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オンコプラスティック乳房温存手術

オンコプラスティック乳房手術は、他のBCS技術では受け入れがたい乳癌の女性にとって良好な審美結果を達成し、さらに大きな乳癌に対して乳房温存手術を可能にすることを目的としています。 そのため、オンコプラスティック乳房手術で治療を受ける女性の多くは、標準的な手法のBCSでは審美的な結果が得られないか、乳房切除術を勧められていたはずである。 多くの女性にとって、乳房温存手術は、乳がん手術の審美的・実用的な結果を得るための最良の、最もシンプルでリスクの低い、そして時には唯一の選択肢となっています

乳房温存手術は、歪みを生じる外科的空洞をなくすことで乳房への美容的不利益を最小限に抑えることを目指しており、そのため実質的再配分または実質的置換という言葉が使われてきました。 治療的乳房形成術という私たちの用語は、すべての形態の縮小術と乳房切除術をカバーしていますが、実際にはこれらを別々に考える方が簡単な場合もあります。 したがって、大まかに言って、乳房温存手術の術式は以下の4つに分類されます：

• ○ 単純広範局所切除

• ○ Therapeutic breast reduction

• ○ Therapeutic mastopexy

○ Volume replacement.乳房温存手術は、乳房の体積を減少させ、体積を減少させるものです。

異なるサイズの乳房におけるこれらの個々の術式の役割は、図1に示されている通りです。

単純な広範囲局所切除後の美容上の不良結果は、多くの要因はあるものの、切除する乳腺組織の割合と乳癌の位置によって最も予測されると思われます。 我々は以前、乳房温存手術を受けなかった女性を対象にした研究で、乳房組織の切除率と患者の満足度を関連付け、腫瘍の位置によっては、切除率が5～15％以上になると、温存手術が行われない場合は一般的に満足のいかない結果になることを示している。 現在では、すべての乳房手術が腫瘍形成手術であるべきと考えられていますが、腫瘍形成手術には単純なものと複雑なものがあります。

スクリーニング検査で発見された疾患を診療対象とする場合、周囲組織を最小限に削り、欠損部を閉鎖するという非常に単純な手術を行う適応が多くあると思われます。 ここでの腫瘍形成に必要なことは、慎重な切開計画、乳房の変形を回避するための理解、慎重な組織処理であろう。 乳房内の腫瘍性空洞は崩壊し、実質と皮膚の両方を空洞の方へ引き寄せます。 皮膚の切除や切開も収縮し、何らかの歪みを生じます。 中央、内側にある腔は比較的弛緩やボリュームが少ないので、より多くの変形を生じます。 例えば、乳房の下極を横方向に切開したり、さらに切除したりすると、乳頭が引き下げられ、乳房の “盛り上がり “が生じ、美容的効果が低くなります。 切開の方向を垂直にすることで、乳房の自然な横方向の弛みを利用して欠損部を埋め、乳首の位置を維持することができます。 乳輪周囲や乳房の外側または下側のしわに瘢痕をつけると、瘢痕が目立ちにくくなります。 腫瘍の欠損が容易に潰れない場合、単純な広範な局所切除を伴う皮膚アンダーマイニングを使用することで、実質的な可動性を大きくすることができます。 しかし、広範囲な皮膚や実質的なアンダーマイニングは、以下に述べるような正式な腫瘍形成術と比較して、しばしば破壊的であり、時には予測不可能である。

乳房の大きな女性、特に乳房の大きさに関連した病的な女性には、乳房縮小の技術が利用でき、高い水準にある場合、両側乳房縮小を常に提供すべきと私たちは考えています。 これは、乳房縮小を希望する女性、または受け入れる女性にとって良い選択肢であり、非常に小さな癌を含む乳房温存に適していると考えられる癌の大きさである。 乳房縮小術は、放射線治療による新たな病的状態を軽減し、QOL（生活の質）を向上させることができます。 また、乳房縮小術は、その後の乳がんのリスクも軽減します。 大きな癌の場合、大幅な縮小は乳房温存を可能にし、そのような場合、乳房切除と再建と比較すると、特に魅力的な選択肢になります。 したがって、このカテゴリーの手術では、女性は、広い局所切除に加えて、大量の正常な乳房組織を除去して、全体的な乳房サイズの大幅な縮小を受けることになります。 乳房の形は、通常、乳頭部ペディクルに加えて、二次ペディクルを作ることによって維持されます。 しかし、許容できる乳房の形を実現する方法は数多くあり、すべての巨乳の乳がん患者が標準的な乳房縮小術の理想的な候補者であるとは限りません。 このような高リスクのケースでは、女性が関連する瘢痕を受け入れる場合、乳房縮小の簡略化された形態は安全に同じ目的を達成することができ、女性が切除の一部として彼女の乳首を削除することを受け入れる場合は、高リスクのケースで乳房縮小は特に単純になります。 これらの技術には、標準的な縦型またはワイズパターンの縮小が含まれますが、乳頭や実質的なペディクルは全くありません。 これらの切除部位に存在する癌に適しており、皮膚や実質的なアンダーマイニングやペディクルがないため、非常に安全で効果的な方法です。 さらに簡単なのは、横長楕円形の「メロンスライス」切除で、乳頭を切除してもしなくても、乳房の膨らみと形を整えるのに十分な乳房組織が残ります。

乳房下垂症の女性で、必ずしも減胸を希望しないものの、乳房の形の変化を受け入れる場合は、両側乳房再建術がしばしば選ばれる処置です。 この手術の原則は、乳房のボリュームを減らすのは、広範囲の局所切除だけであるということです。 したがって、通常、乳房の全体的な体積の減少はわずかですが、皮膚包皮の減少は様々であり、この手術は縮小というよりマストペクシーに近いものです。 乳房の美観が改善されることが、さらなる利点となります。 テニスラケット、ベネリ、バットウィングマンマプラスティなど、このカテゴリーの手術の目的を達成する様々なテクニックが紹介されています。 私たちは、垂直方向の瘢痕乳房切除術と全乳房回転術または半乳房回転術を使用することを希望しています。 これらの手術では、乳頭の位置と乳房の形が変わり、皮膚包皮が様々な程度に減少します。 場合によっては、患部の乳房だけを調整し、左右対称の手術は行わないことも可能です。 乳房の形を少し変えるだけなら、これが最良の選択肢であることが多く、腫瘍形成手術の原則の1つは、乳房の形を維持し変形を避けることが、優先すべき成果として全体の対称性に勝ることです

この一連の乳房形成術の使用は、技法の計画と実行の両方における経験にかかっており、外科医は明らかに、がんの設定に適用する前に標準乳房形成技術で最低限の合併症を得ることが不可欠です。 慎重な計画と患者の選択、皮膚閉鎖の緊張を避けること、脂肪壊死と感染を避けるために血管をよく理解した上で実質的なペディクルを慎重に剥離することで、合併症を最小限に抑えることは非常に可能なことなのです。

乳房が小さい、あるいは無帽の女性にとって、乳房の形は通常、広い局所切除と容量補充を組み合わせることによって最もよく維持されます。 LICAP、MICAP、AICAP（外側、内側、前肋間動脈穿孔）フラップやLTAP（外側胸部動脈穿孔）フラップは、ドナー部位の瘢痕を許容しながら容量を補充する汎用性の高い局所手段となっています。 最も一般的に使用されているLICAPフラップは、主に外側ベースの腫瘍に適していますが、腫瘍の位置にかかわらず、この乳房の形態で局所穿通フラップに適さない症例はほとんどないと私たちは考えています …続きを読む MICAPおよびAICAP (medial and anterior intercostal artery perforator) flapは、より内側に位置する腫瘍に使用されます。 より大きな容量のフラップが必要な場合や、より大きなリーチが必要な場合には、TAP（胸部背側動脈穿孔）フラップが使用されることもある。 その他のボリューム補充法としては、広背筋ミニフラップ、卵膜フラップ、上腹部前進フラップ、即時脂肪移植、TUG（transverse upper gracillis）フラップのようなフリーフラップ法などがある

したがって、賢明なアプローチは、特に非常に小さな癌を持つ女性において、できる限りシンプルに保つことである。 乳房縮小術は、乳癌で乳房が非常に大きいすべての女性に提供することができ、またそうすべきです。 治療的乳房縮小術と治療的マストペクシー(総称して治療的乳房形成術)は、私たちが最もよく遭遇する乳房サイズの範囲内で、良好な乳房形状と対称性を維持する選択肢を提供するものです。 局所穿通枝フラップによるボリューム補充は、通常、小さくて無症状の乳房には最良の選択肢です。 適切な小修正を加えれば、説明した4つのカテゴリーの術式はそれぞれ、乳房のどの部位でも広い局所切除欠損を管理することが可能です。 重要なことは、オンコプラスティック手術は、大きい乳房だけでなく、あらゆる乳房の大きさと形に対応できるということです。 また、切除断端に余裕があるため、断端への浸潤や2回目の治療が発生する確率が低くなります。 オンコプラスティック手術は、ほとんどの場合、一度の手術で、使用する術式のカテゴリーに応じて、左右対称の縮小術/マストペクシーやボリュームリプレイスを同時に行うことができます。 もし対称性改善手術が必要であれば、その時期を遅らせることはほとんど有益ではありません。 対称化の遅延は、より容易ではなく、より予測可能でもなく、明らかに女性に一定期間著しい非対称性を残す可能性を持っています。 さらに、体積置換を遅らせると、処置がより難しくなり、スキンベアリングフラップが必要になる可能性が高くなります

一般的に、異なる選択肢がある場合、最も簡単なものが好まれます。 多くの女性は、外科医が「自慢できない」ような小さなへこみや非対称性を受け入れており、常に腫瘍学的な成功の達成を第一の目標とし、必ずしも「完璧な」乳房にする必要はありません。 しかし、オンコプラスティック手術は、適切ながん手術と許容可能な美的結果を組み合わせることができ、場合によっては美的結果を向上させることもできます

状況によっては、オンコプラスティック乳房温存手術によって、乳房切除を避けるという選択肢を女性に与えることができます。 これは、乳房切除後の放射線治療が必要な人だけでなく、腋窩リンパ節の切除が必要な人、より大きな手術のための病的状態や危険因子を持つ人にも特に関連する可能性があり、これらはすべて即時乳房再建の除外基準または高リスク因子となる可能性があります

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