Popliteal Artery Entrapment or Chronic Exertional Compartment Syndrome?

Abstract

スポーツ選手の下肢痛は、様々な病因の可能性と症状の曖昧さから、診断に苦慮することがある。 スポーツ選手における下肢痛の原因として、慢性労作性コンパートメント症候群（CECS）、内側脛骨ストレス症候群（MTSS）、脛骨ストレス骨折、足底スリング症候群、膝窩動脈陥没症候群（PAES）の5つがよく知られている。 これらのうち、頻度は低いものの、最も深刻な病態となる可能性があるのがPAESです。 生体実験での発生率は1％未満であり、この疾患は稀です。 しかし、診断が見落とされると、疾患が進行し、不必要な侵襲的処置が必要となる可能性が高い（McAree et al.2008）。 この論文では、慢性労作性コンパートメント症候群と誤診され、治療を受けた若いアスリートを紹介する。 説明と早見表形式で、現在の文献をレビューし、機能性PAESを活動関連下肢痛の他の原因と区別する最善の方法について議論する。 はじめに

膝窩動脈閉塞症候群（PAES）は、活動中に膝窩動脈が近位の腓腹筋の内側頭部と遠位のヒラメ筋の筋膜帯に圧迫されて起こる疾患で、痛みを伴う跛行型症状やしばしば知覚障害を引き起こす。 PAESは、古典的に解剖学的および機能的な2つのカテゴリーに分類されます。 解剖学的PAESは、腓腹筋近位部、膝窩動脈、またはそれらの組み合わせの異常によって生じます。 この解剖学的異常は動脈を圧迫しやすく、さらにどの解剖学的異常が存在するかに基づいて5つのタイプに分類されます。 機能性PAESは、古典的な解剖学的変異が存在しない、下のような患者に見られます。むしろ、腓腹筋の肥大が機能的に運動中の圧迫を同様の様式でもたらします。

我々は、慢性労作性コンパートメント症候群と誤診され治療された若い現役男性のケースを紹介し、機能的PAESと活動関連下肢痛の他の原因を区別する最善の方法を検討する。 ケースレポート

我々の患者は25歳の現役男性で、当初5ヶ月間の両下肢痛（右よりも左）の病歴を報告し、運動すると頻繁に発生したと述べた。 痛みはふくらはぎの筋肉に限局しており，足の緊張，けいれん，しびれなどを伴っていた。 痛みの発生時期はまちまちであったが，走ろうとすると必ず発生した。 症状は20〜30分の安静で消失した。 初回のX線写真と骨スキャンは陰性であった。

ストライカー社のコンパートメント内圧モニタリングシステムで運動後のコンパートメント内圧を測定したところ、運動前のベースラインから上昇したことが確認された。 左下肢の各コンパートメントの運動前のベースライン値と運動後の値は、表1に示すとおりです。 左下肢の深部後区画は34mmHg（運動前）から66mmHg（運動後）へ上昇しました。 この結果を受け，患者は外部施設において選択的に左下肢筋膜切開術を受けた． 術後は問題なく回復したが、症状は持続し、2年間治療を受けなかった。

当院受診時、患者は手術後の症状が緩和されないだけでなく、手術した脚の症状が悪化していることを訴えた。 手術後の痛みが軽減しないばかりか，手術した脚の症状が悪化しているとのことであった。 診察の結果、足首背屈時の後脛骨脈の減少が認められ、無感覚となった。 また、体重負荷による足底屈曲ですぐに症状を再現することができた。 磁気共鳴画像（MRI）を撮影したが、腓腹筋の内側頭部に解剖学的な異常は認められなかった。 血管外科で血管造影を行ったところ、慢性的な動脈壁の肥厚が検出された。 左下肢のストレスCT（コンピュータ断層撮影）検査を行ったところ、ストレス時に膝窩動脈に血流がないことが確認された（図1）。 この患者は3年後に膝窩動脈閉塞症候群と診断され、手術は1回失敗した。

診断後、患者はさらなる外科的または侵襲的な介入を拒否した。 彼の症状の労作性を考慮し、彼は代わりに軍の医療評価委員会（MEB）プロセスを開始することを選択しました。 MEBは、軍規定に従って軍人の病状が医学的保持基準を満たし続けることが可能かどうかを判断するものです。 この審査過程で、彼は活動の修正を実施し、整形外科クリニックでのフォローアップを6ヶ月間続けました。 フォローアップでは、衝撃や高強度の活動の中止を選択して以来、症状事象が少なくなったと報告した。 議論

膝窩動脈閉塞症候群は比較的まれで、徴候や症状が若い運動選手集団に見られる他の臨床実体と非常に似ているため、診断が困難な場合がある。 活動性下肢痛の他の診断名と比較すると，機能性PAESの発生率は低い。軍人の新兵コホートにおける発生率1％未満から，死後の解剖に基づく3.5％という高い発生率まで様々な報告がある .

PAESの患者は、我々の患者のように、労作時に後脚の痛み、けいれん、張りを経験する。 特に足底の知覚異常は、CECSよりもPAESの予後を左右するとTurnipseedは報告している(40% vs 4.6%)。 神経学的な症状は様々である。 しかし、慢性労作性コンパートメント症候群や神経閉塞に見られるような腓骨神経の機能障害は、PAESではみられない。 PAESの主な検査所見は、非病変側に比べて遠位脈が弱いこと、または足を背屈・足底屈・膝伸展させたときに脈が減弱することである。 腓腹筋近位部の解剖学的異常がない患者でも、この挑発的な体位は膝窩動脈の近位圧迫を引き起こし、検査所見が陽性となり、場合によっては患者の下肢痛を再現させることもあります。 足関節上腕血圧比(ABI)は、足関節背屈によりABIが30～50%低下することが懸念されるため、診断を助けるために使用されることもある。 一部の施設では、運動中の慢性的な下肢痛を訴えるすべてのアスリートに対して、スクリーニング方法としてdynamic color duplex ultrasonography (CDUS)を導入している。 また、疑いのあるすべての症例にドップラー超音波検査と磁気共鳴血管造影を併用することを呼びかけている施設もある。 しかし、61例のPAESのレビューにおいて、Corneloupらは、高い閾値（動的操作中に膝窩動脈の流れが完全に停止すること）で症状のある患者にのみ使用した場合、動的CDUSの特異度は76%であると報告している …。 CDUSでPAESが疑われる患者には、CTAまたはMRアンギオグラフィ（MRA）で確認することが推奨される。 MRAは放射線被曝が少なく、軟部組織の詳細な解剖学的情報を得ることができるため、推奨されている。 しかし、MRAは撮影時間が長いため、足底屈伸運動時に体を動かさないことが困難な患者もいる。 一方、CTAは、アクセスしやすく、撮影時間が短いため、一部の患者には好まれている。 CTAは長い間、functional PAESの古典的なスクリーニングおよび診断ツールであったが、近年、dynamic USやMRAなどの新しいスクリーニングおよび診断方法がその有用性を証明しており、functional PAESのワークアップで考慮されるべきものである。 この症候群で経験する痛みは、運動中、典型的には運動開始後の一定の時間に現れ、運動選手が運動をやめると、必ずしも解決するわけではないが、多くの場合、この症候群が現れる。 前部筋区画が最もよく侵され、この症状は両側性であることが最も多い。 患者は、痛み、けいれん、および/または熱感を経験し、患部の筋組織の腫脹を示すこともある。 神経学的な障害も生じることがあり、最も一般的には腓骨神経が侵されます。 身体所見では、顔面欠損の触知が可能であり、筋ヘルニアが疑われます。 運動後、患部は圧痛、緊張、受動的伸張による痛みを生じます。 コンパートメント両側圧の測定は診断に役立ち、運動の前後に実施する必要があります。 安静時の圧力が高くなったり、正常な状態に戻るのが遅れることがあり、痛みを誘発する運動をやめてから1分後に圧力が30mmHg以上であれば、典型的な診断となります。 片側のコンパートメント圧の上昇は、片側の筋肉のアンバランスの原因として、反対側の整形外科的病変の存在を調査するように臨床家に促す必要があります。 多くの患者において、CECSと機能的PAESの併存が観察された研究があることに留意することが重要である。 このような理由から、CECSを支持する早期のエビデンスが存在しても、臨床医は血管性病変の原因を調査することを見送ってはならないのである。 しかし、コンパートメント圧は通常、運動中にある程度上昇するものであり、前方コンパートメントには影響がなかった。

一般にシンスプリントと呼ばれる内脛骨ストレス症候群（MTSS）および脛骨ストレス骨折は、アスリートにおける脚の痛みの一般的な原因であり、特に軍人の集団において懸念されるものである。 身体検査では、一般的に脛骨の中程から遠位1/3にかけての圧痛が認められる。 足首の検査と神経血管の状態は正常である。 レントゲン写真も正常ですが、骨スキャンは陽性となる可能性が高いです。 これらの疾患は類似した所見を示すことが多いのですが、発症時期を含めた適切な臨床検査とX線検査が鑑別に役立つと思われます。 この患者の身体検査とX線検査では、内側脛骨ストレス症候群やストレス骨折に一致する骨病理は見つからなかったので、鑑別診断を完全にするためにここで言及する。

ヒラメ筋の起始部を通る脛骨神経の近位圧迫は、診断を混乱させかねない後肢痛のもうひとつの原因である。 Williamsは、上記の診断に焦点を当てた進行中の文献の多くは、研究で患者が述べた神経障害性疼痛を引き起こすヒラメ筋の役割を評価できていない可能性があるとコメントしている 。 Williamsは、deep compartment syndromeの患者の中には、実際には脛骨神経の圧迫のみがあり、筋膜切除術はcompartmentの圧迫を取り除くのではなく、ヒラメ筋のスリングを開き、脛骨神経近位部を解放することで痛みを緩和しているのではないかと推測している。 脛骨神経血管束がヒラメ筋の下を通る遠位膝窩の後方正中線を優しく触診すると、ヒラメ筋スリング症候群の患者には検査と比例しない痛みが生じるはずである． また、後下肢痛に伴う孤立した長趾屈筋の脱力は、ヒラメ筋スリングの圧迫を示唆することがある。 さらに著者は、電気診断テストと磁気共鳴画像は、この症候群に対して感度も特異性もないことを示唆している。 また、MRは神経節腫のような他の圧迫性腫瘤を除外するのに役立ち、足底スリングが特に線維性である場合に役立つことがあることを述べている 。 他の、より現代的な研究でも、診断におけるMRの有用性が示されている。 Ladakによる研究では、ヒラメ筋スリングの肥厚とスリン グレベルの脛骨神経のT2強調を確実に見つけ、下腿後区画の筋の脱神経変 化を明らかにすることができ、それにより病因を明らかにすることが できた。 PAESの診断は慎重な血管検査に大きく依存するため、この疾患は血管外科の文献でより多く認識されている。 鑑別診断には、慢性労作性コンパートメント症候群、内側脛骨ストレス症候群、足底スリング症候群、脛骨ストレス骨折などが含まれるが、これらはすべて、ほとんどの整形外科クリニックでより一般的に見られるものである（表2）。 しかし、PAESの患者は整形外科やスポーツ医学の診療所を訪れることがあり、その診断の見落としは、治療の遅れ、誤った外科的処置による罹患の可能性、動脈障害の進行に伴う重篤な後遺症の可能性をもたらすため、PAESの診断を見逃すべきではな い。 我々は、原因不明の労作性ふくらはぎ痛を有する患者に対するワークアップの提案を明確にすることを試みる。 この試みは経験的に証明されたものではないが、文献を検討し定式化したものであり、混乱した患者に遭遇した臨床医にとって良い出発点となるものである。

Disclosure

これはレベル4のケースレポートです。

Conflicts of Interest

著者はこの原稿の出版に関して利害の衝突がないことを宣言しています。