Przejrzyjmy antybiotyki, które należy stosować ostrożnie lub których należy unikać w tej populacji pacjentów i wyposażmy farmaceutów w dodatkową wiedzę, aby zoptymalizować bezpieczeństwo pacjentów.
INTERAKCJE W STANIE CHOROBOWYM
Większość antybiotyków, które zidentyfikowano jako szkodliwe dla pacjentów z MG, zaburza przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe. W normalnym przekaźnictwie nerwowo-mięśniowym, acetylocholina jest uwalniana do złącza nerwowo-mięśniowego po wysłaniu impulsu nerwowego z mózgu. Acetylocholina przekracza połączenie i łączy się z miejscem receptorowym w mięśniu, depolaryzując mięsień i umożliwiając jego skurcz. U pacjentów z MG liczba miejsc receptorowych jest zredukowana, co uniemożliwia prawidłowy skurcz i prowadzi do uogólnionego osłabienia mięśni. Dodanie pewnych antybiotyków może dodatkowo utrudnić transmisję nerwowo-mięśniową i spowodować konsekwencje zagrażające życiu.
ANTYBIOTYKI O SILNYCH DOWODACH ZA UNIKANIEMFluorochinolony
Fluorochinolony wiążą się z negatywnymi konsekwencjami dla pacjentów z MG, ponieważ zaburzają transmisję nerwowo-mięśniową. Opublikowano serie przypadków i pojedyncze doniesienia o zaostrzeniach, ilustrujące potencjalne obawy o bezpieczeństwo pacjentów w całej klasie fluorochinolonów.2-7 Ta częstość występowania zaostrzeń jest w największym stopniu poparta raportami po wprowadzeniu do obrotu, uzupełnionymi przez FDA. W retrospektywnej analizie zidentyfikowano 37 przypadków zaostrzenia MG wywołanego przez fluorochinolony.8 Spośród 37 przypadków 11 wymagało wentylacji mechanicznej z powodu poważnych trudności w oddychaniu, a 2 przypadki zakończyły się zgonem. Ze względu na silny związek z zaostrzeniem MG, w lutym 2011 roku do oznakowania fluorochinolonów dodano ostrzeżenie czarnej skrzynki dotyczące bezpieczeństwa pacjentów.
Czas od rozpoczęcia stosowania fluorochinolonów do zaostrzenia objawów był różny w poszczególnych opisach przypadków pacjentów. W większości raportów objawy u pacjentów ulegały poprawie po przerwaniu leczenia fluorochinolonami. Ogólnie rzecz biorąc, należy unikać stosowania fluorochinolonów u pacjentów z MG, ponieważ ryzyko przewyższa korzyści.
Makrolidy
Kolejną klasą antybiotyków, która wymaga ostrożności u pacjentów z MG, są makrolidy. Wykazano, że makrolidy, takie jak azytromycyna i erytromycyna, zaostrzają objawy MG w kilku opublikowanych opisach przypadków pacjentów.9,10 Z tego powodu należy unikać rozpoczynania stosowania antybiotyków makrolidowych, chyba że ryzyko przeważa nad korzyściami. Jeśli makrolid musi być zastosowany, ponieważ możliwości leczenia są ograniczone, konieczne jest ścisłe monitorowanie objawów MG, aby zapobiec uszkodzeniu pacjenta. Makrolidy nie posiadają ostrzeżenia „black box” o wywoływaniu zaostrzenia MG. Są one jednak blisko spokrewnione z klasą ketolidów, które posiadają takie ostrzeżenie. Udowodniono, że ketolidy, takie jak telitromycyna, hamują przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, przyspieszając w ten sposób wystąpienie zagrażających życiu objawów zaostrzenia u pacjentów z MG.11-13 Chociaż zakres stosowania ketolidów jest w praktyce ograniczony, leków tych nie należy stosować u pacjentów z MG.
ANTYBIOTYKI Z POTENCJAŁEM UNIKANIA
Spośród dostępnych klas antybiotyków, fluorochinolony i makrolidy mają najwięcej dowodów przemawiających za unikaniem ich stosowania u pacjentów z MG. Jednakże, ogólna literatura jest ograniczona. Aby uzyskać najnowsze informacje na temat badań klinicznych i ostrzeżeń dotyczących stosowania antybiotyków w MG, należy wejść na stronę myasthenia.org i kliknąć na zakładkę „Health Professionals”. W zakładce „Clinical Overview of MG” farmaceuci mogą znaleźć „Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)”, gdzie opisano wszystkie leki, które mogą powodować zaostrzenie lub pogorszenie MG.14
PORADY DLA FARMAKOLOGA
Poziom niepewności, jaki istnieje w kwestii bezpiecznego stosowania antybiotyków u pacjentów z MG, stwarza farmaceutom możliwość prowadzenia otwartych rozmów z pacjentami na temat stosowania antybiotyków w przeszłości i pogorszenia objawów w przeszłości, aby jak najlepiej zaktualizować dokumentację medyczną lub apteczną pacjenta. Jednym z kluczowych aspektów MG jest fakt, że każdy pacjent ma swój własny, niepowtarzalny obraz kliniczny tego zaburzenia. Zdolność farmaceuty do identyfikowania antybiotyków, które nasilają MG, jest nie tylko kluczowa dla bezpieczeństwa pacjenta, ale także dla długotrwałego rozwoju i leczenia objawów.
Farmaceuta realizujący receptę na antybiotyk dla pacjenta z MG powinien rozważyć następujące kwestie:
Krok 1
Praktykowanie zasad zarządzania antybiotykami i upewnienie się, że antybiotykoterapia jest rzeczywiście wskazana dla pacjenta.
Krok 2
Potwierdzić z pacjentem, że lekarz wystawiający receptę był świadomy, że pacjent ma MG.
Krok 3
Uzyskać od pacjenta historię stosowania antybiotyków, aby ocenić, czy wystąpiło u niego zaostrzenie objawów w wyniku leczenia antybiotykami. Ponadto należy potwierdzić, które antybiotyki pacjent tolerował bez problemów. Udokumentować wszystko w karcie pacjenta.
Krok 4
Zidentyfikować, czy antybiotyk ma mocne dowody na unikanie u pacjentów z MG. Należy pamiętać, że fluorochinolony są opatrzone ostrzeżeniem „black box”, a makrolidów należy unikać, chyba że nie ma innych możliwości. Jeżeli wpływ antybiotyku na MG jest nieznany, należy skorzystać z zasobów, takich jak myasthenia.
Krok 5
Pouczyć pacjentów o oznakach i objawach zaostrzenia oraz o tym, kiedy należy szukać pomocy medycznej.
Krok 6
Nie wahać się skontaktować ze świadczeniodawcą w przypadku pytań lub wątpliwości dotyczących wyboru antybiotyku u tej podgrupy pacjentów. Bezpieczeństwo pacjenta jest zawsze najważniejsze.
Emma Jo Olig, PharmD, ma pasję do pracy w aptece środowiskowej i praktykuje w Sheboygan County, Wisconsin.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, jest profesorem nadzwyczajnym praktyki farmaceutycznej w Concordia University School of Pharmacy w Mequon, Wisconsin.
- Howard JF. Przegląd kliniczny MG. Strona internetowa Myasthenia Gravis Foundation of America. myasthenia.org/HealthProfessionals/ClinicalOverviewofMG.aspx. Opublikowano 2015. Accessed June 19, 2017.
- Wang SH, Xie YC, Jiang B, et al. Fluoroquinolone associated myasthenia gravis exacerbation: clinical analysis of 9 cases . Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(17):1283-1286.
- Moore B, Safani M, Keesey J. Possible exacerbation of myasthenia gravis by ciprofloxacin. Lancet. 1988;1(8590):882.
- Mumford CJ, Ginsberg L. Ciprofloxacin and myasthenia gravis. BMJ. 1990;301(6755):818.
- Vial T, Chauplannaz G, Brunel P, Leriche B, Evreux JC. Exacerbation of myasthenia gravis by perfloxacin . Rev Neurol (Paris). 1995;151(4):286-287.
- Rauser EH, Ariano RE, Anderson BA. Exacerbation of myasthenia gravis by norfloxacin. DICP. 1990;24(2):207-208.
- Azevedo E, Ribeiro JA, Polonia J, Pontes C. Probable exacerbation of myasthenia gravis by ofloxacin. J Neurol. 1993;240(8):508.
- Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Fluoroquinolone-associated myasthenia gravis exacerbation: evaluation of postmarketing reports from the US FDA adverse event reporting system and a literature review. Drug Saf. 2011;34(10):839-847. doi: 10.2165/11593110-000000000-00000.
- Herishanu Y, Taustein I. The electromyographic changes induced by antibiotics: a preliminary study. Confin Neurol. 1971;33(1):41-45. doi:10.1159/000103101.
- Cadisch R, Streit E, Hartmann K. Exacerbation of pseudoparalytic myasthenia gravis following azithromycin (Zithromax) . Schweiz Med Wochenschr. 1996;126(8):308-310.
- Nieman RB, Sharma K, Edelberg H, Caffe SE. Telithromycin and myasthenia gravis. Clin Infect Dis. 2003;37(11):1579
- Jennett AM, Bali D, Jasti P, Shah B, Browning LA. Telithromycin and myasthenia crisis. Clin Infect Dis. 2006;43(12):1621-1622.
- Perrot X, Bernard N, Vial C, et al. Myasthenia gravis exacerbation or unmasking associated with telithromycin treatment. Neurology. 2006;67(12):2256-2258.
- Pascuzzi, RM. Medications and myasthenia gravis (a reference for health care professionals). Myasthenia Gravis Foundation of America Inc. myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=JuFvZPPq2vg%3d. Opublikowano 2000. Dostęp 11 września 2017 r.
.