Introduction
妊娠中の患者は、患者だけでなく胎児の安全も考慮する必要があり、女性の体が大きく生理的に変化するため、医師はしばしば恐怖を感じることがあるようです。 心疾患は母体間接死の最も一般的な原因であり、英国における全母体死亡の12％を占めています(1)。これは、女性が高齢で妊娠し、先天性心疾患を持つ患者がより長く生存していることに起因していると考えられます。 不整脈は、構造的な心疾患がない場合でも妊娠中によく見られ、初発症状であったり、既存の心疾患の悪化であったりします(2,3)。多くの場合、患者は良性の不整脈（異所性拍動、洞性頻脈）による動悸を症状とし、安心感を得るだけでよい場合があります。 また、ほとんどの抗不整脈薬は胎盤を通過し、胎児に有害なものもあるため、妊婦の不整脈の管理には十分な配慮が必要です。(6)
妊娠中の不整脈発生メカニズム
妊娠中は、母体と胎児の代謝要求が高まるため、心血管系生理に変化が生じる。 血漿量は妊娠24週で最大40％増加し、前負荷と心拍出量が増加する。 循環血液量の増加は、心房の伸展を引き起こし、これがイオンチャンネルを活性化し、膜の脱分極を誘導し、不応期を短縮し、伝導を遅くする。(5,8) 心拍数はアドレナリンと自律神経活動の亢進により30%増加し、さらに不整脈を誘発する環境となる。 (3,7,8,12)
安静時心電図
妊娠患者の安静時心電図ではしばしばPR、QRS、QT間隔の短縮をもたらす（洞）頻脈が認められる。 子宮が大きくなり横隔膜が高くなると、電気軸は左側に移動する。 下方のリードに小さなQ波とT波逆転がしばしば認められます。 (3,5,9)
臨床像と診断
動悸、前兆または失神を呈する妊娠中の患者には、常にさらなる調査が必要である。 これには、詳細な病歴と診察、12誘導心電図、定期的な血液検査、ホルターモニター、経胸壁心エコー図が含まれるべきである。 甲状腺機能障害、貧血、感染症など、不整脈を呈する可能性のある全身疾患を除外することが必要である。 妊娠は女性にとって初めての健康診断であることが多いので、ベースラインの経胸壁心エコー図を用いて構造的な心臓疾患を除外する必要があります。 最も適切な管理を確実にするために、症状につながる不整脈を診断し、悪化させる要因や原因となっている要因を特定することが重要である。(3,9)
上室性不整脈
発作性上室性頻拍は妊娠中によく見られ、20-44%の症例で発生する可能性があります。 (7,10)
AVNRT/AVRT
持続する場合、初期管理として迷走神経操作で対応することになります。 成功した場合は、再発した場合の自己終了方法について患者にカウンセリングを行う必要がある。 第二段階として、半減期が短いアデノシンのボーラス投与（18-24mg）を行う必要があります。 胎児に害はないが、アデノシンは副伝導路の伝導を促進することがあるので、蘇生装置を使用できる監視された環境で投与する必要がある。 妊娠中はアデノシンを分解するアデノシンデアミナーゼが約25％減少することが多いが、血管内容積の増加により分布容積は変化しない（3，11）。妊娠第1期にアデノシンを投与した場合の研究は十分に行われていないため、注意する必要がある。 最近発表された妊娠中に使用される心臓薬のレビューでは、アデノシンは、胎児徐脈が報告されているものの、特に半減期が短いため、米国での使用は安全であると判断された(8,11)。(12)
ウォルフ・パーキンソン-ホワイト（WPW）症候群の患者では、カルシウム拮抗薬やジゴキシンが副伝導路を介した伝導を悪化させ、心室細動につながる前駆性心房細動を引き起こすことがあるのでβ遮断薬が治療の選択肢になる。 アテノロールは、子宮内胎児発育遅延（IUGR）の懸念があるため、一般に使用は避けられる。 β遮断薬のその他の副作用として、胎児徐脈、無呼吸、低血糖などがあるが、発生率は低い。 WPWのない患者では、ベラパミルは妊娠中や授乳中の患者に投与する安全な第二選択薬であることが多い（3,11,12）
表1は、妊娠と授乳中の抗不整脈薬の安全性プロファイルをまとめたものである
心房細動や心房粗動は妊娠では比較的まれである。 もし存在するならば、それらは通常、基礎にある構造的な心臓疾患、電解質障害または甲状腺中毒症が原因である。 正常な洞調律に戻ることはよくあることなので、最初に基礎疾患を治療することが重要である。 これらの不整脈は耐容性に優れていますが、特に妊娠自体が血栓を起こしやすい状態であるため、抗凝固療法の必要性を減らすために正常な洞調律への復帰を目指す必要があります。 リズムのコントロールは、まずβ遮断薬で試みるべきである。 血行動態が不安定な患者、または母体や胎児が危険な場合、電気的除細動は安全であり、胎児リスクを最小限に抑えるため化学的除細動より好ましいと考えられる。しかし、発生率は極めて低いものの、胎児の不整脈を早期に発見するため、処置中に胎児モニタリングを行う必要がある。 アミオダロンは胎児の甲状腺機能低下症とIUGRにつながる恐れがあるため妊娠中には避けるべきである。 7,8）
心拍コントロールが目的の患者には、βブロッカー（妊娠初期以外）、ベラパミル、ジゴキシンはすべて妊娠中でも比較的安全だと考えられています。 ジルチアゼムは骨格異常やIUGRとの関連もあり、安全性を確認するための十分な経験がない(3)。ジゴキシンは流産や胎児死亡との関連があるため、毒性に注意しなければならない。 分布容積の増加により、ジゴキシンの濃度はしばしば低下し、患者は治療域内の濃度を維持するために薬剤の増量を必要とします。 7,12）
CHA2DS2VASCスコアが2以上の患者は、血栓塞栓リスクが高まるため、抗凝固療法を検討する必要があります。 ワルファリンは妊娠第1期には催奇形性があるが，妊娠第2期から出産予定日の1か月前までは投与が可能である。 低分子ヘパリンの皮下注射は、妊娠初期と臨月に投与しても安全です。 ダビガトランは安全性が低く、胎児毒性があることが分かっており、高用量で使用するべきではありません。 他の新しい経口抗凝固薬については、妊娠中の安全性を評価するための十分な研究がなされていないため、すべて使用を避けるべきです。 (7,9,13,14)
心室性不整脈
心室性早発は妊娠中によく見られますが、心室頻拍（VT）と細動は稀です。 構造的に正常な心臓では、右室流出路から発生する単形性VTが最も一般的である。 これは12誘導心電図上のLBBBパターンと下軸の存在によって特徴づけられる。 不安定なリズムに移行することはほとんどなく、β遮断薬によく反応する(3,7,8)
VTと既知の構造心疾患を持つ患者は心臓突然死の危険があり、電気的除細動で速やかに治療する必要がある。 リグノカインやアミオダロンの静注を検討することもある。 血行動態が安定した患者であっても、心筋虚血による心調律の悪化を防ぐために、できるだけ早く洞調律を回復させることが重要である(7)。 (7)
ラジオ波カテーテルアブレーション
薬剤抵抗性で症状の強い患者には、腹部シールドを用いたラジオ波カテーテルアブレーションを検討できる。 胎児への透視被曝を最小限にすることが重要である。 必要であれば、妊娠中は第2期または第3期に実施すべきである。 家族計画に携わっている妊娠可能な年齢の女性患者では、症候性上室性頻拍の頻繁なエピソードがある場合、妊娠前にアブレーションを検討すべきである(7,8)
徐脈性不整脈
妊娠に対する通常の生理反応により、心拍数が高くなることから徐脈性不整脈はまれである。 分娩時には、バルサルバ法（Valsalva manoeuvre）が洞性徐脈を誘発することが多い。 まれに、妊娠の仰臥位低血圧症候群が記載されており、子宮が下大静脈を経由する静脈還流を圧迫し、逆説的洞性徐脈になることがありますAlejandra Miyazawa 4 May 2019. これは左横臥位によく反応する(3,7,15)
母体の先天性完全心ブロックはまれで、狭いQRS複合でしばしばよく耐えられる。 ペースメーカー植え込み術は、胎児への透視被曝を減らし、妊娠中でも安全に行うことができる(3,7,8)
結論
不整脈は妊娠中によく起こり、しばしば保存的に管理することが可能である。 これらの患者の管理は、非妊娠時の患者と同様である。 一般に，妊娠中の患者は母体や胎児へのリスクが少ない薬物療法で安全に管理することができる。 SVTの治療には、まず迷走神経操作が試みられるべきである。 不成功の場合、アデノシンは妊娠初期に慎重に使用されるべきで、基礎的なリズムを明らかにし、不整脈を停止させるのに有効である。 心房細動と心房粗動の場合、血行動態が安定した患者には、β遮断薬がしばしば第一選択薬となる。 β遮断薬が禁忌であれば、カルシウム拮抗薬やジゴキシンが比較的安全な代替薬となる。 正常な洞調律に戻すことが最も重要であり、保存的治療で治癒しない場合は、通常、妊娠のどの段階でも電気的除細動を行うことは安全である
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