2型糖尿病と高血圧を有する42歳男性が、ルーチン検査で発見された混合型高脂血症の評価のために当院に紹介された。 身体所見に異常はなかった。 患者は黄色腫性沈着物を認めなかった。 家族歴は2型糖尿病が強陽性であった。 服薬はramipril, glyburide, hydrochlorothiazideであった。
空腹時採血では、総コレステロール値536.34 mg/dL（正常範囲=146.94-201.08 mg/dL）、総トリグリセリド値5927.4 mg/dL（正常範囲=31.15-151.3 mg/dL）、高密度コレステロール（HDL-C）値 23.4 mg/dL（正常範囲=35.1-93.6mg/dL）で血中脂質濃度は著しく低下していることが判明した。 甲状腺刺激ホルモン（TSH）値は0.94mIU/L（正常値＝0.49-4.67mIU/L）であった。
尿素，クレアチニン，電解質，ビリルビン，アルカリフォスファターゼ，アラニンアミノトランスフェラーゼ，アルブミンは正常範囲内であった． ヘモグロビンA1c（HbA1c）は9.5％であった。
脂質の表現型が混合型高脂血症（年齢が上がるほど一般的な疾患）の場合、糖尿病、腎不全、甲状腺機能低下症、慢性肝臓疾患などの基礎疾患の可能性について調べる（TABLE1）。 アルコール摂取量、グルココルチコイドや経口避妊薬を含む医薬品の使用について尋ねる。 また、家族歴、特に早発性心疾患、膵炎、既知の脂質異常症について調べる。 疫学的研究により、中性脂肪値が正常より高いと冠動脈疾患（CAD）のリスクが高くなり、中性脂肪値が500.44mg/dLより高いと膵炎と関連することが示されている1
身体検査で見るべきこと。 体格指数（BMI）の測定、血圧や頸動脈・末梢脈の確認、肝臓や甲状腺の触診を行う。 手のひら、足の裏、腕の伸展面、臀部、腱付着部に黄色腫の沈着がないか検査する。
検査のポイント 糖尿病、甲状腺機能低下症、腎臓および肝臓疾患を検出または除外するために、空腹時血糖検査、腎臓パネル、甲状腺機能検査、および肝臓パネルをオーダーする。 一般に、アルコールの過剰摂取やエストロゲンの使用による脂質異常症では、HDLコレステロールが不均衡に上昇する（表1）。 高トリグリセリド血症の患者は、急性膵炎と比較的低いアミラーゼ値を示すことがあるが、これはアミラーゼ値を偽って低く示すトリグリセリドに富んだリポ蛋白による干渉のためである。 さらに、高トリグリセリド血症は、グルコースの生化学的測定に干渉し、これらの患者では正常値を誤認させることがある3。
さらに診断を深めるために、リポ蛋白電気泳動検査を行う。4
TABLE 1
高脂血症の二次的原因
| 基礎的原因 | カイロミクロンVLDL | LDL | HDL | IDL | Lp(a) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Acromegaly | + | + | |||||
| 急性間欠性ポルフィリン症 | + | ||||||
| アルコール | + | + | |||||
| Anorexia nervosa | + | ||||||
| 自己免疫疾患 | + | + | |||||
| クッシング 疾患 | + | – | |||||
| グルココルチコイド | + | ||||||
| 肝炎 | + | の順です。 | + | + | + | ||
| 肝臓疾患（重症） | – | ||||||
| 単クローン性疾患 ガンマグロブリン血症 | + | ||||||
| 多発性骨髄腫 | + | ||||||
| ネフローゼ症候群 | + | + | |||||
| 肥満 | + | – | |||||
| 経口避妊薬 | + | + | |||||
| 腎不全 | + | + | |||||
| +, を上昇させた。 -、減少した。 HDL、高密度リポ蛋白；IDL、中間密度リポ蛋白；LDL、低密度リポ蛋白；Lp(a)、リポ蛋白a；VLDL、超低密度リポ蛋白。 から引用した。 レーダーDJ、ホッブスHH。 ハリソンズ・プリンシプルズ・オブ・インターナル・メディスン。 2012.10 |
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所見の意味
2型糖尿病と高脂血症の患者はIV型が多いが、V型を含む他の型もある。コントロールされていない糖尿病では、脂質代謝の増加により脂肪貯蔵物が動員され、血漿中のVLDLとカイロミクロンが増加する。 リポ蛋白リパーゼ活性はインスリン依存性で、インスリン欠乏状態では一過性に低下し、さらにトリグリセリド値を上昇させる5
Hypothyroidism is classically associated with elevated plasma LDL cholesterol, but also sometimes linked with high plasma triglycerides.3
Hypothyroidism is classically associated with higher plasma LDL cholesterol, but is also linked with high plasma triglycerides. 甲状腺機能低下症における血漿LDLコレステロールの上昇は、LDL受容体の発現が低下し、LDLのクリアランスが損なわれることに起因する。7
血液検査の結果、糖尿病や甲状腺機能低下症などの疾患が除外され、過度のアルコール摂取や薬の使用が除外された場合は、原発性（家族性）高脂血症を疑ってみる（TABLE 2）。 高キロミクロン血症の遺伝的原因としては、家族性リポ蛋白リパーゼ欠損症やアポ蛋白C-II欠損症など、稀なものもある。 混合型高脂血症の鑑別診断には、家族性複合型高脂血症（FCHL）、家族性異種リポ蛋白血症、家族性高トリグリセリド血症も含まれる。
FCHL はメタボリック症候群の脂質異常症との鑑別が困難なことがある。 優性遺伝はFCHLの診断に有利であるが、メタボリックシンドロームの脂質異常症では環境因子がより重要である8。
TABLE 2
原発性高脂血症
| 遺伝子疾患（Frederickson型） | 典型的臨床所見 |
|---|---|
| 家族性リポ蛋白リパーゼ欠損症（I 型） | 発疹性黄色腫.を伴う。 肝脾腫、膵炎 |
| 家族性アポ蛋白C-II欠損症（I型） | 発疹性黄色腫、肝脾腫。 膵炎 |
| 家族性複合高脂血症（IIb型） | 冠状動脈または末梢動脈硬化症 |
| 家族性異型リポ蛋白血症（III型） | 手根および塊状の黄色腫.冠状動脈または末梢動脈硬化症（IVBF） |
| 冠状動脈硬化症（IVBF） | |
| 家族性高トリグリセリド血症（IV型またはV型） | 発疹性黄色腫（V型） |
| から引用したもの。 Rader DJ, Hobbs HH. ハリソンズ・プリンシプルズ・オブ・インターナル・メディスン． 2012.10 | |
私の患者さんの症例はどのように解決したか
私の患者さんの症例は、糖尿病やメタボリック症候群による二次性脂質異常症と一致するものであった。 しかし、トリグリセリド値が2001.77 mg/dLを超える患者は、ほとんどの場合、二次性高脂血症と遺伝性高脂血症の両方を併せ持つ。9 私の同僚と私は、トリグリセリド値が高いことからフレドリクソン型V高リポ蛋白血症を疑った。 リポ蛋白電気泳動でα分画の減少、前β分画の増加、β分画の正常、カイロミクロン血症が確認され、このことが確認された
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