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DISCUSSION

合計258人が研究に参加し、対照群と実験群にランダムに割り振られた。 研究の好ましい点は無作為化手順を用いたことであるが，治療群や介入群の評価者や実施者と患者がどのような関係にあるのか，また介入の実施者と研究者との関係については説明されていない。 これは各研究のデザインを十分に理解する上で重要なデータである。

参加者の平均年齢は79.99歳であった。 Hanら52の研究のみ教育レベルを報告しており、平均は8.06年であった。 Särkämöらの研究28では、1点が初等教育、7点が博士課程に相当するLikertスケールを用いて教育レベルを指標化しており、歌唱群と対照群では平均3点、音楽聴取群では2.8点であった。 したがって、サンプルの教育レベルを年単位で推定することはできなかった。 Livingstonらの研究2において、成人期の認知的レジリエンスは教育などの知的刺激によって向上する可能性が高いことが示されているため、研究において教育レベルを報告することは重要である。 さらに、この著者は、晩期認知症の割合が低いほど高学歴であると述べている。

研究参加者の大半は女性であった（70.54％）。 すべての研究で音楽療法または音楽が介入形態として用いられていた。 介入期間は研究28,48-50によって8週間から6ヵ月まで、週に1回から6回のセッションで異なっており、サービス時間は1回あたり30分から1時間半であった。 コクランメタ解析によると29、音楽に基づく治療効果は5回のセッションで明らかになる。 本レビューに含まれるすべての研究では5回以上の治療セッションが行われているため，これらの研究で音楽介入の効果が得られなかった可能性があっても，介入時間が限られていたことに起因するものではない。

ほとんどの研究では，一般的な認知スクリーニング評価，あるいは記憶，注意，遂行機能，言語，視覚運動能力といった特定の認知能力を評価するためのテストが用いられていた。 また，機能的能力，行動，気分，音楽療法における特定の評価プロトコルを評価するための測定など，多機能バッテリーが使用されていた。 表3

研究では認知評価と異なる尺度の異質性が示された。 一般的な認知を評価するMMSEのみがほとんどの研究で使用されていた。 評価方法が異なることで，治療結果の有効性の検出が困難になる可能性がある。 Sarkamöら28は、患者を評価するために、同じ日に13の異なるテストを行った。 このような評価は、認知症患者にストレスや疲労を与え、結果に影響を与える可能性がある。 Ceccato et al.53の研究では、認知症の期間や種類を区別することなく、すべての患者を評価するものであったが、Sarkamö et al.28の研究では、認知症の期間や種類を区別することなく、すべての患者を評価した。 評価を担当した心理士は、認知症による悪化や低学歴のため、神経心理学的評価を行うことが困難であった。 この評価は、看護師や音楽療法士による他の評価と合わせて、1時間15分にも及んだ。 LordとGarner54は、患者が軽度あるいは中等度のADであることを推察して、進行性ADであることを挙げた。 著者らは従来の認知・行動評価を行わず、代わりに米国医師会

のリストにある質問を含むチームが開発した質問票を用いた。加齢は認知障害と関連し、認知症は臨床歴と病態の種類によって異なる可能性がある。 ADによる認知症は、最も頻度が高く、診断基準も確立されています。3,8 症状の緩和を目的とした治療は、認知機能が高度に損なわれていない病期の早期から開始することが望ましいと言われています。 しかし、レビューした研究のほとんどは、疾患期間、ADのステージ（軽度、中等度、重度）、さらには予後が異なる可能性のある認知症のタイプの区別さえも記述していません。 例えば、Hanら52は、認知症の神経病理学的初期段階と臨床的に同一視できるMCI患者、軽度認知症患者8名、AD患者28名、VD患者3名、FTD患者1名を分析対象とした。 Hanら52は、病態別、つまりMCIが健忘性か非健忘性か、また、認知症のタイプによって解析が異なるかどうかを区別していない。 逆に、Särkämöら28は、音楽的介入の効果に影響を与えうる臨床的・社会人口学的要因を研究するために、データを再解析した。 著者は、AD、VD、FTDの患者グループによって、音楽的介入の効果やリハビリテーションの成果が異なることを研究の中で指摘した。 その結果、認知症の病因、重症度、年齢、介護状況などが、定期的な歌唱や音楽鑑賞の認知的・情緒的効果を媒介する可能性が示唆された。 このように、各研究で使用された尺度の異質性が比較の妨げとなり、いくつかの研究では参加者のデータが不足しているため53,54、サンプルの特徴づけに不利である。 この分野の研究を進める上で、認知症のタイプ、期間、症状の重さ、教育レベルなどの参加者に関する基本的なデータをすべての研究で報告することが重要である。

音楽や音楽療法による治療は3つの研究で調査され28,53,54、リハビリプログラムに組み込まれた音楽療法は一つの研究で取り上げられた52。 ハンらの研究52では、MCETプログラムには認知トレーニング、認知刺激、現実志向、理学療法や回想法などの他の形態の療法が含まれており、音楽療法は週1回60分のみであったため、音楽介入のみによる改善と結論づけることはできない。 また、Hanらの研究では、使用された音楽活動の種類が特定されていないため、音楽活動の使用による特定の効果を挙げることは困難であった。 Ceccatoらの研究53では、音楽トレーニングプログラムであるSTAM-Demが使用されており、このプログラムは、注意と記憶を刺激するために段階的に使用される一連の歌セッションで構成されている。 他の研究では、より自由な方法で歌ったり聴いたりした28,54。Särkämöら28は1920年から1960年のポピュラーソングを、LordとGarner54は「ビッグバンド」が日常的に演奏していた1920年代と1930年代の歌を使用した。 音楽療法は、受動的な音楽活動から能動的な音楽活動まで、様々な技法を用いた体系的な介入プロセスである。 この点で、音楽介入には、音楽聴取のテクニックから刺激目的の音楽活動のより体系的な使用まで、かなりの異質性があることも考慮することが重要である。 したがって，介入の効果は提供される音楽的介入の質によって異なる可能性がある。

この時点で，この系統的レビューの指針となった主要な疑問，すなわち音楽的介入は認知症の人の記憶に効果があるのか，について検討する時期が来ている。 最初に考慮すべき点は、Hanら52の研究がこの問題を解明していないことである。なぜなら、音楽介入は幅広い調査プロトコルの一部でしか構成されておらず、それによって、この研究における音楽介入の特定の効果についての推論が妨げられるからである。 加えて、Hanらの研究では、記憶に対する介入の効果は観察されなかった。 他の研究では、音楽の使用が介入の中核をなし、既知の歌を聴いたり歌ったりする音楽聴取28,54から、認知刺激を目的とした系統的な音楽の使用までが行われた53。 この効果は一貫していたのか？ Ceccatoら53とSärkämöら28は、ワーキングメモリーや短期記憶に関して、直接順序と逆順の数字スパン課題など、この構成要素の同等の測定法を使用している。 この場合、Särkämöら28は音楽介入によるワーキングメモリへの正の効果を報告したのに対し、Ceccatoら（2012）は実験群と対照群の間に統計的有意差がないと報告しており、両研究の結果は相反するものと考えることができる。 しかし、Särkämöらによる研究28においても、ワーキングメモリへの効果は限定的であり、介入から6ヶ月後の更なる評価では持続しなかったことに留意することが重要である。 もう一つの考慮すべき点は、Särkämöら28は、データの再解析において、ワーキングメモリに対する効果は認知症の程度によって調整され、軽度の認知症の人でより高かったと報告していることである。 Ceccatoら53は被験者の認知症の程度を報告していないため、両研究の結果の違いがこの要因に起因するかどうかを確認することはできない

Ceccatoら53とSärkämöら28の研究間で比較可能と考えられるもう一つの記憶の指標は、長期言語記憶の測定である。 両研究とも、口頭で提示された文章を10分から20分の時間間隔をおいて繰り返すよう被験者に求める測定を行った（Ceccatoらの研究ではMPDテストが、Särkämöらの研究ではWechsler Adult Intelligence ScaleのLogic Memory IIテストが使用された）28）。 この結果の相違の説明として考えられるのは、Särkämöら28が採用した課題（Ceccatoらの課題が10分であるのに対し、Särkämöら53は20分）により、研究段階とテスト段階との間に差が生じたことであろう。 この間隔が課題に対するフロア効果に寄与している可能性がある。 結局、Särkämöらの長期記憶の測定（Delayed Memory）を調べると、3つの研究グループ間の課題加重平均は、合計35点のうち3点しかなかったことが観察される

最後に、Lord and Garnerの研究とSärkämöらの研究28は、ともに自伝的記憶を評価すると考えられる記憶の測定法を用いている。 両研究とも音楽聴取を用い、この介入による自伝的記憶への効果が観察された。 具体的には、Särkämöらの研究28では、音楽を聴くだけのグループと歌うグループの両方が、対照グループの人々よりも、幼少期に知っていた人の名前についてより多く記憶していたのである。 LordとGarnerの研究54では、歌を聴いて歌ったグループの参加者は、対照の2グループの参加者よりも、自分の個人史に関連する事実の想起が良好であった。 このように、自伝的記憶のより具体的な測定方法を用いた2つの研究では、互換性のある結果が得られている。 考慮すべき重要な事実は、Särkämöらの再解析では、自伝的記憶に対する音楽介入の効果は社会人口学的変数によって調整されておらず、これはこの種の記憶に対する音楽介入の効果が他の種類の記憶よりも強固で一般化されている可能性を示すものである

要するに、音楽介入が記憶、特に相反する結果が観察されている短期記憶と長期言語記憶に対して効果を有するかは依然として不明である28,53。 最も有望な結果は自伝的記憶に関するもので、この構成についてより直接的に調査した2つの研究では、音楽介入は自伝的記憶に対して肯定的な効果を示したと報告している28,54。28,54 これは重要なポイントである。なぜなら、聴く活動、あるいは歌う活動はより身近で、認知症の人の親族や介護者が家庭で刺激を与えることができ、結果として予防活動の大きな可能性となるからだ。

結論として、この系統的レビューは、音楽の介入がAD患者の記憶にどのように影響するかを分析することを目的としたものである。 この目的を持ったレビュー研究は文献上でも初めて見つかったものである。 本レビューでは，発表日時点ではランダム化された研究はほとんどないことが示された。 ほとんどの論文が最近、つまり過去3年間に発表されており、このことは、おそらく世界人口におけるADと診断された患者の増加により、過去10年間にこの種の治療に対する関心が高まっていることを示すものである。 韓国、フィンランド、イタリア、アメリカなど様々な国で発表されているが、ブラジルでの研究は見当たらない。

論文に見られる結果から、音楽介入はAD患者の治療に有効である可能性があることが示された。 しかし，音楽治療を受けている患者の記憶を評価した無作為化科学研究の数が少ないため，利用可能なエビデンスはまだ不十分である。 限られたエビデンスにもかかわらず、ADによる認知症高齢者の補完的治療における音楽の使用を支持する音楽介入による研究を実施し、認知機能やさまざまな種類の記憶への影響を評価することが重要である。 AD患者に対するケアとリハビリテーションの提供は、公衆衛生システムおよび社会にとって大きな課題となっている。28 今後の研究では、特に認知症の病因、症状の期間と重症度、参加者の教育レベルに関して、より特徴的なサンプルを用いることが必要である。 さらに、使用される音楽的介入の種類をよりよく説明する必要があり、また、記憶は一元的な構成要素ではないため、異なるタイプの記憶に関する感度の高い測定が含まれる必要がある

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