Przypadek kliniczny
Przepuklina okołostomijna (PH) jest definiowana jako przepuklina jakiejkolwiek zawartości jamy brzusznej innej niż sama stomia przez otwór stomii. Należy ją jednak odróżnić od wypadania błony śluzowej, które polega na wypchnięciu całej grubości jelita przez stomię.
Przepukliny okołostomijne są dość częstym powikłaniem u chorych ze stomią ostateczną, obserwowanym u 30-50% z nich. Są one zatem ogólnie częstsze niż przepukliny brzuszne. Większość przepuklin okołostomijnych występuje w ciągu pierwszych lat po wyłonieniu stomii, ale mogą się one pojawić znacznie później, w miarę starzenia się chorych i osłabienia ściany jamy brzusznej.
Przepukliny okołostomijne powstają w wyniku osłabienia ściany jamy brzusznej, które może być lub nie być związane z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym lub wynikać z błędu technicznego podczas wyłonienia stomii.
W związku z tym głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia przepuklin okołostomijnych są:
- Zaawansowany wiek
- Otyłość
- Niedożywienie
- Stosowanie sterydów lub inne zaburzenia odporności
- Palenie tytoniu i/lub POChP
- Zakażenie ran
Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu klinicznego i badania przedmiotowego . Najczęstszymi dolegliwościami są dyskomfort i trudności w dostosowaniu sprzętu stomijnego. W badaniu fizykalnym widoczne jest wybrzuszenie pod skórą obok stomii, które powiększa się przy manewrze Valsalvy i może być całkowicie lub częściowo redukowalne. U pacjentów otyłych rozpoznanie przepukliny okołostomijnej na podstawie badania fizykalnego może być trudne. W takich przypadkach, przy występowaniu dolegliwości, pomocne w diagnostyce może być wykonanie tomografii komputerowej lub ultrasonografii. Ponadto badania te są pomocne w ocenie wielkości przepukliny, jak również jej zawartości.
Na przestrzeni lat powstało kilka klasyfikacji, aż w 2014 roku European Hernia Society stworzyło klasyfikację konsensusową w celu poprawy możliwości porównywania różnych badań i ich wyników, oprócz ułatwienia zbierania danych.
Klasyfikacja ta dzieli przepukliny na cztery typy i rozróżnia przepukliny pierwotne i nawrotowe. Przepukliny są oceniane w zależności od wielkości ( ≤ lub > 5 cm) i obecności lub nie przepukliny pachwinowej (cIH).
- Typ I: PH ≤5 cm z brakiem cIH.
- Typ II: PH ≤5 cm z cIH.
- Typ III: PH >5 cm bez cIH.
- Typ IV: PH >5 cm z cIH.
- P: pierwotne PH.
- R: nawrót po wcześniejszym leczeniu PH.
Nie ma zgodności co do terminu elektywnego leczenia operacyjnego przepuklin okołostomijnych. Leczenie powinno być dostosowane do objawów i dolegliwości występujących u danego chorego i powinno uwzględniać jego choroby współistniejące, jakość życia i stan kliniczny, a także ryzyko związane z czujnym oczekiwaniem. Głównymi objawami prowadzącymi do operacji są: dyskomfort, ból, niedrożność i/lub uduszenie jelit oraz trudności w prawidłowym umocowaniu sprzętu stomijnego, prowadzące do zapalenia skóry okołostomijnej i deformacji fizycznych. Istnieją pewne środki kliniczne, które mogą być podjęte w celu zminimalizowania objawów, takie jak stosowanie odzieży podtrzymującej, utrata wagi i obserwacja pielęgniarek stomijnych.
Zaproponowano wiele technik, od Sugarbakera do repozycji kolostomii, otwarta vs laparoskopowa, siatka biologiczna lub syntetyczna vs brak siatki. Jedną z najczęściej stosowanych technik jest technika Sugarbakera, która polega na zastosowaniu siatki wewnątrzotrzewnowej pokrywającej stomię.
Istnieją pewne środki śród- i pooperacyjne, które mogą pomóc w zapobieganiu rozwojowi przepuklin okołostomijnych, takie jak:
- Prawidłowe ułożenie, umieszczenie otworu przez mięsień prosty
- Unikanie nadmiernego otwarcia powięzi (jak najmniejsze,
- Noszenie odzieży podtrzymującej (pas lub bielizna)
- Unikanie podnoszenia dużych ciężarów i wysiłku
- Unikanie nadwagi i utrzymywanie prawidłowego wskaźnika masy ciała, jeśli to możliwe – nadwaga może dodatkowo obciążać mięśnie brzucha.