Complications associated with myocardial infarction

Zawał serca (MI) jest zwykle wynikiem zakrzepicy w tętnicy wieńcowej, wywołanej pęknięciem lub rozerwaniem blaszki miażdżycowej. Płytki krwi i fibryna osadzają się na uszkodzonej blaszce, co prowadzi do powstania skrzepu i zamknięcia tętnicy. Ten artykuł jest przeglądem najczęstszych powikłań związanych z zawałem serca.

Zaburzenia rytmu, częstości i przewodzenia

Dysrytmie występują częściej niż jakiekolwiek inne powikłania zawału serca, przy czym częstość występowania jakiegoś rodzaju zaburzeń wynosi praktycznie 100 procent. Chociaż mogą one zagrażać życiu, wielu pacjentów doświadcza jedynie samoograniczających się dysrytmii o minimalnych konsekwencjach hemodynamicznych. Pacjenci z zawałem serca są zwykle przyjmowani na oddział opieki wieńcowej, gdzie można rozpocząć leczenie dysrytmii powodujących lub mogących powodować zaburzenia hemodynamiczne lub będących prekursorami zatrzymania krążenia.

Tradycyjnie dysrytmie klasyfikuje się jako wczesne lub późne w stosunku do zdarzenia sercowego. Wczesne dysrytmie, występujące w ciągu pierwszych 24-48 godzin, wynikają z niedokrwienia mięśnia sercowego i nie mają związku z wielkością zawału. Jest mało prawdopodobne, że dysrytmia nawróci, a jeśli tak się stanie, nie oznacza to niekorzystnego rokowania.

Późne dysrytmie występują po 48 godzinach i są odzwierciedleniem rozległości uszkodzenia komory. Prawdopodobnie będą one nawracać i wskazują na niekorzystne rokowanie. Z perspektywy pielęgniarskiej uwaga powinna być skierowana na identyfikację i złagodzenie przyczyny dysrytmii, takiej jak ból, strach, hipoksja, kwasica lub zaburzenia równowagi elektrolitowej. Dysrytmie, które występują po pełnym rozwinięciu się zawału, są bardziej prawdopodobne jako wtórne do innych powikłań, takich jak tętniak komory lub niewydolność serca, które omówiono poniżej.

Wstrząs kardiogenny

Termin wstrząs kardiogenny jest używany do opisania złożonego zespołu związanego z nieodpowiednią perfuzją ważnych narządów – przede wszystkim mózgu, nerek i serca. Występuje on u 15 procent pacjentów po zawale serca, a 90 procent z nich umrze pomimo ostatnich postępów w terapii. Najbardziej zagrożeni są pacjenci z przednim zawałem serca lub pacjenci, którzy utracili ponad 40 procent funkcjonalnego miokardium. Większość zgonów następuje w ciągu pierwszych 24 godzin, chociaż niewielka liczba pacjentów może umrzeć ponad siedem dni później.

Wstrząs kardiogenny jest spowodowany masywnym nieodwracalnym uszkodzeniem mięśnia sercowego, dlatego wczesne leczenie dysrytmii może zapobiec jego rozwojowi. Środki zmniejszające rozmiar zawału, takie jak wczesna tromboliza i beta-blokery, mogą być użyteczne (DoH, 2000).

Postępowanie pielęgniarskie obejmuje zmniejszenie zapotrzebowania na tlen już uszkodzonego mięśnia sercowego, zapobieganie powiększaniu się zawału i utrzymanie perfuzji ważnych dla życia narządów. Pacjent we wstrząsie kardiogennym jest zimny, spocony, siny, z szybkim, płytkim oddechem, hipotensją i tachykardią. Zmiany w stanie psychicznym pacjenta są zwykle obecne i odzwierciedlają słabą perfuzję mózgową – zmiany te obejmują drażliwość i niepokój i mogą prowadzić do śpiączki. Oprócz opieki fizycznej, pielęgniarka musi zapewnić wsparcie psychologiczne. Niektórzy pacjenci zdają sobie sprawę, że ich powrót do zdrowia jest mało prawdopodobny, a ostrożne i delikatne postępowanie pielęgniarskie musi zapewnić, że ostatnie godziny życia pacjenta będą spędzone w komforcie z jego rodziną.

Pęknięcie serca

Po arytmiach i wstrząsie kardiogennym, najczęstszą przyczyną zgonu po ostrym zawale serca jest pęknięcie. Pęknięcie serca jest powikłaniem 10 procent ostrych zawałów serca i występuje w fazie gojenia, w ciągu około pięciu do dziewięciu dni. Jednak od czasu wprowadzenia terapii trombolitycznej wydaje się, że maksymalne ryzyko przesunęło się w kierunku pierwszych 24 godzin (Jowett i Thompson, 1995). Podjęto próby zmniejszenia tego ryzyka poprzez wczesne leczenie beta-blokerami (DoH, 2000). Ryzyko wydaje się być większe w przypadku nadciśnienia tętniczego lub rozległego zawału serca i jest czterokrotnie częstsze u kobiet niż u mężczyzn. Najczęstszym miejscem zawału jest ściana lewej komory, co objawia się bólem w klatce piersiowej, hipotensją i dusznością. Śmierć następuje szybko z powodu hemopericardium i wynikającej z niego tamponady serca, prowadzącej do zatrzymania akcji elektrycznej serca bez tętna.

Niewydolność serca

Niewydolność serca jest jednym z poważniejszych powikłań zawału i wynika z niezdolności serca do zapewnienia odpowiedniego rzutu serca dla potrzeb metabolicznych organizmu (Thompson i Webster, 1992). Niewydolność serca jest powikłaniem 25-50 procent ostrego zawału serca i wynika z utraty kurczliwości uszkodzonego mięśnia sercowego w wyniku przebudowy lewej komory. Ma ona tendencję do podstępnego rozwoju w ciągu pierwszych kilku dni po zawale.

Objawy nie są zwykle spowodowane zmniejszeniem rzutu serca, ale raczej mechanizmami kompensacyjnymi organizmu, mającymi na celu utrzymanie odpowiedniego rzutu serca. Na przykład, retencja płynów prowadząca do obrzęku płuc/obwodowego i zwiększona aktywność współczulna powodująca tachykardię. W ciężkich przypadkach stan ten może szybko postępować do wstrząsu kardiogennego. Postępowanie pielęgniarskie ma na celu zmniejszenie obciążenia mięśnia sercowego i obserwację efektów terapii, takich jak bilans płynów, dzienna masa ciała, ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca, poziom tolerancji wysiłku fizycznego i związane z tym cechy kliniczne.

Ból dławicowy

Objawy dławicowe mogą wystąpić we wczesnym okresie po zawale i wiążą się z niekorzystnym rokowaniem. Ból dławicowy jest spowodowany zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen żywotnego mięśnia sercowego. Cewnikowanie serca i chirurgiczna rewaskularyzacja mogą być wskazane u tych pacjentów.

Zatorowość zakrzepowo-zatorowa

Powstaje w wyniku rozwoju zakrzepu ściennego w ostro zmienionym zapalnie wsierdziu, zwykle w następstwie dużego zawału z załamkiem Q (od wsierdzia do nasierdzia) lub w przypadku rozwoju tętniaka komorowego. Zwykle występuje od jednego do trzech tygodni po zawale i jest przyczyną trzech procent zgonów (Swanton, 1994). Podstawową obawą w przypadku tych pacjentów jest to, czy nie rozwinie się u nich systematyczna embolizacja. Profilaktyczna antykoagulacja okazała się przydatna w przypadku stwierdzenia w badaniu echokardiograficznym zakrzepicy ściennej.

Zatorowość płucna (PE) jest rzadka, podobnie jak zakrzepica żył głębokich (DVT). Ta ostatnia występuje z powodu połączenia niskiego rzutu serca, słabego przepływu obwodowego, przedłużonego odpoczynku w łóżku i efektów leczenia diuretycznego. Pacjenci są mobilizowani wcześnie, zwykle w ciągu 48 godzin od przyjęcia po zawale, aby uniknąć powikłań takich jak PE i DVT.

Zapalenie osierdzia

Jest to często ostre i zwykle występuje 24-72 godziny po zawale. Obserwuje się je u 20% pacjentów po zawale serca z załamkiem Q. Zazwyczaj ma charakter przemijający, łagodny i samoograniczający się, ale objawy mogą być niepokojące. Ból jest zwykle odczuwany w okolicy serca, nasila się przy wdechu i ustępuje po przyjęciu pozycji siedzącej lub pochyleniu się do przodu. Często występuje gorączka i może być słyszalny szmer osierdziowy, jednak ból jest tak typowy, że należy go podejrzewać na podstawie samego wywiadu. Opieka pielęgniarska polega na zapewnieniu pacjentowi komfortu i łagodzeniu bólu, zwykle za pomocą niesteroidowych środków przeciwzapalnych, takich jak ibuprofen (Swanton, 1994). U niektórych pacjentów objawy zapalenia osierdzia mogą być gorsze niż objawy zawału. Dlatego ważne jest, aby pielęgniarki łagodziły niepokój pacjenta i podkreślały, że jest to przejściowe utrudnienie w pełnym powrocie do zdrowia.

Wypadek przegrody międzykomorowej

Ta komplikacja strukturalna występuje w dwóch procentach przypadków jako późne powikłanie około trzeciego do piątego dnia. Powstaje otwór w przegrodzie międzykomorowej, co skutkuje powstaniem przecieku z lewej do prawej strony z następowym wstrząsem kardiogennym, przeciążeniem obwodu płucnego i ciężkim obrzękiem płuc. W momencie pęknięcia może wystąpić ból w klatce piersiowej. Leczenie obejmuje wczesną interwencję chirurgiczną i założenie przeszczepu dakronowego na otwór.

Tętniak komorowy

Tworzenie się tętniaka w 10-15 procentach przypadków jest następstwem rozległego zniszczenia mięśnia sercowego i zastąpienia go tkanką bliznowatą. Podczas skurczu komory tętniak wybrzusza się na zewnątrz i zmniejsza frakcję wyrzutową, pochłaniając siłę skurczu mięśnia sercowego. W efekcie kradnie część objętości wyrzutowej lewej komory.

Tętniak może działać jako ognisko nieprawidłowej aktywności elektrycznej, a także jako miejsce tworzenia się skrzeplin. Jeśli dochodzi do zgonu, to jest on spowodowany albo arytmią, albo zatorami, a nie pęknięciem serca. Pacjenci z tętniakiem komorowym są często diagnozowani z powodu opornej na leczenie niewydolności lewej komory lub nawracającej dławicy piersiowej. Leczenie jest chirurgiczne poprzez aneurysmektomię lewej komory (Swanton, 1994).

Pęknięte mięśnie brodawkowate

To rzadkie powikłanie dotyczy jednego procenta pacjentów, ale 70 procent z nich umiera w ciągu pierwszych 24 godzin. Pęknięcie mięśnia brodawkowatego występuje w fazie gojenia, zwykle jako powikłanie zawału dolnego lub przednio-przegrodowego. Dochodzi wówczas do nagłego wystąpienia niedomykalności mitralnej i niewydolności serca. Leczenie jest chirurgiczne i polega na pilnej wymianie zastawki.

Zespółresslera

Niektóre teksty opisują ten zespół jako zespół po zawale. Objawia się on jako zapalenie osierdzia występujące w ciągu pierwszych 12 tygodni po ostrym zawale serca. Zapalenie osierdzia jest wtórne do zawału i jest wywołane przez nieprawidłowy mechanizm autoimmunologiczny. Zespół ten rzadko jest poważny, ale może być niepokojący i przerażający dla pacjenta, który nadal dochodzi do siebie po ostrym zawale. W pierwszej kolejności leczy się go lekami przeciwzapalnymi, a w ostateczności steroidami.

Zespół barkowo-obojczykowy

Ból i sztywność lewego barku są odczuwalne od dwóch do ośmiu tygodni po zawale, może też wystąpić ból i obrzęk ręki. Dzięki wczesnej mobilizacji pacjenta stało się to rzadkim powikłaniem. Jest on leczony fizjoterapią i zwykle ustępuje po dwóch latach.

Problemy psychologiczne i depresja

.