2008年3月から2013年12月に、臨床および電気診断学的に認められた立方骨トンネル症候群患者163名に手術療法を行った。 電気診断学的検査は当院で専門のリハビリテーション医が実施し解釈した。 本態性萎縮や著しい手指の脱力を呈し、ナイトスプリントや腱滑走運動などの保存的治療を2ヶ月以上行った後に、しびれや痛み、脱力などの臨床症状が見られた場合に手術治療を勧めた。
包括基準は、外科的に治療した立方骨トンネル症候群と術後最低1年間のフォローアップデータであった。 除外基準は以下の通り：電気診断的に沈黙した立方骨トンネル症候群、立方外反症、過去の外傷による骨洞変形または肘関節の骨棘、立方骨トンネル症候群に対する過去の手術、関連する頸部神経障害、手根管症候群、尺骨トンネル症候群、胸郭出口症候群、糖尿病、甲状腺機能低下、労災問題、術後1年以上のフォローアップデータの入手不可能なものである。
これらの基準に基づき、電気診断的に無症状の立方骨トンネル症候群の患者4名、立方骨外反症の患者9名、変形性肘関節症の患者14名、再手術を必要とする患者7名、上記の関連疾患のいずれかを有する患者13名、労災患者5名が除外された。 また、4名の患者が追跡調査を受けられなくなった。 その結果、56名の患者が除外され、107名の患者が研究に参加することができた（図1）。 研究対象者のうち、両側性の立方骨トンネル症候群を持つ患者は12人であった。 これらの患者さんでは、利き手側の四肢のみを分析しました。 そして、小切開による単純減圧術（n = 37）または前方転位術（n = 14）を含む尺骨神経安定ベースのアプローチを受けた患者（A群）51名と、古典的切開による尺骨神経前方皮下転位術を受けた患者（B群）56名を選びました。 それぞれのタイプの手術には明確な期間が設けられていた。 簡単に説明すると、研究期間の初期に古典的切開による尺骨神経前方転位術を行い、2010年6月に小切開による尺骨神経安定性に基づいたアプローチに術式を変更したのです。 A群は男性32名、女性19名で、手術時の平均年齢は38.3±15.0歳（範囲：20～68歳）でした。 手術までの症状期間は24.1±31.2カ月（範囲：3～120カ月）であった。 手術後の平均経過観察期間は30.2±10.8ヶ月（範囲、12-48ヶ月）であった。 B群は男性37名、女性19名で、手術時の平均年齢は35.7±16.7歳（範囲：19～66歳）であった。 手術までの症状期間は23.0±26.8ヶ月（範囲：5-96ヶ月）であった。 手術後の平均追跡期間は34.1±13.2ヶ月（範囲、12-60ヶ月：表1）であった。 当院の施設審査委員会はこの研究を承認し、インフォームドコンセントの必要性を免除した。
The CONSORT diagram of enrollment and analysis in this study
Dellon staging was applied for grade the severeity of ulnar neuropathy術前の重症度を評価するため． この病期分類によると、間欠的な知覚障害と自覚的脱力がある患者は、軽度の尺骨神経圧迫（グレードI）に分類される。 中等度の圧迫を受けた患者は、断続的な知覚障害と、つまむ力と握る力の測定可能な弱さを示す（グレードII）。 持続的な知覚異常、2点識別異常、つまむ力と握る力の測定可能な弱さ、内在性萎縮を有する患者は、重度の圧迫（グレードIII）に分類されます。 したがって、A群では9名がgrade I、27名がgrade II、残りの15名がgrade IIIと評価され、同様にB群では11名がgrade I、26名がgrade II、残りの19名がgrade IIIと評価された（表1）＜1647＞＜7084＞手術方法について盲検化した独立観察者（BRK）が術前・術後評価を実施した。 各患者は握力とつまみ力、2点識別力（2PD）を評価され、術前と各フォローアップ時に腕、肩、手の障害（DASH）調査を実施した。 ピンチ力と握力はベースラインの油圧式ピンチダイナモメーターとグリップダイナモメーターで測定した． 最終フォローアップ時の臨床転帰は，主観的・客観的パラメータを評価するBishopレーティングシステムに基づき評価した． 主観的パラメータには，残存症状の重症度（無症状，3；軽度，2；中等度，1；重度，0），術前と比較した主観的改善度（良好，2；不変，1；悪化，0），術前と術後の労働状態（前職の労働，2；転職，1；非労働，0）などが含まれた． 客観的パラメータは，正常側と比較した握力（80％以上，1；80％未満，0）および静的2点識別の感覚測定（6mm以下，1；6mm以上，0）であった． スコアは、優（8〜9）、良（5〜7）、可（3〜4）、不可（0〜2）とした。
手術手技
全身麻酔下で、患者は仰臥位となり患側の腕をハンドテーブルで支え、無菌的にプレッピングとドレープを施した。 A群では、内側上顆と肘頭の間に2.5cmの縦長の皮膚切開を行った。 その後、皮下組織を解剖用ハサミで優しく丁寧に切り離した。 ミニレトルトを用い、立方トンネルのすぐ近位で上腕筋膜を解放し、尺骨神経を探した。 皮下組織と上腕筋膜の間に空洞を作るため、湾曲した蚊取り線香を使用して近位でblunt dissectionを実施した。 Cobbエレベーターをこの腔に静かに挿入し、内側上顆の少なくとも8cm近位まで伸展させた。 長い鼻鏡を腔内に挿入し、直視下で上腕筋膜とArcade of Struthersをリリースした（図2）。 手術用ライトが深部術野に届くように、患者の肩は約20°内転させ、ライトの光線は上腕とほぼ平行になるようにした。 鼻鏡を抜去した後、Osborne靭帯を解除した。 次に皮下組織とOsborne筋膜の間に遠位空洞を作り、Osborne筋膜と深屈筋-前屈筋の腱膜を解除した。 その際、構造物の明瞭な視覚化を助けるため、短い鼻鏡を導入した（Fig.3）。 神経の表面のみが露出され、神経の亜脱臼の可能性を減らすために神経切断は行わなかった。 構造的な神経圧迫の原因となりうるものをすべて完全に取り除いた後、肘を全可動域で動かして尺骨神経の安定性をテストした。 肘関節屈曲時に神経が立方骨トンネル内にとどまっている場合、安定と判断しました。 屈曲時に神経が内側上顆に乗り移ったり、立方骨トンネル内にうまく収まらない場合は、不安定であると判断しました。 このような術中に不安定性が確認された症例では、皮膚切開を近位および遠位に1cm延長し、神経を前方に移動させました。 屈筋-前屈筋群上の軟部組織を挙上し、尺骨神経を付随する縦方向の血管供給はそのままに、その床から慎重に吊り上げました。 このとき、分節の栄養血管を確認し、結紮して繋留を防止しました。 主尺骨神経からの後方運動枝の神経切断を行い、緊張がある場合は十分な前方転位ができるようにした。 内側筋間中隔は前方転位術の一部として切除された。 また、前方転位後に神経が滑落しないように、下層の筋膜から筋膜スリングを作成した（図4）。 2
上腕筋膜上に長い鼻鏡を導入して開きながら、Struthersのアーケードを含む近位神経圧迫構造を完全に解除した
近位の神経圧迫構造をリリースした後、Osborne靭帯、Osborne筋膜、深屈筋-前屈筋アポネーロジを順次リリースしました
尺骨神経が不安定な患者では、神経を前方に移動させ、筋膜スリング（*）を作成した
グループBでは、10cm切開で内側上顆後部を行った。 尺骨神経を圧迫している箇所はすべて前述のように完全に解放し、内側前腕皮神経の枝を保護するように注意した。 屈筋-前伸筋起始部上の軟部組織を持ち上げ、前述したように尺骨神経をその床から持ち上げました。 内側筋間中隔はまた切除され、その下の筋膜から引き上げられた筋膜スリングが作成されました。
皮膚閉鎖後、ソフトドレッシングと弾性包帯が適用されました。 指、手首、前腕、肘、肩の早期の動きが奨励された。
統計分析
SPSS Statistics version 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA) が統計分析に用いられた。 グループの結果は、カテゴリ変数についてはピアソンのカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定、連続変数についてはスチューデントのt検定を用いて比較された。 有意水準は p < 0.05.
とした。