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いくつかの研究で、Kidney Disease Outcome Quality Initiative（K/DOQI）が開発したコンセンサス定義を用い、慢性腎臓病（CKD）の有病率が増加していることが示されています。 これらの定義と病期分類により、研究者は時間や集団を超えて疾患の有病率を比較し、CKDと他の疾患との関連性を確立することができる。 例えば、CKDが心血管疾患の危険因子であることはよく知られており、このリスクは腎機能の障害が軽度であっても重大です。 今回のKidney International誌では、Hsu氏らがCKDの病期と急性腎障害（AKI）の発症リスクとの関係を探っている。 彼らは、軽度の慢性腎機能障害であっても、AKIのリスクを有意に高めることを実証しています。

「急性-慢性」腎臓病患者は、ほとんどの腎臓内科医にとって馴染み深いものでしょう。 臨床の面では、Hsuらの研究の強みは、CKDステージと院内透析を必要とするAKIのリスクとの関係を定量化したことである。 著者らは、北カリフォルニアのKaiser Permanenteのコホートに属する成人という大規模な患者群を対象に研究を行った。 この集団は健康保険に加入しており、今後の研究では保険に加入していない患者も含めることを希望する。 ベースラインCKDのステージングは、AKIの指標となるエピソード以前の外来での血清クレアチニン測定に基づいており、病院での測定値からベースラインのクレアチニンを推定するよりも大きな利点があります。 この方法によって、急性期から慢性期までの患者をより包括的に、そしておそらくより正確に把握することができるようになりました。 透析を必要とするAKIの発生率をCKDのステージで比較したところ、「透析を必要とするAKIを発症する傾向は、推定GFRが60ml/min/1.73m2以下になるとリスクが顕著に増加するCKDの別の合併症」であると著者らは結論づけました。 さらに、既存の糖尿病、高血圧、タンパク尿も、入院中の透析を必要とする赤血球減少症のリスクを有意に増加させることがわかりました。 CKD患者は，手術や敗血症の傷害と同様に，腎毒性を有する可能性のある薬剤にさらされることが多いため，CKDのステージにかかわらずAKIのリスクが高いことを腎臓内科以外の領域にも明確に伝える必要があり，すべての臨床家が腎機能の急性悪化のリスクの高さと重要性を認識することが重要である。 さらに、腎臓専門医は、CKD患者を臨床試験に参加させないのではなく、参加させるよう奨励し続ける必要がある。 同様に、リスクが高いことを考えると、CKD患者はAKIの予防や治療に関する将来の臨床試験に参加する価値があります。 臨床試験に参加することは、臨床診療の指針となる貴重なデータを提供するだけでなく、バイオマーカー研究のための生体試料を収集することも可能になる。 新しいバイオマーカーの必要性は、例えばHsuらの研究では、クレアチニンではCKDの自然な進行と「慢性に急性」の疾患を容易に区別することができないなど、よく説明された血清クレアチニンの限界を反映している。 AKIと慢性腎臓機能不全を区別するバイオマーカーは、「AKIが始まり、CKDが終わる」場所を決定する上で貴重な存在となり得る。この問題は、治療上重要な意味を持つ可能性がある。 CKDと比較して、AKIの定義と病期分類に注目すれば、大きな進展の糸口がつかめるかもしれません。 Hsu氏らは、「入院患者の血清クレアチニンのピーク値が、外来患者の血清クレアチニンの最終観察値よりも50%以上高く、入院中に透析を受けること」をAKIと定義しています。 腎臓専門医の間でも、AKIにおける透析開始時期に関するコンセンサスは得られておらず、透析をエンドポイントにした場合、これは継続的な問題である。 また、他の研究では、AKIを他の複数の方法で定義しており、研究間の比較は困難である。 このような不均一性はあるものの、AKIの発生率は増加傾向にあり、AKIの発症は死亡率を著しく増加させるため、AKIが重要な疾患であることは明らかである。 AKIがCKDや心血管疾患の長期的な発症リスクに与える影響は不明であり、最近の学際的なデルファイ調査によって優先すべき研究課題として特定されました。 研究の一貫性を促進するために、Acute Kidney Injury Network（AKIN）はAKIの診断と分類の共通基準を説明し、今後の疫学研究で一貫したステージングを採用することは、研究を活性化する可能性を持っています。 しかし、病期分類の基準を確立することの固有のリスクは、新しいバイオマーカーが確立されたり、新しいデータによって病期分類の境界が再分類されたりすると、さらなる変化が混乱を招き、陳腐化を恐れて長期的な研究を行う意欲を失わせることである。 このことは、コンセンサスとなる病期分類の基準を確立するために大規模な患者集団からのデータが必要でありながら、特に縦断的研究において標準化された方法でデータを分析するために病期分類の基準が必要であるという、ちょっとしたCatch-22状況を生み出している。 病期分類基準を繰り返し調整し、患者の転帰を評価する際には、これらの競合するパラメーターの間でバランスを保つ必要がある。 例えば、データおよび生体サンプルの収集は、病期分類基準の変更に伴うデータの再解析を可能にするため、可能な限り包括的に行うべきである。

Hsuらの研究は、CKDとAKIの関係性について貴重な情報を提供している。 今後、提案された病期分類基準を採用し、それに挑戦する大規模縦断研究が行われれば、さらに正確なリスクの把握、予後の予測、そして最終的には意思決定の指針となり、新しい治療法の開発につながるだろう

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