ATrain Education

W leczeniu i zwalczaniu bólu dostępnych jest wiele różnych analgetyków nieopioidowych. Każdy z nich ma unikalny profil i różni się początkiem działania, szczytem działania, czasem trwania działania i działaniami niepożądanymi. Zalecane jest podejście multimodalne (zrównoważona analgezja), obejmujące nieopioidy, leki adiuwantowe i opioidy.

Nieopioidowe leki przeciwbólowe

Właściwe stosowanie leków przeciwbólowych – właściwy lek we właściwym odstępie czasu – zapewnia dobre uśmierzenie bólu u większości pacjentów. Istnieją dziesiątki, a nawet dziesiątki leków, które można stosować w zależności od okoliczności klinicznych. W przypadku chorych wymagających „szeroko skutecznej analgezji”, metody nieopioidowe mogą zapewnić ogólne bezpieczeństwo i skuteczność w porównaniu z analgetykami opioidowymi. Zamiast natychmiast przechodzić do opioidów, klinicysta powinien rozważyć, czy nieopioidowe metody mogą być odpowiednie (Thomas, 2013).

Nonsteroidowe leki przeciwzapalne

Nonsteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to leki o właściwościach przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych; należą do najszerzej stosowanych leków na świecie. Stosowane są w celu zmniejszenia krótko- i długotrwałego bólu, zmniejszenia sztywności i poprawy funkcjonowania u pacjentów z ostrymi i przewlekłymi schorzeniami, takimi jak zapalenie stawów, bóle głowy, dysmenorrhea i bóle pooperacyjne. Aspiryna, pierwszy NLPZ, została opracowana w 1897 r.

NSAIDs – nieselektywne NLPZ, inhibitory cyklooksygenazy 2 (coxibs) i półselektywne NLPZ – są najczęściej przepisywane w celu złagodzenia bólu i stanu zapalnego. Ich działanie polega na hamowaniu enzymów cyklooksygenazy (COX) przed wytwarzaniem prostaglandyn, z których część powoduje ból i stan zapalny. Ponieważ niektóre prostaglandyny chronią wyściółkę żołądka przed działaniem kwasu żołądkowego, który pomaga trawić pokarm, NLPZ mogą powodować powikłania żołądkowo-jelitowe (GI). Historia wcześniejszych objawów żołądkowo-jelitowych lub krwawienia, obecność innych czynników ryzyka, takich jak postępujący wiek, większe dawki NLPZ, czas stosowania NLPZ oraz słabość pacjenta zwiększają ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego i w konsekwencji krwawienia (Simon, 2013).

NSAIDs można sklasyfikować zgodnie z ich mechanizmem działania. Nieselektywne NLPZ, takie jak ibuprofen i naproksen, hamują zarówno enzymy COX-1, jak i COX-2. Koksyby, takie jak celekoksyb (Celebrex) i rofekoksyb*, mają za zadanie selektywnie hamować enzymy COX-2.

*Rofekoksyb (Vioxx) został wycofany z rynku.

Semioselektywne NLPZ -indometacyna (Indocin), meloksykam (Mobic) i diklofenak (Voltaren)- mają większe powinowactwo do COX-2, ale mają tendencję do hamowania również szlaku COX-1 (Ghosh i in., 2015). Selektywność COX jest jednym z decydujących czynników, które należy rozważyć, podając pacjentowi NLPZ.

Metaanaliza ponad 700 badań dotyczących stosowania niektórych NLPZ w leczeniu bólu została przeprowadzona przez The Coxib and Traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Naukowcy przyjrzeli się ryzyku wystąpienia poważnych zdarzeń naczyniowych, poważnych zdarzeń sercowych oraz powikłań ze strony górnego układu pokarmowego w wyniku długotrwałego stosowania dużych dawek niektórych NLPZ. Obawy dotyczące możliwego ryzyka sercowego związanego z NLPZ, z których wiele jest na rynku od kilkudziesięciu lat, pojawiły się po tym, jak badania z randomizacją wykazały, że koksyby zwiększały ryzyko zawałów serca (MRC, 2013).

Diklofenak (Voltaren) jest obecnie stosowanym środkiem, który jest najbardziej związany ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych: zgłoszono 40% do 60% wyższe względne ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z niestosowaniem NLPZ. Jest to wskaźnik równy lub prawdopodobnie wyższy niż w przypadku rofecoksybu (Vioxx), obecnie wycofanego z rynku (McGettigan & Henry, 2013).

W przeciwieństwie do tego, inny tradycyjny lek z grupy NLPZ, naproksen, okazał się stosunkowo łagodny, z ryzykiem sercowo-naczyniowym, które zaobserwowano jako neutralne lub znacznie niższe niż w przypadku diklofenaku (McGettigan & Henry, 2013). W raporcie CNT Collaboration wskazano, że naproksen może być bezpieczniejszy dla pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale jest jednym z najgorszych NLPZ pod względem ryzyka wystąpienia poważnego powikłania żołądkowo-jelitowego (Simon, 2015).

Niezależnie od mechanizmu działania, wykazano, że przedłużona ekspozycja na jakąkolwiek klasę NLPZ ma potencjalne niekorzystne działanie sercowo-naczyniowe u pacjentów z lub bez wcześniej istniejących schorzeń sercowo-naczyniowych, w zależności od czasu trwania i dawki tych leków. Pacjenci z istniejącymi wcześniej schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze i udar mózgu w wywiadzie, są najbardziej narażeni na ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych po przyjęciu leków z grupy NLPZ. Pacjentom, którzy niedawno przeszli operację pomostowania sercowo-naczyniowego, odradza się przyjmowanie NLPZ ze względu na wysokie ryzyko zawału serca (Ghosh et al., 2015).

Wytyczne dotyczące NLPZ zostały opracowane w celu zwiększenia świadomości lekarzy na temat powikłań związanych ze stosowaniem NLPZ, jednak niektórzy lekarze albo nie uznają takich wytycznych, albo się do nich nie stosują (Taylor et al., 2012). W przeprowadzonym niedawno badaniu ankietowym wśród lekarzy zidentyfikowano sześć głównych barier, które miały wpływ na stosowanie przez nich ustalonych wytycznych dotyczących stosowania NLPZ:

1. Brak znajomości wytycznych
2. Postrzegana ograniczona ważność wytycznych
3. Ograniczona możliwość zastosowania wytycznych do określonych populacji pacjentów
4. Inercja kliniczna
5. Doświadczenia niepotwierdzone
6. Heurystyka kliniczna (rozwiązywanie problemów na podstawie doświadczeń, uczenie się metodą prób i błędów, a nie według wcześniej ustalonego wzoru) (Taylor i wsp., 2012)

Acetaminofen

Acetaminofen, aktywny składnik leku Tylenol, jest również znany jako paracetamol i N-acetylo-p-aminofenol (APAP) i jest sprzedawany w Stanach Zjednoczonych jako środek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy dostępny bez recepty od 1953 roku. Jest szeroko dostępny w różnych stężeniach i formach dla dzieci i dorosłych jako produkt jednoskładnikowy.

Acetaminofen jest stosowany klinicznie od dziesięcioleci, jednak jego mechanizm działania nie jest w pełni poznany. Uważa się, że hamuje on cyklooksygenazy zarówno centralnie, jak i obwodowo. Naukowcy sugerują, że hamowanie cyklooksygenazy w mózgu jest odpowiedzialne za przeciwgorączkowe działanie acetaminofenu, co sugeruje ośrodkowy mechanizm działania. Niektórzy sugerowali sklasyfikowanie acetaminofenu jako atypowego NLPZ (Chavez i wsp., 2015).

W tym samym czasie badania wykazały, że acetaminofen jest prolekiem,* i wskazując, że działanie przeciwbólowe acetaminofenu wynika z pośredniej aktywacji receptorów kannabinoidowych CB1. Acetaminofen ma również wpływ na zstępujący szlak serotoninergiczny i może wchodzić w interakcje z układami opioidergicznymi** lub szlakami tlenku azotu – a także może działać jako selektywny inhibitor COX-2 u ludzi (Chavez et al., 2015).

*Prodrug. Prolek to lek lub związek, który po podaniu jest metabolizowany do leku farmakologicznie czynnego (Wikipedia, 2016).

**Opioidergiczny. Środek opioidergiczny to substancja chemiczna, która działa w celu bezpośredniego modulowania układów neuropeptydów opioidowych (tj. endorfiny, enkefaliny, dynorfiny, nocyceptyny) w organizmie lub mózgu.

W Stanach Zjednoczonych acetaminofen jest dostępny w postaci preparatów 325 mg i 500 mg oraz jako lek o przedłużonym uwalnianiu 650 mg przeznaczony do leczenia zapalenia stawów. Jest on dostępny w kroplach, kapsułkach i tabletkach, jak również w różnych preparatach rozpuszczalnych, do żucia i płynnych dla dzieci. Aby zmniejszyć ryzyko przypadkowego przedawkowania, w 2014 roku FDA ogłosiła, że leki zawierające połączenie acetaminofenu i opioidu nie mogą już zawierać więcej niż 325 mg acetaminofenu na tabletkę lub kapsułkę.

Acetaminofen jest stosowany w połączeniu z wieloma lekami opioidowymi na receptę (Vicodin, Percocet), aby zapewnić większą ulgę w bólu przy jednoczesnym zminimalizowaniu dawki uzależniającego składnika narkotycznego. Jest on ogólnie uważany za bezpieczny w zalecanych dawkach, ale jeśli przyjmuje się więcej – nawet tylko trochę więcej – może to spowodować poważne, a nawet śmiertelne uszkodzenie wątroby. W rzeczywistości, zatrucie acetaminofenem jest główną przyczyną niewydolności wątroby w Stanach Zjednoczonych (Hodgman & Garrard, 2012).

Although acetaminophen is effective as an antipyretic and analgesic, its anti-inflammatory properties are much weaker than those of aspirin and other NSAIDs. Dlatego jest mniej skuteczny w przewlekłych stanach zapalnych bólu, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów. Acetaminofen jest jednak dobrym wyborem w chorobie zwyrodnieniowej stawów, szczególnie u tych pacjentów, u których aspiryna jest przeciwwskazana. Acetaminofen nie ma właściwości przeciwzakrzepowych, rozrzedzających krew, jak aspiryna i inne NLPZ i dlatego nie hamuje krzepnięcia, co jest ważne w terapii bólu po drobnych zabiegach chirurgicznych lub stomatologicznych.

Zarówno z punktu widzenia przewodu pokarmowego, jak i układu sercowo-naczyniowego, acetaminofen może nie być tak bezpieczny, jak wcześniej sądzono – zwłaszcza w dawkach większych niż 3 g na dobę. Rzeczywiście, stosowanie acetaminofenu (w każdej dawce) wiąże się z niewielkim, ale istotnym ryzykiem powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponadto, chociaż u kobiet z badania Nurses’ Health Study, które zgłosiły sporadyczne stosowanie acetaminofenu, nie wystąpił istotny wzrost ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, to u tych, które zgłosiły częste stosowanie (6-14 tabletek/tydzień), wystąpiło niewielkie zwiększone ryzyko (Scarpignato i wsp., 2015).

Regularne stosowanie acetaminofenu wiązało się również ze zwiększonym ryzykiem nadciśnienia tętniczego zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. W dawkach 3 g dziennie acetaminofen wywołuje znaczący wzrost ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą wieńcową (Scarpignato i wsp., 2015).

Ponieważ ryzyko uszkodzenia wątroby związane z acetaminofenem jest tak poważne i ponieważ społeczeństwo jest często nieświadome tego ryzyka, Grupa Zadaniowa ds. Najlepszych Praktyk w zakresie Acetaminofenu opublikowała zalecenia mające na celu ułatwienie konsumentom zidentyfikowania, czy lek przeciwbólowy na receptę zawiera acetaminofen, porównania składników aktywnych na etykietach oraz podjęcia działań w celu uniknięcia przyjmowania dwóch leków z acetaminofenem. Grupa zadaniowa zaleciła również koordynację oznakowania pojemników na receptę z oznakowaniem, które już istnieje w przypadku leków OTC, zapewniając spójność oznakowania wszystkich leków zawierających acetaminofen (FDA, 2013a).

Use of NSAIDs and Acetaminophen in Older Adults

Nonsteroidowe leki przeciwzapalne są od wielu lat podstawą leczenia przewlekłego bólu, ale powinny być stosowane z ostrożnością u starszych dorosłych (Age and Ageing, 2013). Wprowadzenie na rynek nowych leków i ciągły napływ nowych danych z badań naukowych spowodowały ostatnio zakwestionowanie stosowania i zaleceń dotyczących przepisywania NLPZ u starszych dorosłych, zwłaszcza u „złożonych” starszych pacjentów (Taylor i in., 2012).

Działania niepożądane związane z NLPZ, w tym żołądkowo-jelitowe, sercowo-naczyniowe, nerkowe i hematologiczne działania niepożądane, są znane od dawna (Age and Ageing, 2013). Przepisywanie NLPZ starszym osobom dorosłym wymaga znajomości indywidualnych czynników ryzyka pacjenta, korzyści i ryzyka stosowania NLPZ oraz edukacji pacjenta. Niezbędne jest monitorowanie skuteczności i działań niepożądanych. Niedawny raport wykazał, że ponad 50% pacjentów nie zostało odpowiednio poinformowanych przez lekarza lub farmaceutę o działaniach niepożądanych związanych z przepisanymi lub dostępnymi bez recepty lekami z grupy NLPZ (Taylor et al., 2012).

Medyczne konopie indyjskie

Na początku lat 60. XX wieku w konopiach indyjskich zidentyfikowano kannabidiol (CBD) i psychoaktywny kannabinoid delta-9-tetrahydrokannabinol (THC) (Lanz et al., 2016). Receptory kannabinoidowe 1 (CB1) w ludzkim mózgu zostały po raz pierwszy zidentyfikowane w 1988 roku. W 1992 roku badacze z Izraela odkryli endogenny neuroprzekaźnik kannabinoidowy, który nazwali anandamidem. W 1993 r. inna grupa naukowców odkryła receptory kannabinoidowe w układzie odpornościowym (CB2). Do tej pory odkryto pięć endokannabinoidów. Do 2009 r. zidentyfikowano ponad 525 składników, wśród nich około stu różnych kannabinoidów.

THC, inne kannabinoidy i substancje niebędące kannabinoidami, takie jak terpenoidy,* prawdopodobnie przyczyniają się do ogólnego działania farmakologicznego konopi indyjskich i modulują je. Liczne najnowsze badania dowiodły przeciwzapalnych i neuroprotekcyjnych właściwości THC i CBD. Wiadomo, że CBD zmniejsza psychoaktywne efekty THC; ponadto THC i CBD działają synergistycznie (Lanz i in., 2016).

*Terpenoid: terpen to węglowodór występujący w olejkach eterycznych wielu roślin, zwłaszcza drzew iglastych i cytrusowych. Terpeny występują również w roślinach konopi; terpenoidy powstają podczas suszenia i utwardzania konopi. Terpeny są niekanabinoidami i są odpowiedzialne za charakterystyczny zapach marihuany.

Receptory CB1 znajdują się głównie na neuronach w mózgu, rdzeniu kręgowym i obwodowym układzie nerwowym, ale są również obecne w innych narządach i tkankach. W pniu mózgu znajduje się tylko niewielka liczba receptorów CB1, co może pomóc wyjaśnić brak przedawkowania konopi indyjskich z powodu depresji oddechowej. Receptory CB2 znajdują się głównie w komórkach układu odpornościowego, wśród nich w leukocytach, śledzionie i migdałkach.

Uważa się, że skuteczność konopi indyjskich w zmniejszaniu bólu jest związana z rolą receptora kannabinoidowego CB2, który hamuje aktywację komórek mikrogleju i zmniejsza neurozapalenie. Ponadto receptory kannabinoidowe mogą sprzęgać się z innymi efektorami, które są krytyczne dla przekazywania sygnałów bólowych (Gadotti i in., 2013).

THC, który jest częściowym agonistą* receptorów CB1 i w mniejszym stopniu receptorów CB2, jest dostępny w wielu krajach i jest podawany doustnie w leczeniu bólu, nudności, spastyczności i utraty apetytu. Okazał się skuteczny u pacjentów cierpiących na raka, stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne, przewlekły ból i inne choroby (Lanz i in., 2016).

*Częściowy agonista: agonista aktywuje pewne receptory w mózgu. Częściowy agonista wiąże się z receptorami w mózgu i aktywuje je, ale nie tak silnie jak pełny agonista. Częściowy agonista może również konkurować z pełnym agonistą o miejsce w receptorze, zmniejszając skuteczność pełnego agonisty.

Badania przeprowadzone na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego wykazały wartość konopi indyjskich w niektórych schorzeniach związanych z bólem. Jedno z badań dotyczyło wpływu marihuany na neuropatię obwodową związaną z HIV i wykazało, że złagodzenie bólu było większe przy stosowaniu marihuany niż placebo. Dodatkowo, nastrój i codzienne funkcjonowanie uległy poprawie w grupie stosującej marihuanę do uśmierzania bólu. W innym badaniu naukowcy sprawdzili wpływ palenia marihuany na 30 uczestników ze spastycznością spowodowaną stwardnieniem rozsianym. Wyniki wskazują na przewagę palonych konopi nad placebo w redukcji objawów i bólu u uczestników z oporną na leczenie spastycznością (Corey-Bloom i in., 2012).

Leki adiuwantowe

Leki adiuwantowe (lub koanalgetyki) to leki o podstawowym wskazaniu innym niż ból, które mają właściwości przeciwbólowe. Chociaż nie są one pierwotnie identyfikowane jako leki przeciwbólowe, w praktyce klinicznej stwierdzono, że mają niezależne działanie przeciwbólowe lub dodatkowe właściwości przeciwbólowe, gdy są stosowane z opioidami (Khan i wsp., 2011).

Do tej grupy należą leki takie jak leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, kortykosteroidy, neuroleptyki i inne leki o węższych funkcjach adiuwantowych. Leki adiuwantowe mogą być stosowane w celu wzmocnienia działania leków przeciwbólowych, leczenia objawów współistniejących oraz zapewnienia analgezji innych rodzajów bólu. Analgetyki adiuwantowe są szczególnie przydatne, gdy obecne są dowody na zmniejszoną reaktywność opioidów (Prommer, 2015).

Adiuwanty powszechnie stosowane w celu wzmocnienia działania leków przeciwbólowych obejmują:

• Leki przeciwdepresyjne
• Leki przeciwdrgawkowe
• Znieczulenia miejscowe
• Kortykosteroidy
• Bisfosfoniany

BackNext