はじめに
人工膝関節全置換術（TKA）は、末期の膝関節症の治療としてよく行われる術式である。 この手術の目的は、機能的な可動域（ROM）を持つ、安定した痛みのない膝を実現することである（1）。 歩行や階段の昇降は10°から95°のROMで可能とされていますが(1,2)、靴ひもを結ぶなどの日常生活動作は115°まで、椅子に座るときは95°の屈曲が必要とされます(2)。
術後のこわばりは、TKAを受けた患者の約5～7%がかかる潜在的な身体障害となる合併症である(3)。 この合併症に影響を与える多くの因子が提案されている。 こわばりの危険因子は、（I）術前の膝のこわばり、股関節のこわばり、過去の複数回の手術歴に大別される。 (II)術前-十字靭帯保持型人工関節の後十字靭帯の強張りと、屈曲/伸展ギャップの不均衡、不適切な骨切除量、不適切なコンポーネント位置、不安定性、前傾した脛骨カット、不適切なコンポーネントサイズ、膝蓋骨-大腿関節のオーバースタック、およびコンポーネントマルアライメントなどの技術的問題 (1,4); 術後-患者のモチベーション低下、不十分な理学療法、感染症などの合併症、反射性交感神経性ジストロフィー、従属栄養性骨化、不安定性、関節線維症（1,4）です。
これらの患者の治療を開始する前に、硬直の原因として関節線維症を正確に診断することが非常に重要です。 関節線維症は、(I)麻酔下マニピュレーション(MUA)、(II)関節鏡視下関節融解術、(III)関節開放術、(IV)TKA再手術という4つの可能な選択肢から一つを選択して管理することができます(1,4)。 MUAは、非侵襲的であるため、通常、治療の第一選択となるが、長期的な効果については評価されていない(5)。 TKA後の硬直に対するMUAのタイミングは、指標となる手術の2週間後から指標となる手術の4ヶ月後まで、しばしば議論されている(6)。 いくつかの研究では、12週間前にMUAを実施すると、12週間後に実施した場合と比較して、ROMが著しく改善し、最終的な屈曲が大きくなることが示唆されている(4,5)。 また、興味深いことに、早期または後期に実施したMUAの間に差がないと報告している研究もあります（7）＜2578＞＜7800＞本編では、2014年4月にJournal of Bone and Joint Surgeryに掲載されたIsaらの論文「The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty」（5） をレビューしています。 彼らの施設では、2005年から2011年にかけて、合計2,128件の人工膝関節全置換術が行われました。 このうち、149件の連続したMUAが確認された。 そのうち4例は屈曲拘縮＜2762＞10°、1例は顆上骨折のためで、ギプス装具で保存的に管理されていた。 両側TKAは11例に施行された。 両側TKAは11例に施行され，全例に標準的な内側傍膝関節アプローチで行われた． 人工膝関節は3種類のセメント系人工関節を使用した。 術後は全例に理学療法を行った． 術後6週目にROM <110°の症例にはMUAを行った。 手術は、感染、コンポーネントの位置異常、TKAの技術的失敗を認めない症例にのみ行った。 MUAはまた、需要の少ない患者や大腿骨前方ノッチングの証拠がある患者には行われなかった(5)。
操作の標準テクニックは、FoxとPossが説明したように、十分な麻酔と筋肉緩和後に全患者に使用された(8)。 MUAを受けた患者は、MUAが指標手術から12週間前に行われたか、後に行われたかによって、それぞれ早期と後期の2群に分けられた。 これらの患者をさらにMUAの実施時期によって4群（I群＜5713＞6週、II群＜6-12週＞、III群＜13-26週＞、IV群＜2762＞26週）に分類し、さらにMUAの実施時期によってI～IV群に細分化された。 術後直後は全例に完全な体重支持を許可した。 術後は標準的なリハビリテーションプロトコールを実施し，2週間の持続的受動動作と4週間の大腿四頭筋強化訓練を行った． 2578>
早期のMUA群と後期のMUA群の両方で、平均屈曲度の有意な増加が認められた。 TKA施行後12週以内の早期操作では、12週以降の操作に比べ、平均屈曲位が17°、95°、84点と高く、最終ROMは119°、膝関節社会スコアは89点であった。 早期MUA群では、後期MUA群に比べて屈曲の平均獲得角度が2倍となり、統計学的に有意であった。 膝関節学会の客観的スコアと機能スコアの平均値は、早期MUA群が後期MUA群に比べ有意に高かった。 Issaらによる研究(5)でも、年齢、性別、人種、肥満度、外科医、人工関節の種類、合併症などのいくつかの要因とは無関係に、術前のROMが5713>90°未満と2762>90°未満の患者間でROMに同等の改善がみられた。 しかし、Yeohらの研究では、MUAを行う前と12週間後ではROMの平均獲得量に差がないことがわかった(7)。 このことは、Keatingらの研究(9)でも支持されている。
この研究におけるMUAの適応は、TKA後6週間におけるROM <105°であった。 しかし、他の研究では、術後4週間から2ヶ月と異なる期間において、<90°のROMをMUAの適応として使用している(10-13)。 このことは、本研究でMUAを受けた患者数が他と比較して多いことを意味し、最終的なROMの平均獲得量に影響を与える可能性がある。 この研究では、関節線の上昇、コンポーネントのマ ルアライメント、感染、麻酔に対する不耐性がMUAの絶対禁忌であ り、過去にMUAを失敗している、骨粗鬆症、大腿骨前方ノッチ、要求 の低い患者は相対禁忌であった(5)。 Yercanらは、MUAの絶対禁忌である感染症、藻屑病、手術ミスを除外するために、X線写真、臨床検査、骨スキャンを提案した（4）。
Isaらの研究（5）で1人の患者が、MUA中に顆上骨折が未置換だったため本調査から除外された。 MUAは関節線維症による硬いTKAの管理における標準的な初期処置であるとはいえ，合併症を回避するために，この処置を適切かつ慎重に行うよう注意することが必要である。 創部剥離、膝蓋靭帯剥離、血球症、異所性骨形成、大腿骨顆上骨折、肺塞栓症は、この処置に関連する合併症である(2,7)。 しかし、ArbuthnotとBrinkは、関節線維症の第一選択として関節鏡視下関節融解術を用い、短期的に良好な結果を得たと報告している(16)。 Issaらの研究(5)では、患者の年齢、喫煙状況、心疾患の有無に関して、MUAの早期群と後期群との分布に違いが見られたが、その分布の性質については論文では触れられていない(5)。 しかし、他の著者は、硬直が年齢、性別、遺伝的素因、社会経済的状況などのいくつかの因子と関連していることを示唆しています(15,17)。 糖尿病は、Yercanら(4)とScranton(15)によって硬直と関連することが示されています。 Pfefferleらの研究では、硬直と糖尿病との関連は示されていませんが、肥満およびニコチン使用との関連が示されています(17)。 膝の手術の経験が2回以上ある患者は、手術の経験が1回または2回の患者に比べ、膝の絶対屈曲と膝の屈曲の獲得に関して、統計的に有意に悪い結果を示した(18)。 また、Ipachらは、MUA前の屈曲が＜5713＞70°では屈曲の獲得が得られないことを示した（18）。 確かに，文献上の研究（14）と本研究を比較すると，大規模な患者コホートでよくデザインされた研究であり，したがって得られた結果も頑健である。 したがって、TKA後に関節線維症を発症した患者に対しては、早期（<12週間）のMUAが第一の管理ラインであるべきだという見解を支持するものである。 MUAは、関節形成術に技術的な欠陥がないこと、感染症や複合性局所疼痛症候群の証拠がないことを確認した後にのみ実施されるべきです。 さらに、早期にMUAを行うにもかかわらず、このような患者においてROMの増加が一定期間維持されるかどうかについては、文献上明確ではありません。 最後に、TKA後の関節線維症に対してMUAを行う最適な時期を明確にし、その長期的な結果を評価するために、できれば前向きな研究をもっと行う必要がある
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