Why You Might Consider Referring A Patient For Revascularization
Kiedy badania naczyniowe dają suboptymalne wyniki, klinicyści mogą chcieć rozważyć skierowanie do rewaskularyzacji. Standardowa angiografia i angiografia rezonansu magnetycznego dostarczają więcej informacji i dalszej oceny naczyniowości. Ponadto, gdy wskazana jest interwencja chirurgiczna, te metody pomagają w planowaniu chirurgicznym poprzez dostarczenie anatomicznej definicji choroby okluzyjnej. Pacjenci z cukrzycą i licznymi chorobami współistniejącymi często poddawani są rewaskularyzacji za pomocą by-passów chirurgicznych lub interwencji wewnątrznaczyniowej, w tym przezskórnej angioplastyki transluminalnej (PCTA) lub wszczepienia stentu.30 Rewaskularyzacja znacznie zwiększa potencjał gojenia, dając obiecujące wyniki ratowania kończyny.8,10,15,16,24,25,31-35 Rewaskularyzacja zwykle poprzedza amputację śródstopia w celu optymalnego gojenia. Szybka rewaskularyzacja zwiększa skuteczność antybiotykoterapii w kończynie dolnej w celu ułatwienia eradykacji zakażenia.28 Opóźnienie amputacji pozwala na poprawę stanu tkanek miękkich ze względu na wzrost żywotności tkanek miękkich, gdy normalizuje się zaopatrzenie naczyniowe.28 Badacze podkreślają znaczenie rewaskularyzacji, po której następuje późniejsza amputacja dla pomyślnego wyniku leczenia.2,7,13,15,21 Doppler ultradźwiękowy pozwala na ocenę drożności naczyń. W nagłych przypadkach, takich jak mokra zgorzel, szczegółowa ocena naczyń nie jest możliwa i należy ją przeprowadzić po amputacji nadgarstka.
How Neuropathy And Equinus Affect The Preoperative Picture
Neuropatia, zwłaszcza dystalna symetryczna polineuropatia, dotyczy ponad 50% populacji chorych na cukrzycę.36 Obniżony stan neurologiczny przyczynia się również do powstawania owrzodzeń i amputacji.1 W celu wykrycia utraty czucia podczas badania fizykalnego można ocenić czucie ochronne za pomocą 10-g włókna nylonowego 5,07 Semmesa-Weinsteina. Ocena wibracji za pomocą widełek stroikowych 128 Hz oraz propriocepcji są również istotne w badaniu neurologicznym.1,36,37 Podczas gdy objawy neuropatii czuciowej składają się z bólu, parestezji, drętwienia i utraty czucia ochronnego, neuropatia ruchowa koreluje z zanikiem mięśni, zaburzeniami równowagi ruchowej i związanymi z tym deformacjami pedałów. Zaburzenia równowagi mięśni zginaczy, prostowników i mięśni wewnętrznych prowadzą do deformacji palców. Deformacje w obrębie palców powodują wsteczny nacisk na śródstopie, co dodatkowo zmienia chód i nacisk.1 Owrzodzenia powstają w wyniku nieprawidłowego rozkładu nacisku i często rany pojawiają się po stronie podeszwowej głów kości śródstopia.1 Niewystarczające unaczynienie nerwowe koreluje z atroficzną, delikatną skórą pacjenta z cukrzycą. Ocena dermatologiczna ujawnia błyszczącą, łuszczącą się skórę, co wskazuje na zmniejszone unaczynienie. Należy również zbadać przewlekłe rany neuropatyczne pod kątem oznak zakażenia i możliwości wystąpienia zapalenia kości. Przedoperacyjne planowanie wycięcia tkanek martwiczych i ran jest niezbędne, aby zapewnić odpowiednią otoczkę tkanek miękkich przy amputacji przodostopia. Chociaż chirurdzy podologiczni często stosują płaty skóry podeszwy po wykonaniu tych zabiegów, należy rozważyć inne opcje, jeśli nie jest możliwe zastosowanie płatów skóry podeszwy. W badaniu biomechanicznym należy ocenić zakres ruchu, siłę, poruszanie się i deformacje kończyny dolnej. Zniekształcenia koślawe i szpotawe stawu skokowego nie należą do rzadkości.1 Glikozylacja i przykurcz ścięgna Achillesa z następowym zniekształceniem koślawym stanowią kolejną trudność w populacji chorych na cukrzycę.25,32,34 Podczas cyklu chodu wymagane jest zgięcie grzbietowe stawu skokowego pod kątem 10 stopni przy wyprostowanym kolanie i 15 stopni przy zgiętym kolanie. Nawracające owrzodzenia i nieprawidłowy nacisk na przodostopie z powodu przykurczu equinus korelują z ograniczonym zakresem ruchu w stawie skokowym i zmniejszoną wytrzymałością ścięgna Achillesa. Zniekształcenie equinus pogarsza istniejące wcześniej deformacje i zmienia biomechanikę chodu. W korekcji lub zapobieganiu equinus może być konieczny zabieg wydłużenia ścięgna Achillesa w połączeniu z częściową amputacją stopy.24 Nishimoto i wsp. opisali znaczenie, wskazania, techniki i pułapki wydłużania ścięgna Achillesa.32 Podczas gdy ścięgno Achillesa może być modyfikowane, zachowanie innych ścięgien, szczególnie ścięgna piszczelowego przedniego i okostnej, zapobiega dalszym przykurczom pooperacyjnym, umożliwiając odpowiednio inwersję i ewersję. Bliznowacenie ścięgien prostowników przyczynia się do zwiększenia zgięcia grzbietowego stawu skokowego i przeciwstawia się sile równania ścięgna piszczelowego przedniego.11,28 W przypadku deformacji typu varus można zastosować transfer ścięgna piszczelowego przedniego w formie rozdwojonej.6 Badania laboratoryjne, stanowiące integralną część leczenia pacjenta, obejmują pełną morfologię krwi z różnicowaniem, chemię-7 i parametry krzepnięcia. Na parametry gojenia się ran składają się: poziom glukozy, hemoglobiny, limfocytów, hemoglobiny glikozylowanej (HgA1C) i albuminy. Hemoglobina glikozylowana dokładniej odzwierciedla ogólne postępowanie diabetyka w zakresie kontroli stężenia glukozy we krwi. Albumina i całkowita liczba limfocytów potwierdzają stan odżywienia i zdolność do przeciwstawiania się zakażeniom.1,6,22,38 Liczba białych krwinek, wskaźnik sedymentacji erytrocytów i białko c-reaktywne mogą wskazywać na zakażenie.
Kiedy konieczna jest pilna amputacja
Ostatecznym leczeniem mokrej zgorzeli jest natychmiastowe agresywne chirurgiczne usunięcie uszkodzonych tkanek i antybiotykoterapia.6,11,39 Mokra zgorzel, spowodowana zakażeniem bakteryjnym w środowisku dys-naczyniowym i anoksycznym, szybko się rozprzestrzenia i może spowodować śmierć, jeśli nie jest właściwie leczona.40 Amputacja śródstopia pozwala na wyeliminowanie zjadliwego, inwazyjnego zakażenia miejscowego i zapobiega posocznicy.9 Często wykonuje się amputację gilotynową w celu usunięcia wszystkich martwiczych tkanek miękkich i kości.11 Rana chirurgiczna pozostaje otwarta, aby umożliwić stabilizację stopy. Po zwalczeniu zakażenia i ustabilizowaniu stopy można ocenić zamknięcie skóry i rewaskularyzację.11 Ze względu na nagłą potrzebę i brak czasu, rewaskularyzację należy ocenić pooperacyjnie.
Key Insights On Performing Transmetatarsal Amputations
Chirurg nie może odrzucać ważnych zasad chirurgii, takich jak delikatne obchodzenie się z tkankami, hemostaza i staranna dysekcja anatomiczna. Najważniejsze są żywotne tkanki miękkie okolicy podeszwowej i odpowiednia resekcja struktur kostnych w celu zamknięcia. Ze względu na zmniejszone unaczynienie nie należy stosować opaski uciskowej. Opaska uciskowa uniemożliwia prawidłową ocenę krwawienia i uszkadza miejsca dystalnych bypassów.6,28 Blokada stawu skokowego powinna być wystarczająca do znieczulenia.28 Małe zaciski ręcznikowe na paliczkach przedosiowych i tylnych pomagają w kontroli przodostopia podczas dysekcji. Chirurg powinien wykonać grzbietowe nacięcie pełnej grubości proksymalnie do stawów śródstopno-paliczkowych i tkanki martwiczej, a następnie kontynuować je w kierunku podłużnym, aby zapewnić odpowiedni płat podłużny. Większa strona przyśrodkowa płata jest dostosowana do zwiększonej średnicy przyśrodkowej przodostopia. Należy przystąpić do odcięcia grzbietowej płaszczyzny tkanki miękkiej od kości śródstopia, a następnie do dezartykulacji stawów śródstopno-paliczkowych. Poprzeczne przecięcie i ścięcie kości śródstopia proksymalnie do szyjki chirurgicznej w funkcjonalnej paraboli śródstopia optymalizuje powierzchnie nośne.6 Ścięcie kości śródstopia wykonuje się plantarnie, przy czym pierwszą i piątą kość ścina się odpowiednio po stronie przyśrodkowej i bocznej.6 W obrębie paraboli najdłuższa jest druga kość śródstopia, następnie pierwsza, trzecia, czwarta i piąta. Skośne załamanie kości śródstopia i stopniowane schodkowanie umożliwiają napęd i zachowanie wzorca chodu. Brak istniejących wyrostków kostnych zapobiega powstawaniu obszarów wysokiego ryzyka ucisku. Resekcja kostna może być konieczna w celu usunięcia tkanek martwiczych. Ponadto, większa resekcja kostna zwiększa dostępność pokrycia tkanek miękkich. Przed zamknięciem należy ponownie ocenić wycięcie zbędnych tkanek miękkich i struktur kostnych. Kości sezamowe, płytki podbarkowe, nerwy i ścięgna są źródłem infekcji. W przypadku dystalnej retrakcji ścięgien prostowników i zginaczy, można dokonać resekcji ścięgien proksymalnie, aby umożliwić retrakcję.6 Resekcja nerwów proksymalnie pomaga uniknąć nerwiaka lub zapalenia nerwu w miejscach kostnych.6 Zastosowanie systemu zapewniającego pulsacyjne nawadnianie i oczyszczanie może ułatwić obfite płukanie rany operacyjnej. Elektrokauteryzacja zapobiega nadmiernemu krwawieniu i tworzeniu się krwiaka.
Pertinent Pearls For Ensuring Successful Wound Closure
Pierwotne zamknięcie przez płat podłużny jest idealne ze względu na szerokie zaopatrzenie tętnicze z tętnicy podłużnej.8,41 Po skorygowaniu grubości skóry właściwej i brzegów skóry, wykonanie grzbietowego zbliżenia płata skóry podłużnej umożliwia zamknięcie rany. Ranę chirurgiczną zamyka się niewchłanialnymi, prostymi szwami przerywanymi. Szwy głębokie nie są wymagane ze względu na możliwość wystąpienia zaburzeń naczyniowych. Niezbędne jest zapewnienie zbliżenia bez napięcia skóry, odpowiedniego czasu wypełnienia kapilarnego i unaczynienia skóry w celu uniknięcia dehiscencji i niedokrwienia. Należy zastosować sterylny, obszerny, ochronny opatrunek z odpowiednim uciskiem i użyciem poduszki brzusznej. Unikaj stosowania opatrunków zwężających.28 Jeśli płat podłużny nie jest dostępny z powodu nieżywotnej skóry, chirurg powinien zbadać inne możliwości zamknięcia.6,10,11,28 Można użyć kombinacji płatów, przeszczepów oraz modyfikacji i mobilizacji tkanek miękkich, w zależności od dostępnej tkanki skórnej po funkcjonalnym obrysie tkanek miękkich i kostnych. Miejscowe płaty i transpozycja sąsiadującej unaczynionej tkanki miękkiej pozwalają na pokrycie dużego ubytku. Płaty zawierają żywą skórę, bez obecności miejscowej martwicy i infekcji.38 Dodatkowo, płaty z unaczynieniem zewnętrznym i wewnętrznym poprawiają unaczynienie. Ograniczeniem płatów jest zamknięcie okolicy dawczej i szypuły naczyniowej, co determinuje łuk rotacyjny. Przeszczep skóry o rozdwojonej grubości, który jest często pobierany z przedniej części uda kończyny ipsilateralnej, wymaga zdrowego, ziarnistego miejsca biorczego. Siatkowanie umożliwia pokrycie większej powierzchni i zmniejsza liczbę powikłań, takich jak krwiak lub suroma. W celu ochrony i zapewnienia żywotności przeszczepu skóry, opatrunek typu bolster wzmacnia przeszczep szwami minimalizującymi złuszczanie i zabezpieczającymi tkanki rany. Opóźnione pierwotne zamknięcie i wtórne gojenie to również opcje. Opóźnione pierwotne zamknięcie rany, które można wykonać trzy do pięciu dni po amputacji, ułatwia zamknięcie rany w przypadku zabiegów wtórnych do sepsy, eliminując zakażenie i zapewniając stabilność kończyny. Terapia podciśnieniowa ran przyspiesza gojenie w sposób wtórnie zamierzony. Zastosowanie ciśnienia subatmosferycznego chroni ranę, jednocześnie wspomagając perfuzję i wilgotne środowisko gojenia. W jednym z badań otwarta amputacja nadgarstka prowadziła do bardziej proksymalnej amputacji w porównaniu z amputacjami zamykanymi pierwotnie.8 W związku z tym należy dołożyć wszelkich starań, aby ułatwić pierwotne zamknięcie rany. Dzięki licznym opcjom pokrycia tkanek miękkich można osiągnąć ostateczne cele, jakimi są napęd, funkcja i gojenie.
Postępowanie pooperacyjne: What You Should Know
Właściwe postępowanie pooperacyjne jest niezbędne w przypadku amputacji nadgarstka. Jeśli amputacja jest następstwem zakażenia, należy kontynuować antybiotykoterapię. Pielęgnacja rany i odciążenie stopy są najważniejsze w procesie gojenia się miejsca operowanego. Należy stosować ochronny, uciskowy opatrunek do czasu biologicznego zamknięcia naskórka. Pacjent osiągnął to zamknięcie i gojenie, gdy warstwa naskórka i skóry właściwej jest całkowicie integralna. Szwy pozostają przez około trzy do sześciu tygodni. Niewydolność rany i owrzodzenie są najczęstszymi powikłaniami prowadzącymi do niepowodzenia amputacji.16 Niewydolność gojenia występuje w znacznej populacji z powodu zmniejszonego unaczynienia, zwiększonego ciśnienia, hiperglikemii i zakażenia.2,10,11,14,15,23,42 Słabe wyniki z powodu ciężkiej choroby naczyniowej mogą wystąpić, jeśli przedoperacyjnie nie zajęto się tym schorzeniem.15 Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących utrzymania stanu bez dźwigania i nieświadomość nieprawidłowego ciśnienia w kikucie prowadzą do owrzodzeń. Nie zagojona rana chirurgiczna, dehiscencja i owrzodzenia utrudniają funkcjonowanie z powodu niestabilności i nieprawidłowego rozkładu ciśnienia. Należy stale podkreślać znaczenie nienoszenia ciężaru ciała przez pacjenta. Hiperglikemia hamuje krytyczne składniki procesu gojenia się ran i wzrost nowych kapilar, centralny dla procesu gojenia się ran.43 Fibroblasty, komórki tkanki łącznej, które wydzielają macierz zewnątrzkomórkową bogatą w kolagen, stają się dysfunkcyjne przy nieodpowiednim poziomie glukozy. Prowadzi to do upośledzenia odkładania kolagenu. Powikłaniami są również zakażenia i ryzyko zakrzepicy żył głębokich. Nieodpowiednia resekcja martwiczych, zakażonych tkanek oraz brak właściwego stosowania antybiotyków może prowadzić do infekcji. Lekarz chorób zakaźnych odgrywa integralną rolę w skuteczności i długoterminowym leczeniu antybiotykoterapią. W porozumieniu z internistą lub lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta, terapia koagulacyjna zmniejsza ryzyko zakrzepicy. Niestety, nieprzestrzeganie zaleceń jest dużym problemem u pacjentów z cukrzycą. Zapewnienie właściwego doboru pacjentów do zabiegu chirurgicznego przyczynia się do pomyślnego wyniku.15 Ważne jest również położenie nacisku na edukację pacjentów i zrozumienie przez nich możliwych powikłań. Po odpowiednim zagojeniu się rany pacjent rozpoczyna trening chodu. Fizykoterapia i protetyka są przydatne w uzyskaniu i utrzymaniu funkcjonalnego kikuta. Fizykoterapia wspomaga funkcję kończyny poprzez trening chodu z wykorzystaniem urządzeń wspomagających poruszanie się. Samodzielne chodzenie z wykorzystaniem urządzeń wspomagających poruszanie się, modyfikacji obuwia, wypełniaczy do butów lub ortez kwalifikuje się jako udane poruszanie się. Wyleczony kikut nie wymaga protezy, co pozwala na lepsze funkcjonowanie.18 Fizykoterapia obejmuje ćwiczenia siły i zakresu ruchu w celu zapobiegania deformacji typu equinus. Protetyk może zapewnić odpowiednią odzież, modyfikacje obuwia i wypełniacze w celu zneutralizowania nacisku na kikut.
Wnioski
Amputacje przezśródstopia w niedokrwionych i zakażonych kończynach dolnych są nadal realną opcją ratowania kończyny i funkcji. Procedura ta eliminuje chorą, bezfunkcyjną kończynę i przywraca funkcję i możliwość poruszania się.7,44 Zachowanie tylnej części stopy i śródstopia zmniejsza całkowitą energię wymaganą podczas funkcjonowania przy bardziej proksymalnej amputacji.1,3,23,27,38,45 W związku z tym częściowe amputacje pedałów stanowią alternatywę dla zwiększonego wydatku energetycznego i 65-procentowego wzrostu zużycia tlenu podczas poruszania się u osób po amputacji nogi.44,46 Zmniejszony wydatek energetyczny w trakcie funkcjonowania, zachowanie bardziej znormalizowanego chodu i obiecujące rokowania przy zastosowaniu protez przemawiają za częściową amputacją pedału. Agresywne podejście do ratowania kończyny może zapobiec dalszej proksymalnej amputacji oraz poprawić jakość i długość życia. Rozważając ten zabieg u chorych na cukrzycę, należy zadbać o dokładną ocenę przedoperacyjną. Zawsze należy ocenić pacjenta z cukrzycą pod kątem możliwości wykonania tego zabiegu. Zmniejszone unaczynienie i stan obniżonej odporności nie powinny przekreślać szansy na wykonanie amputacji śródstopia. Chociaż nie można przewidzieć możliwości wystąpienia bardziej proksymalnej amputacji, należy dążyć do agresywnego ratowania kończyny, gdy jest to możliwe. Powodzenie amputacji śródstopia może zależeć od wielu czynników, takich jak rewaskularyzacja, czynniki gojenia rany i czynniki demograficzne. Niestety, dokładne czynniki lecznicze pozostają nieznane. Agresywne podejście do amputacji i rewaskularyzacji jest niezbędne do uratowania kończyny dolnej. Amputacje przezśródstopowe nadal przywracają funkcję kończyny dolnej i poprawiają styl życia pacjentów z cukrzycą. Dr Salonga jest rezydentem drugiego roku w Yale-New Haven Podiatric Surgical Residency Program w New Haven, Ct. Dr Blume jest adiunktem chirurgii na wydziale ortopedii i rehabilitacji w Yale University School of Medicine. Jest dyrektorem ds. protezowania kończyn w Yale New Haven Hospital w New Haven, Conn. Dr Blume jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons. Piśmiennictwo 1. Sanders LJ, Dunlap G. Transmetatarsal amputation: a successful approach to limb salvage. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Midfoot Amputations Expand Limb Salvage Rates for Diabetic Foot Infections. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. Hosch J, Quiroga C, Bosma J, Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Outcomes of transmetatarsal amputations in patients with diabetes mellitus. J Foot Ankle Surg 36(6):430-434, 1997. 4. Center for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: Informacje ogólne i krajowe dane szacunkowe dotyczące cukrzycy w Stanach Zjednoczonych, 2005. Atlanta, Ga: U.S. Department of Health and Human Services, Centeres for Disease Control and Prevention, 2005. 5. Williams DT, Harding KG, Price P. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care 28:2206-10, 2005. 6. Funk C, Young G. Subtotal Pedal Amputations: Biomechanical and Intraoperative Considerations. J Am Podiatr Med Assoc 91(1):6-12, 2001. 7. Mwipatayi BP, Naidoo NG, Jeffrey PC, Maraspini CD, Adams MZ, Cloete N. World J Surg 29(2):245-8, 2005. 8. Toursakissan B, Hagino RT, Khan K, Schoolfield J, Shireman PK, Harkless L. Healing of Transmetatarsal Amputation in the Diabetic Patient: Is Angiography Predictive? Ann Vasc Surg 19(6):769-73, 2005. 9. McKittrick LS. Recent advances in the care of the surgical complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 235:929-932, 1946. 10. Miller N, Dardik H, Wolodiger F, Pecoraro J, Kahn M, Ibrahim IM, Sussman B. Transmetatarsal amputation: The role of adjunctive revascularization. J Vasc Surg 13(5):705-711, 1991. 11. Durham JR, McCoy DM, Sawchuk AP, et al. Open transmetatarsal amputation in the treatment of severe foot infections. Am J Surg 158(2):127-130, 1989. 12. Thomas SR, Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Transmetatarsal Amputations: An 8 Year Experience. Ann R Coll Surg Engl. 88(3):164-6, 2001. 13. Sheahan MG, Hamdan AD, Veraldi JR, et. al. Lower Extremity Minor Amputation: The Role of Diabetes Mellitus and Timing of Revascularization. J Vasc Surg 42(3):476-80, 2005. 14. Hobson M, Stonebridge PA, Clason A. Place of transmetatarsal amputations: a 5-year experience and review of the literature. J R Coll Surg Edinb 35(2):113, 1990. 15. La Fontaine J, Reyzelman A, Rothenberg G, Husain K, Harkless LB. The role of revascularization in transmetatarsal amputations. J Am Podiatr Med Assoc 91(10):533-535, 2001. 16. Pollard J, Hamilton G, Rush S, Ford L. Mortality and Morbidity After Transmetatarsal Amputation: Retrospective Review of 101 Cases. JFAS 45(2):91-97, 2006. 17. Crinnon J, Hicks D. Transmetatarsal Amputation: an 8 Year Experience. Ann R Coll Surg Engl 83, 2001. 18. Geroulakos G, May AR. Transmetatarsal Amputation in Patients with Peripheral Vascular Disease. Eur J Vasc Surg 5, 1991. 19. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Lower Limb Amputation for Diabetic Foot. Arch Orthop Trauma Surg 121, 2001. 20. Bernard C, Huete C, cytowani przez Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsal amputations. Orthop Clin North Am 4:31-42, 1973. 21. Glass H, Rowe VL, Hood DB, Yellin AE, Weaver FA. Influence of Transmetatarsal Amputation in Patients Requiring Lower Extremity Distal Revascularization, Am Surg 70(10):845-9, 2004. 22. Wallace GF, Stapleton J. Transmetatarsal Amputations. Clin Pod Med Surg. 22,2005. 23. Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsal Amputations. Orthop Clin N Am:4(1), 1973. 24. Pomposelli FB, Marcaccio EJ, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV, Burgess AM, Miller A, LoGerfo FW. Dorsalis pedis arterial bypass: Durable limb salvage for foot ischemia in patients with diabetes mellitus. J Vasc Surg 21(3):375-384, 1995. 25. Reichle FA, Rankin KP, Tyson RR, Finestone AJ, Shuman CR. Long-term results of femoroinfrapopliteal bypass in diabetic patients with severe ischemia of the lower extremity. Am J Surg 137(5):653-656, 1979. 26. Roach JJ, Deutsch A, McFarlane DS. Resurrection of the amputations of Lisfranc and Chopart for diabetic gangrene. Arch Surg 122(8):931, 1987. 27. Chang BB, Bock DEM, Jacobs RL, et. al. Increased limb salvage by the use of unconventional foot amputations. J Vasc Surg 19(2):341-349, 1994. 28. Chang BB, Jacobs RL, Darling RC, Leahter RP, Shah DM. Foot Amputations. Surg Clin N Am 75(4), 1995. 29. Castaneda-Zuniga WR, Radiologia interwencyjna 2nd ed, 1992. 30. DeSantis JT. Percutaneous Interventions for Lower Extremity Peripheral Vascular Disease. Am Fam Phys 64(12):1965-74, 2001. 31. Warren R, Crawford ES, Hardy IB, et. al. The transmetatarsal amputation in arterial deficiency of the lower extremity. Surgery 31:132, 1952. 32. Larsson J, Apelqvist J, Castenfors J, Agardh C, Stenstrom A. Distal blood pressure as a predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer. Ft Ankle 14(5):247-253, 1993. 33. Santi MD, Thoma BJ, Chambers RB. Survivorship of healed partial foot amputations in dysvascular patients. Clin Orthop Rel Res 292:245-249, 1993. 34. Shah DM, Chang BB, Fitxgerald KM, Kaufman JL, Leather RP. Durability of the tibial artery bypass in diabetic patients. Am J Surg 156(2):133-135, 1988. 35. Rosenblatt MS, Quist WC, Sidawy AN, Paniszyn CC, LoGerfo FW. Results of vein graft reconstruction of the lower extremity in diabetic and nondiabetic patients. Surg Gyn Obstr 171(4):331-335, 1990. 36. Reamy BV. Preventing the Progression of Diabetes Mellitus. Am Fam Phys 71(3):425-8, 2005. 37. Meijer JW, Van Sonderen E, Blaauwwiekel et al. Diabetic Neuropathy Examination: A Hierarchy Scoring System to Diagnose Distal Polyneuropathy in Diabetes. Diabetes Care 23(6):750-3, 2000. 38. Pinzur M, Kaminsky M, Sage R, Cronin R, Osterman H. Amputations at the Middle Level of the Foot. JBJS 58-A(7),1986. 39. Griffith HW, Complete Guide to Symptoms, Illness and Surgery. Putnam Berkley Group, 1995. 40. Porth CM, Pathophysiology: Concepts of Altered Health. Lippincott, 1998. 41. Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomic Basis of Plantar Flap Design. Plast Reconstr Surg 78(5):627-36, 1986. 42. McMurry JF. Gojenie ran u chorych na cukrzycę. Better Glucose Control for better wound healing in Diabetes. Surg Clin North Am 64(4):769-78, 1984. 43. Marston WA, Risk Factors Associated with Healing Chronic Diabeteic Foot Ulcers: the Importance of Hyperglycemia. Ostomy/Wound Manage 52(3):26-39, 2006. 44. McCollough NC. Badania ortopedyczne w chirurgii amputacyjnej, protetyce i ortotyce. Prosthet Orthot Int 5(1):7-10,1981. 45. Garbalosa J. Foot Function in Diabetic Patients After Partial Amputation. Foot Ankle Int 17:43,1996. 46. Gonzalez EG, Corcoran PJ, Reyes RL. Energy Expenditure in Below-Knee Amputees: Correlation with Stump Length. Arch Phys Med Rehab 55(3):111-9, 1974.
**sub**CE Exam #143**endsub** Wybierz jedną najlepszą odpowiedź na każde z poniższych pytań. 1) Które z poniższych stwierdzeń jest prawdziwe w odniesieniu do amputacji nadgarstka? a) Jest przeciwwskazana w przypadku zgorzeli. b) Jest przeciwwskazana w przypadku infekcji. c) Może być jedyną realną opcją ratunku dla pedałów w wielu przypadkach, takich jak zgorzel i rany przewlekłe. d) Żadne z powyższych 2) Zmniejszone tętno w pedale i nieprawidłowe fale dopplerowskie … a) wskazują na chorobę naczyniową i słaby potencjał gojenia. b) wskazują na chorobę naczyniową i umiarkowany potencjał gojenia. c) mogą prowadzić do zastosowania nieinwazyjnych badań naczyniowych w celu oceny ciężkości niedokrwienia i możliwości rewaskularyzacji. d) a i c 3) _____ znacznie zwiększa potencjał gojenia amputacji nadgarstka z obiecującymi wynikami uratowania kończyny. a) Obciążenie b) Rewaskularyzacja c) Trzy do sześciu tygodni antybiotyków wspomagających d) Żadne z powyższych 4) Neuropatia, szczególnie dystalna symetryczna polineuropatia, dotyczy ponad ____ procent osób z cukrzycą. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Podczas badania dermatologicznego pacjentów z cukrzycą, który z poniższych objawów wskazuje na słabe unaczynienie? a) matowy, łuszczący się kolor skóry ze zmniejszonym turgorem b) błyszcząca, atroficzna skóra c) błyszcząca, łuszcząca się skóra ze zmniejszoną strukturą i zwiększonym turgorem d) żadne z powyższych 6) W przypadku zabiegu amputacji śródstopia, poprzeczne przecięcie i ścięcie kości śródstopia proksymalnie do szyjki chirurgicznej w funkcjonalnej paraboli śródstopia … a) optymalizuje powierzchnie nośne. b) jest przeciwwskazane w przypadku stosowania przeszczepów skórnych o rozdwojonej grubości. c) może pomóc w zapobieganiu powstawania nerwiaków lub zapalenia nerwów w miejscach kostnych. d) Żadne z powyższych 7) Które z poniższych stwierdzeń jest prawdziwe w odniesieniu do płatów? a) Są wskazane w przypadku obecności miejscowej martwicy. b) Płaty poprawiają unaczynienie. c) Są wskazane w przypadku infekcji. d) a i c 8) Które z poniższych stwierdzeń jest nieprawdziwe w odniesieniu do przeszczepu skóry o rozdwojonej grubości? a) Użycie go w połączeniu z opatrunkiem usztywniającym ułatwia ochronę i żywotność przeszczepu. b) Wymaga zdrowego, ziarnistego miejsca biorczego. c) Siatkowanie umożliwia pokrycie większej powierzchni i zmniejsza liczbę powikłań, takich jak krwiak lub krwiak. d) Żadne z powyższych. 9) W odniesieniu do opóźnionego pierwotnego zamknięcia amputacji śródstopia … a) chirurg wykonałby to zamknięcie tydzień po amputacji. b) jest ono przeciwwskazane do zamknięcia lub zabiegów wtórnych do sepsy. c) chirurg wykonałby to zamknięcie trzy do pięciu dni po amputacji. d) jest to idealna opcja ze względu na rozległe zaopatrzenie tętnicze z tętnicy podbarkowej. 10) _____ i ____ są najczęstszymi powikłaniami prowadzącymi do niepowodzenia amputacji śródstopia. a) Słabe unaczynienie i rozejście się rany b) Niedokrwienie i owrzodzenie c) Rozejście się rany i owrzodzenie d) Hiperglikemia i niedokrwienie Instrukcja składania egzaminów Wypełnij załączoną kartę, która znajduje się na następnej stronie lub prześlij formularz faksem do NACCME na numer (610) 560-0502. W ciągu 60 dni zostaniesz poinformowany o zdaniu lub niezdaniu egzaminu. Wynik 70 procent lub wyższy stanowi ocenę pozytywną. Uczestnikom, którzy pomyślnie ukończą egzamin, zostanie przyznany certyfikat. Odpowiedzi będą przyjmowane do 12 miesięcy od daty publikacji.
.