INTRODUCTION
医療倫理の研究は数世紀にわたって発展してきましたが、脳死ドナーからの臓器提供や移植は比較的新しい現象で、社会が対処に苦慮してきた倫理的ジレンマの数々をもたらしたのです。
死の定義を拡大し、免疫抑制、外科的技術、医学および薬学の進歩により、1967年にクリスティアン・バーナードが世界初の心臓移植を行ったときから、死体臓器ドナーからの移植が可能になりました。 ルーマニアでは、1980年にティミショアラで行われた腎臓移植が、死体ドナーからの最初の移植の成功例となった。 現在、腎臓移植は5施設、肝臓移植は4施設、心臓移植は2施設、肺移植は1施設が認定されています。
移植は、末期臓器不全の患者の命を救い、生活の質を向上させることは間違いありません。 腎移植は透析に比べ、長期生存率がかなり高いことがすでに科学的に証明されている(1)。 ヒトの細胞・組織・臓器移植に関する指針は、倫理的問題を考慮した上で、国内法および国際法によって規定されている。 臓器提供の同意は様々であり、施行されている国内法に沿っている。 法律には、推定される同意とインフォームド・コンセントの2種類がある。 ルーマニアの臓器提供と移植における法的枠組みは、法律第95/2006号によって確保されている。 このような状況にもかかわらず、倫理的・道徳的な難問が、臓器提供と移植の実践に浸透し続けている。 Non-maleficence：まず、危害を加えないこと「prum non cere」。 オートノミー：人の選択を尊重する。 正義：公平と平等（2、3）。 臓器・組織提供における一般的な指導原則：自発的かつ利他的で、自由意志と同意があること、提供者と受領者の自律性の尊重、提供者と受領者のデータの機密性と保護、公平な機会と公平な配分、人体およびその部位を金銭的利益の源とすることの禁止、脳死発生の判断を行う医師は提供者の臓器摘出に直接関わってはならない。 2008年に発表された “The declaration of Istanbul on organ trafficking and transplant tourism “では、移植ツーリズムや臓器売買などの行為の定義や、政策立案者や臓器提供・移植に携わる医療従事者の指針となる原則が定められ、臓器提供・移植に携わる医療従事者は、この原則に従うことが求められています。 2008年以降、135以上の専門学会がこの宣言を正式に承認しています。
臓器提供における規則と法律の規制
ルーマニアでは、健康改革に関する法律第95/2006号の再発行版が、その後の修正と完成を経て、国の移植プログラム開発のための法的枠組みを確立しています。 インフォームド・コンセントが基本的な統治原則であり、死者および生体ドナーからの組織または臓器に適用される要件は異なる。
国立移植機関は、保健省に従属する専門機関で、臓器、組織および細胞の移植に関する国家政策およびプログラムを実施する当局を代表する法人格を有する公共機関である。 ルーマニア国内の治療用ヒト組織・細胞の移植のためのサンプリング、準備、保存、検証、割り当て、保管、輸送の活動を調整する役割を担っている(4)。
死亡ドナーの場合、ルーマニアではインフォームド・コンセント、つまり個人が死亡時に臓器提供の意志を登録する「オプトイン」方式を採用しており、その記録が臓器提供登録となります。 生前に何もサインしなかった故人については、その家族が判断することになりますが、実は最終的な判断は家族のものなのです。 教育の充実や制度に関する知識の向上は、臓器提供への意欲の向上につながるため、一般市民への教育への取り組みが重要な政策と思われる(5)。
文化・社会・宗教的価値
多民族・多文化の国ルーマニアにおいて、宗教は生活のある分野での人々の選択に影響を与え、重要な役割を演じています。 2011年の最後の国勢調査によると、無宗教または無神論者であると宣言した人は全人口のわずか0.2%で、大多数（86.5%）は正教徒である。 ルーマニアの人口のうち、56％が都市部に、46％が農村部に住んでいる(6)。 臓器提供や移植に対する宗教の公式見解は、移植のための臓器提供を受け入れる際に、地域社会を説得する上で重要な役割を果たす。 ほとんどの宗教は臓器提供や移植を支持、推奨しており、ローマ法王ヨハネ・パウロ二世は臓器提供や臓器移植を「命の奉仕」として繰り返し提唱している。 多民族が持つ倫理的、文化的、社会的、宗教的価値観を理解することは重要であり、これらの価値観を侵害することなく臓器提供の最終決定を変えることができる。 問題点としては、臓器調達に関する認識不足、宗教的受容、脳死、誤解の是正などがある(7)。 誤解の例としては、提供者の身体が切断され、ひどい扱いを受けるのではないか、あるいは、ある臓器を提供したくても、他の臓器も取られてしまうのではないか、というものがある(8)。 これは全くの誤解で、臓器は通常の手術で摘出され、提供のために指定されたものだけが体から取り出されるため、体を醜くしたり、外見を変えたりすることはないのです。 臓器提供への積極的なコミットメントを確保するために、宗教団体間の臓器提供に関する宗教指導者との共同作業や討論を、国や地方レベルで検討する必要がある。
死のタブーと先延ばし
臓器提供登録の欠如は、人々が自分の死や亡くなった後に自分の身体がどうなるかを考えることを好まないことから、先延ばしや死のタブー（9）だと解釈することができる。 選択しない結果、その決定は家族に委ねられるが、死のタブーから、家族は亡くなった親族の意志が何であったかを知らないことが多い(10)。 本人はともかく、家族は親族の死後、状況を判断して難しい決断を下すしかない。 パブリック・コミュニケーション・キャンペーンは、臓器提供や移植を支持する行動を促進する社会的表象を作り出す手段として、脳死や臓器提供に関する対人コミュニケーションを誘発する戦略を含むべきである(11)。
余命への幻想、個人の価値の保護、不信、不安、疎外などは、死や臓器提供・移植に対する態度の他の例である(12)。
脳死の状態を受け入れない人は、臓器を提供することに抵抗があることを覚えておくことが重要である (13). 死の誤診に対する懸念は、一般市民、あるいは医療関係者の間でも何度も表明されてきた。 歴史的には、死は腐敗や断末魔の存在、痛覚刺激に反応しないこと、観察可能な心肺機能の喪失などによって定義されてきた。 1968年、ハーバード大学医学部の特別委員会は脳死の定義を再検討し、不可逆的昏睡、すなわち脳死を、無反応と受容性の欠如、運動と呼吸の欠如、脳幹反射の欠如、原因が特定されている昏睡と定義した（14, 15）。 脳死は、脳幹を含むすべての脳機能が不可逆的に失われた状態と定義される。 ルーマニアでは、世界の多くの国と同様に脳死を死とみなしており、脳死確認のための診断基準に関する厚生省令第1170/2014号の付属書3には、脳死の診断が成立する条件が非常に明確に規定されています
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