Przedstawiamy przypadek 74-letniej kobiety bez istotnego wywiadu, która zgłosiła się na oddział ratunkowy z powodu 2-tygodniowej historii postępujących objawów zmian zachowania związanych z astenią i hiporeksją. Kobieta była początkowo hospitalizowana przez psychiatrów i rozpoznano u niej zaburzenia depresyjne, w leczeniu których zastosowano desvenlafaksynę w dawce 50 mg/dobę. Dwa tygodnie później objawy nasiliły się i pacjentka zgłosiła się ponownie na oddział ratunkowy, gdzie podano jej dożylnie haloperidol; ze względu na pobudzenie psychoruchowe zastosowano unieruchomienie mechaniczne.
Pacjentkę przyjęto do badania i odstawiono leki uspokajające; w badaniu neurologicznym pacjentka prezentowała stupor, a przy silnej stymulacji wypowiadała jedynie niespójne frazy. Nie zaobserwowano żadnych innych istotnych zmian.
Pełna morfologia krwi, badanie krzepliwości, badania czynności nerek i wątroby, badanie białka całkowitego, pomiar hormonów tarczycy, badanie czynnika reumatoidalnego, badanie przeciwciał antyneuronalnych i przeciwtarczycowych, markery nowotworowe, osad moczu oraz badanie serologiczne w kierunku HIV i kiły dały wyniki ujemne.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nie wykazało obecności komórek, a poziom białka i glukozy mieścił się w granicach normy. Rezonans magnetyczny mózgu (FLAIR) (ryc. 1) ujawnił obustronną hiperintensywność w środkowej części skroni, głównie po stronie lewej. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy (ryc. 2) wykazała guz okołotrzustkowy, dla którego ze względu na wygląd rozważano diagnostykę różnicową między gruczolakorakiem a chłoniakiem.
Skan MRI mózgu (FLAIR): przekrój wieńcowy wykazujący hiperintensywność w obu płatach skroniowych.
CT scan: polylobulated tumor in the hepatic hilum and peripancreatic area, surrounding vessels with no signs of obstruction. Wyniki te sugerują chłoniaka, ale nie pozwalają wykluczyć raka trzustki.
Podejrzewając paranowotworowe limbiczne zapalenie mózgu,1-3 rozpoczęliśmy leczenie immunoglobulinami w dawce 0,4g/kg/dobę.4 W kolejnym badaniu przesiewowym na obecność przeciwciał onkoneuronalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym uzyskano dodatni wynik dla przeciwciał przeciwko receptorowi NMDA. W badaniu anatomiczno-patologicznym potwierdzono drobnokomórkowego raka neuroendokrynnego trzustki, z indeksem proliferacji 70%. Ze względu na brak odpowiedzi na początkowe leczenie zdecydowaliśmy się na podanie rytuksymabu,4 który w kolejnych tygodniach poprawił poziom świadomości i zdolności poznawcze chorego.
Twór był zlokalizowany (T3), nie zajmował sąsiednich narządów i nie wiązał się z adenopatią. Leczenie pierwszej linii karboplatyną i etopozydem pozwoliło uzyskać częściową odpowiedź po 6 cyklach, ze znaczną poprawą funkcji poznawczych po pierwszych 2 cyklach. Jednak po miejscowej radioterapii i 4 liniach chemioterapii chory prezentował nawrót miejscowy, zwojowy i przerzutowy po 6 miesiącach i zmarł 18 miesięcy po rozpoznaniu.
Zapalenie mózgu z udziałem receptorów anty-NMDA klinicznie objawia się podostrymi objawami zaburzeń zachowania, ruchami pląsawiczymi, napadami drgawek i dysfunkcją autonomiczną. Klasycznie występuje u młodych kobiet i dzieci; około połowa przypadków jest związana z nowotworami, głównie teratoma jajnika.3 Manifestacja u pacjentów powyżej 45. roku życia jest nietypowa i charakteryzuje się bardziej nasilonym komponentem psychiatrycznym, dlatego rozpoznanie jest wyzwaniem. Od czasu pierwszego opisu przez Dalmau i wsp.,1 w 2007 roku, schorzenie to wiązano z różnymi guzami, w tym z rakiem piersi, guzami neuroendokrynnymi, rakiem trzustki, guzami gonad i drobnokomórkowym rakiem płuca. Jest to pierwszy opublikowany w literaturze przypadek niezróżnicowanego neuroendokrynnego guza trzustki związanego z przeciwciałami przeciwko receptorowi NMDA.5
.