Historia
34-letni biały mężczyzna został przyjęty do szpitala po skierowaniu na konsultację okulistyczną przez zespół chorób wewnętrznych. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości ocznych ani wzrokowych, a wywiad okulistyczny był bez zmian.
Jego wywiad medyczny był pozytywny dla marskości wątroby spowodowanej alkoholem. Pozostała część jego historii chirurgicznej i medycznej była bez znaczenia. Pacjent nie przyjmował obecnie leków i zaprzeczył jakimkolwiek alergiom na leki.
Dane diagnostyczne
Jego najlepsza skorygowana ostrość wzroku wynosiła 20/20 OD i 20/20 OS w dali i bliży.
Właściwe wyniki zewnętrzne są udokumentowane na zdjęciu. Badanie biomikroskopowe przedniego odcinka było bez zmian, a tonometria aplanacyjna Goldmanna mierzyła 15 mm Hg OU.
Rozszerzone badanie dna oka było w granicach normy z normalnym cuppingiem mierzącym 0,2/0,2 i spokojnymi obwodami.
Twoja diagnoza
Czy ten przypadek wymaga dodatkowych badań? Co wywiad i wyniki badań klinicznych mówią o prawdopodobnym rozpoznaniu u tego pacjenta? Jak postąpiłbyś z tym pacjentem? Jakie jest prawdopodobne rokowanie pacjenta?
Ten 34-letni mężczyzna ma zażółcone oczy i skórę, ale widzi na 20/20 w obu oczach. Czy wywiad może pomóc w rozpoznaniu?
Dyskusja
Dodatkowe badania obejmowały dokumentację fotograficzną prezentacji w celach referencyjnych oraz dokładną inspekcję powiek w celu wykluczenia odkładania się lipidów i cholesterolu (xanthelasma).
Diagnostyka w tym przypadku to żółtaczka twardówkowa wtórna do żółtaczki ogólnoustrojowej.1,2 Zaćma twardówkowa jest najczęściej początkowym objawem żółtaczki, która w tym przypadku była wynikiem marskości wątroby spowodowanej alkoholem. Bardziej szczegółowo, żółtaczka wskazuje na nadmiar bilirubiny w krwiobiegu, zwykle większy niż 2,5mg/dL.2
Czerwone krwinki zawierają hemoglobinę składającą się z dwóch łańcuchów alfa i dwóch łańcuchów beta, z których każdy zawiera grupę hemową.1,2 Pod koniec swojego cyklu życiowego krwinki czerwone są pobierane przez monocyty, gdzie grupa hemowa jest eliminowana, najpierw poprzez przekształcenie w biliwerdynę, a następnie w bilirubinę.2 Bilirubina nie jest rozpuszczalna w wodzie i nie może być wydalana samodzielnie do krwiobiegu. W związku z tym bilirubina jest uwalniana z monocytów do krwi w postaci kompleksu z albuminą.3 Kompleks ten dociera do wątroby, gdzie jest pobierany przez hepatocyty.3 Następnie albumina jest usuwana, a bilirubina jest sprzęgana z jedną lub dwiema cząsteczkami kwasu glukuronowego, co sprawia, że ponownie staje się rozpuszczalna w wodzie. Tylko wtedy, gdy cząsteczka bilirubiny jest związana z kwasem glukuronowym, a nie z albuminą, jest ona uważana za formę sprzężoną. Ta teraz rozpuszczalna w wodzie bilirubina jest przenoszona do pęcherzyka żółciowego, gdzie łączy się z żółcią. Żółć jest przechowywana w woreczku żółciowym i uwalniana po posiłkach, aby pomóc w rozkładzie tłustych pokarmów do trawienia. Marskość wątroby (patologiczne stwardnienie wątroby) upośledza przetwarzanie bilirubiny na poziomie hepatocytów. W konsekwencji organizm zatrzymuje bilirubinę (sprzężoną lub niesprzężoną), która ma żółty odcień, w krwiobiegu i objawia się ogólnoustrojowo jako żółtaczka, scleral icterus, świąd, a rzadziej jako xanthomas skóry, gdy pigment jest widoczny przez naczynia włosowate.1-3
Jest to nadmiar bilirubiny, pigmentu żółciowego, który daje żółty wygląd oczu, skóry i błon śluzowych.1-4 Chociaż określane jako „scleral” icterus, to jest rzeczywiście spojówka, która zawiera bilirubinę ze względu na bogate zaopatrzenie w naczynia krwionośne. W rzeczywistości twardówka nie zawiera prawie żadnego barwnika.4 Sam objaw nie jest diagnozą, sugeruje natomiast kilka podstawowych zaburzeń obejmujących choroby wątroby i rzadziej zaburzenia krwi.1-4
Główne rozpoznania różnicowe są podzielone na dwie klasy w oparciu o lokalizację nieprawidłowości w szlaku przetwarzania bilirubiny. Przyczyny powodujące hiperbiliruinemię niesprzężoną wynikają z nieprawidłowości, które występują przed związaniem bilirubiny z kwasem glukuronowym w hepatocycie.4 Do chorób tych należą: zespół Gilberta (wahania enzymu sprzęgającego bilirubinę), niedokrwistość hemolityczna lub duże krwawienia z przewodu pokarmowego.2 Te zaburzenia krwi powodują nadmiar uszkodzonych krwinek czerwonych z grupami hemowymi, które muszą być metabolizowane. Liczba grup hemowych, które muszą być przetworzone, jest większa niż to, co może zmetabolizować prawidłowa wątroba, co powoduje, że wątroba nie jest w stanie dokończyć procesu koniugacji. Wynikiem jest niesprzężona hiperbiliruinemia i żółtaczka.1-4
W przeciwieństwie do tego, sprzężona hiperbilirubinemia wynika z zaburzeń, które występują po sprzężeniu bilirubiny z kwasem glukuronowym. Chociaż wcześniej jest ona również związana z albuminami na poziomie monocytów, ta forma jest nadal uważana za niesprzężoną. Zazwyczaj patologia dotyczy układu żółciowego. Jednostki chorobowe w tej kategorii obejmują chorobę kamicy żółciowej (choledocholithiasis), zwłóknienie/zwężenie układu żółciowego, które jest następstwem różnych chorób ogólnoustrojowych lub może być powikłaniem pooperacyjnym, oraz zaburzenia trzustkowe, takie jak zapalenie trzustki lub gruczolakorak trzustki.5
Zaburzenia wątrobowokomórkowe, takie jak zapalenie wątroby (wirusowe, wywołane lekami lub alkoholem), marskość wątroby i nowotwory wątroby (pierwotne lub wtórne) mogą powodować zarówno hiperbilirubinemię niesprzężoną, jak i sprzężoną.3 Dzieje się tak poprzez upośledzenie wychwytu bilirubiny do hepatocytów lub upośledzenie jej przetwarzania i wydalania przez hepatocyty.2
Jest kilka udokumentowanych przypadków jednostronnej żółtaczki twardówkowej. Przypadki te nie są związane z wyżej wymienioną patologią. W przypadku ustępującego krwotoku podspojówkowego zastygająca krew ulega miejscowemu metabolizmowi, w wyniku którego w miejscu urazu powstaje bilirubina, nadająca mu żółte zabarwienie.6,7 Ten sam proces zachodzi we wszystkich stłuczeniach, co tłumaczy żółty wygląd towarzyszący ustępującym „czarno-niebieskim” śladom na całym ciele. Opisano również trzy przypadki jednostronnego zmętnienia twardówki w następstwie krwotoku z naczyniówki, które wystąpiło podczas lub tuż po operacji oka.1 Przypuszcza się, że mechanizm tego zjawiska polega na międzygałkowym przemieszczaniu się żółtego płynu podsiatkówkowego.3
Okulista powinien rozpoznać zmętnienie twardówki i zrozumieć możliwe przyczyny, aby zapewnić szybkie i dokładne badania/skierowanie. Sam stan nie może być leczony; leczenie jest związane z jego podstawową przyczyną. Jest to bardzo ważne rozpoznanie, ponieważ może być początkową manifestacją choroby zagrażającej życiu, którą można opanować.
Dr Gurwood dziękuje Bisant Labib, OD za udostępnienie tego przypadku.
1. Roche, SP. Jaundice in the adult patient. American Family Physician. 2004;69(2):299-304.
2. Baudendistal, T. Jaundice. In: Pratt, DS. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Philadelphia, PA, McGraw-Hill Companies, Inc. 2012:298-315.
3. Kumar, V. The Liver, Gall Bladder, and Biliary Tract. In: Dimagno, MJ. Basic Pathology. Philadelphia, PA, Saunders. 2007:631-643.
4. Tripathi, RC. Conjunctival icterus not scleral icterus. The Journal of American Medical Association. 1979;242(23):1-3.
5. Tolentino, FI. Unilateral scleral icterus due to choroidal hemorrhage. Archives of Ophthalmology. 1963;70(3):358-360.
6. Aggarwal, P. Scleral icterus may be unilateral. Annals of Emergency Medicine. 1993;22(11):341-350.
7. Ng, BJ. Unilateral icterus and no 'glass eye’. Internal Medicine Journal. 2012;115(5):734-736.