by Robert Hudak, MD
Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w wydaniu Spring 2018 biuletynu OCD.
Schizofrenia jest ciężką i przewlekłą chorobą psychiczną, która dotyka około jednego procenta populacji. Jest to zaburzenie psychiatryczne z potencjałem znacznego wpływu na funkcjonowanie społeczne i zawodowe danej osoby. Komplikując rzeczy dalej, niektóre osoby ze schizofrenią doświadczają współwystępujących zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, co czyni diagnozę i leczenie jeszcze bardziej wymagające. W rzeczywistości, istnieje wystarczająco duża grupa osób doświadczających obu zaburzeń, że niektórzy zaproponowali pomysł „schizo-obsesyjne zaburzenie”. Prawidłowa diagnoza prowadzi do skutecznego leczenia, dlatego tak ważne jest, aby osoba zajmująca się zdrowiem psychicznym przeprowadziła kompleksową i dokładną ocenę oraz zadała właściwe pytania w celu ustalenia prawidłowej diagnozy. Dodatkowym utrudnieniem w pracy z osobami cierpiącymi na schizofrenię i OCD jest fakt, że nie przeprowadzono wielu badań nad skutecznymi metodami leczenia tej grupy. Jednak to, co wiemy na temat leczenia OCD, powinno pomóc w opracowaniu metod leczenia osób ze współwystępowaniem schizofrenii i OCD.
Schizofrenia i OCD nakładają się na siebie
Schizofrenia i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) mają pewne istotne cechy wspólne:
- Oba są ciężkimi i przewlekłymi chorobami psychicznymi;
- Oba zaburzenia są związane z nieprawidłowościami w strukturze i funkcjonowaniu mózgu;
- Oba mogą przyczyniać się do trudności w zatrudnieniu, relacjach interpersonalnych oraz dobrostanie emocjonalnym i psychicznym.
Of note, while people with OCD do not appear any more likely than the general population to have schizophrenia, people with schizophrenia experience obsessive compulsive (OC) symptoms at an increased rate. Podczas gdy wskaźnik występowania OCD w populacji ogólnej wynosi około 1%, wskaźnik występowania objawów OC u osób ze schizofrenią wynosi 25%, a odsetek osób z pełnoobjawowym OCD wynosi 12% (Scotti-Muzzi i Saide 2017). Zauważono również, że u wielu osób, u których później rozwija się schizofrenia, ich pierwsze objawy kliniczne często mają charakter prezentacji przypominającej OCD, a rozpoznanie schizofrenii staje się z czasem coraz wyraźniejsze. Ze względu na częste współwystępowanie tych dwóch zaburzeń, w literaturze naukowej szeroko dyskutowany jest proponowany termin diagnostyczny „zaburzenie schizo-obsesyjne”. Chociaż nie jest to jeszcze oficjalny termin psychiatryczny w Diagnostycznym i Statystycznym Podręczniku Zaburzeń Psychicznych (DSM), ta potencjalna diagnoza zaczęła otrzymywać pewne badania i uwagę.
Kwestie wokół diagnozy
Schizofrenia jest identyfikowana przez obecność urojeń, halucynacji lub zdezorganizowanej mowy, jak również zdezorganizowanego zachowania lub „negatywnych objawów”. Poświęćmy chwilę, aby zdefiniować niektóre z tych terminów:
- Halucynacja jest zdefiniowana jako fałszywe postrzeganie zmysłowe. Na przykład, słyszenie głosu mówiącego do ciebie, kiedy w rzeczywistości nikt nie jest obecny.
- Urojenia są definiowane jako bezpodstawne, idiosynkratyczne przekonania, które są utrzymywane bez dowodów potwierdzających. Na przykład, typowym złudzeniem u osób cierpiących na schizofrenię jest to, że kosmici wszczepili chip w ich mózg i używają go do kontrolowania ich. Żadne dowody (takie jak propozycja zrobienia rezonansu magnetycznego mózgu) nie przekonają ich, że jest inaczej.
- Przykłady „negatywnych objawów” schizofrenii obejmują zmniejszoną ekspresję emocjonalną i skrajne trudności w podejmowaniu decyzji.
Jedną z trudniejszych części określenia, czy ktoś zmaga się ze schizofrenią czy z OCD jest próba zrozumienia, czy dana osoba doświadcza urojeń czy obsesji. Zasadą jest, że urojenia są zgodne z wyobrażeniami danej osoby na swój temat, w tym z jej potrzebami i idealnym obrazem siebie. Ludzie cierpiący na urojenia czują się komfortowo i akceptują swoje przekonania i nie widzą potrzeby kwestionowania obecności takiego przekonania ani jego treści. Techniczny termin na to jest „ego-syntoniczne” (tj. jest to zgodne z moim poczuciem jaźni).
W przeciwieństwie do tego, obsesje są niezgodne z potrzebami i obrazem siebie. Osoby z OCD zazwyczaj mają wątpliwości, czy treść ich obsesji jest prawdziwa i zazwyczaj kwestionują, dlaczego w ogóle mają obsesyjną myśl. Sama obecność tej myśli sprawia, że czują się niekomfortowo. W tym przypadku, nazywamy te myśli „ego-dystonicznymi” (tzn., to nie czuje się jak ja).
Niestety, podczas gdy te definicje brzmią bardzo różnie, w praktyce klinicznej mogą być trudne do rozróżnienia. Dodatkowo, wielu pacjentów ma zarówno ego-syntoniczne jak i ego-dystoniczne myśli. Jak wspomniano wcześniej, ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo współwystępowania schizofrenii i OCD, a także skomplikowany związek między obsesjami i urojeniami, w latach 90. zaproponowano nową kategorię diagnostyczną „zaburzenie schizo-obsesyjne”. Aby zakwalifikować się do tej diagnozy, pacjent musi mieć objawy obu zaburzeń. Zaburzenie schizoafektywne jest obecnie konceptualizowane raczej jako podtyp schizofrenii niż podtyp OCD. Kryteria diagnostyczne dla tego zaburzenia zostały zaproponowane przez Poyurovsky i wsp. (2012) i obejmują:
- Objawy spełniające kryteria OCD muszą być obecne w pewnym momencie u osoby, która ma rozpoznanie schizofrenii;
- Jeśli treść obsesji i/lub kompulsji jest powiązana z treścią urojeń i/lub halucynacji (np, kompulsyjne mycie rąk z powodu omamów słuchowych związanych z poleceniem), wymagane są dodatkowe typowe dla OCD obsesje i kompulsje rozpoznawane przez daną osobę jako nieracjonalne i nadmierne;
- Objawy OCD są obecne przez znaczny okres od rozpoznania schizofrenii;
- Objawy OCD muszą powodować znaczny niepokój lub dysfunkcję, która jest odrębna od upośledzenia związanego ze schizofrenią; i
- Objawy OCD nie mogą być spowodowane środkami przeciwpsychotycznymi, substancjami nadużywanymi lub innymi kwestiami medycznymi.
Według tych kryteriów, osoba nie jest uważana za cierpiącą na zaburzenie schizoobsesyjne, jeśli objawy OC występują wyłącznie w kontekście urojenia.
- Na przykład, jeśli ktoś słyszał głosy mówiące mu, że jego ręce są zanieczyszczone i w rezultacie wielokrotnie mył ręce, nie byłoby to uważane za zaburzenie schizoobsesyjne. U takich pacjentów mycie rąk powinno się poprawić po leczeniu omamów słuchowych.
Często pacjent będzie miał zarówno urojenia, jak i obsesje na ten sam temat.
- Na przykład pacjent z zaburzeniem schizoobsesyjnym może mieć urojenia, że jest diabłem, kiedy jest w stanie psychozy. Po wyleczeniu psychozy może mieć skrupulanctwo lub obsesje religijne, że jest zły lub idzie do piekła i będzie miał rytuały skupione na tych myślach (np. kompulsywne modlenie się lub kompulsywne sprawdzanie, czy ma ogon jak diabeł może). Jeśli nawracające myśli natrętne dotyczą wyłącznie tematów urojeń pacjenta, nie jest to uważane za zaburzenie schizoobsesyjne (Bottas i inni 2005).
W tym przykładzie, aby zakwalifikować się jako osoba z zaburzeniem schizoobsesyjnym, taka osoba musiałaby mieć inne, odrębne obsesje i kompulsje. Objawy OCD występujące u pacjentów ze schizofrenią nie prezentują się inaczej niż u osób z samym OCD; są takie same w obu grupach pacjentów.
Proponowane metody leczenia osób z zaburzeniem schizoobsesyjnym
Było niewiele badań skoncentrowanych na leczeniu osób z zaburzeniem schizoobsesyjnym. W rezultacie, niewiele wiadomo o efektach Ekspozycji z Prewencją Reakcji (ERP) w tej grupie. To powiedziawszy, istnieje dobry argument, że ERP powinny być nadal uważane za pierwsze leczenie, aby spróbować. Z mojego doświadczenia klinicznego wynika, że pacjenci z obniżonym wglądem w swoje obsesje (tj. obsesje, które są bardziej ego-syntoniczne) często reagują tak samo dobrze na ERP jak pacjenci z lepszym wglądem (tj. gdy ich obsesje są ego-dystoniczne). Prawdziwym wyzwaniem, w rzeczywistości, jest uzyskanie ich do zgody na udział w leczeniu ERP!
Inne podejście do leczenia byłoby wykorzystanie leków. Niestety, objawy OCD rzadko reagują na leki przeciwpsychotyczne. Na początek, leki przeciwpsychotyczne mogą być stosowane w leczeniu objawów schizofrenii, a leczenie natręctw zostanie rozpoczęte po wystarczającej rozdzielczości objawów psychotycznych wystąpił. Dobra wiadomość jest taka, że te same protokoły lekowe stosowane w leczeniu osób z OCD działają tak samo u osób z zaburzeniem schizo-obsesyjnym (Borue i wsp. 2015). Uważa się (choć nie udowodniono), że niektóre leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina, mogą wywoływać obsesje u pacjentów lub pogarszać już istniejące obsesje. Dlatego, jeśli to możliwe, najlepiej unikać tych leków u kogoś, kto ma schizoobsesje.
Wnioski
Aby poprawić wyniki kliniczne u osób z OCD, a także u osób z zaburzeniem schizoobsesyjnym, potrzebne są dodatkowe badania nad związkiem między obsesjami i urojeniami, a także myślami, które mogą mieścić się gdzieś pomiędzy obsesjami i urojeniami (określanymi w literaturze jako „overvalued ideas”). Należy również zwiększyć współpracę w środowisku akademickim pomiędzy badaczami schizofrenii a badaczami, klinicystami i terapeutami OCD. Wreszcie, podobnie jak w przypadku współwystępowania OCD i zaburzeń związanych z używaniem substancji, programy dotyczące schizofrenii i OCD powinny opracować programy pomostowe, aby pomóc w edukacji osób ze schizofrenią i schizoobsesyjnymi prezentacjami i przygotować je do ekspozycji z leczeniem zapobiegającym reakcji w programach OCD.
Zalecana lektura
Zaburzenia schizoobsesyjne. Michael Poyurovsky. Cambridge University Press. 2013
Zaburzenia ze spektrum schizo-obsesyjnym: aktualizacja. Scotti-Muzzi E, Saide OL. CNS Spectrums (2017) 22, 258-72
Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders 5. American Psychiatric Association
Obsesje, idee przewartościowane i urojenia w zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther 1994 March; 32(3):343-53
Comorbidity and pathophysiology of obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia? Bottas A, Cook RG, Richter MA. J Psychiatry Neurosci 2005 May; 30(3): 187-93
Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: implications for future psychiatric classifications. Poyurovsky M, Zohar J, Glick I et al. Comprehensive Psychiatry 53 (2012). 480-83
Biological Treatments for Obsessive Compulsive and Related Disorders. Borue X, Sharma M, Hudak R. Journal of Obsessive Compulsive Related Disorders. July 2015 (16): 7-26
.