Keeping kids in braces can prevent clubfoot relapse

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Ponseti矯正した内反足が再発し追加治療が必要なのは1/3以上と言われています。 1980年代以降、ポンセティ法による特発性内反足の治療は、その優れた長期成績により、整形外科の専門家や外科医の間でますます人気が高まっています。 ポンセティ法は、連続ギプス、アキレス腱切断、装具に頼るため低侵襲であり、患者は包括的な外科的内反足解除に伴う術後や長期にわたる影響を受けることはない。 この変化は、主に、より侵襲的な外科的プロトコルに比べてより良い機能的および生体力学的結果と関連するポンセチ法の使用の増加によるものです2

それでも、研究では、ポンセチ法による40％という高い内反足の再発率を報告しています。3研究では、内足変形の重度または種類が再発の原因になることが示されていますが、多くの研究で、ポンセチ法の再発の最も強い予測因子が装具を着用しないことに注目されています。 3,4

多くの研究が、保護者の装具非着用の理由を調査しています。 その結果、皮膚の炎症、装具を装着する際の実用的な問題、装具を装着すると騒いだり泣いたりする子供が装具の使用を妨げる大きな障害となっていることが明らかになった。 また、装具の重要性を理解していないこと、装具の使用に関する指示を忘れたり混乱したりすること、医療に継続性がないことも、非装着性の大きな予測因子となっています。 この治療法は、初めは少なくとも23時間装具を装着し、徐々に装着時間を減らし、夜間と睡眠時のみ装具を装着するというもので、親にとって大きな挑戦であり、時には圧倒されることもあります。

装具も3年から5年続ける必要があり、調査によると、子どもが3歳になる頃には、保護者が装具をつけて眠るように説得できなくなることが多いそうです3。 3,5

「装具を使用するには、患者の幼少期の全期間にわたって、親が慎重に遵守する必要があり、それは圧倒的だと感じることがあります」と、ロサンゼルスの小児病院の小児整形外科の助教授、レイチェル・ゴールドスタイン（MD、MPH）は言います。 ゴールドスタイン氏は、ポンセチ法を受けた特発性内反足の患者における再発の危険因子と非遵守について研究しています4。

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しかし、親の不着がこれらの課題によるものかどうかは疑問であると彼女は指摘しています。

「研究が答えていない問題は、子どもが装具に耐えられなくなって、足が再発するから親が装具をつけるのをやめるのか、それとも親の不着が再発を引き起こすのか」ということです。 ゴールドスタイン氏は、次のように述べています。「いくつかの研究では、装具の不耐性が不着用の一因となる可能性があると指摘されています。 3

「キャスティングとテノトミーは、外転と背屈の両方を完全に矯正し、足が装具に快適にフィットするようにしなければなりません」と、シカゴのシュリナーズ病院小児整形外科医とラッシュ大学医療センター整形外科教授、Peter Smith医学博士は述べています。 「変形を完全に修正しないことは、コンプライアンス不良につながる一般的な間違いです。 このように、矯正器具は再発防止のために矯正を維持するだけで、実際に内反足の変形を矯正するわけではありません」

キャスティングとテノトミーによって外転75°と背屈15°を達成するよう努力し、両親への丁寧な教育によって、シュリナーズ病院は、スミス氏が推定する90％の遵守率を達成しています。

「子供に毎日装具をつけるのは、そう簡単ではありません。 と、アイオワシティにあるアイオワ大学の整形外科およびリハビリテーション科の教授であるJose Morcuende, MD, PhDは言います。

しかし、子供が歩き始め、言葉を話すようになると、子供は装具の不快感やぎこちなさをより意識し始めます、とMorcuendeは言います。

子供が歩き始めると、子供がより活動的になると、足が正常な機能を取り戻したように見えるため、親はあまり固執しなくなることがあると、カリフォルニア大学ロサンゼルス校のデビッド・ゲフィン医学部整形外科の臨床教授であるルイス・ジオンツ（MD）は述べています。

親も子供が泣くと不快感と痛みを常に区別できないため、痛いと推測するとブレースを取ってしまうことがあります。 装具が足に合わなくなり、正しく装着することが難しくなるため、頻繁に装具を外すと、再発の危険性が高まります。 そして、装具を装着したときの不快感が増し、装具を装着していることに腹を立てたり、文句を言ったりするようになり、再発につながる悪循環が生じると、Zionts氏は指摘します3

調査によると、装具装着に関しては、種類による違いはあまりありません6。 しかし、装具のフィット感を調整したり、圧迫サドルを使用したり、潰瘍ができた場合は足をギブスで固定するなどして、皮膚の炎症やただれに迅速に対処することが、装具の着用率を高めると専門家は述べています3。足首周辺の赤みや皮膚の炎症は、ポンセティ法の治療を受ける患者の約30～40%に見られるとMorcuende氏は推測し、多くの場合

それは装具が十分にきつくないため、その中では足は上下動できるのだと述べています。 しかし、本当の痛みや潰瘍は珍しいですし、親が適切にブレースを使用している場合、ほとんどの皮膚の問題は、最初の月以降に可能性が低いと彼は付け加えた。

「ブレースで深刻な皮膚の問題はまれであり、ほぼ常にストラップをあまりにも強く引っ張って関連する」ボルチモアのサイナイ病院小児整形外科のヘッドとボルチモアのメリーランド大学医学部の整形外科臨床教授ジョンHerzenberg、MDは言った。 「これらの問題は、一般的に、装具の靴を適切に適用する方法について両親を教育することによってうまく対処することができます」と彼は付け加えました。

コンプライアンスのために、専門家は、医師が詳細な指示と装具の着用について時間をかけて継続的に教育を含む教育戦略と両親を従事し、ブレースの重要性を彼らに強調し続けることが重要であると言います。

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「親は装具のメカニズムを理解し、治療に納得する必要があります」と、Morcuendeは述べています。 「医師は、装具が子供の回復に不可欠であるという概念を常に強化し、装具がなければ、子供はギプスか手術に戻らなければならないかもしれないと親に伝えなければなりません」

しかし、装具レジメンを遵守するために重要な役割を果たすのは、親だけではありません。 医師は、装具の再発を防ぐために必要な時間的拘束について、熱心な教育者であり、知識を持っていなければなりません」

装具は3～5年着用することが一般的に推奨されていますが、Morcuende氏の調査によると、多くの整形外科医は2～3年後に中止できると考えています。 Morcuende氏らが北米小児整形外科学会（POSNA）の会員321人を対象に行った最近の調査では、23％が2年だけ装具を推奨し、32.6％が3年の装具を推奨していることが示された。 研究者らはこの調査結果を2016年4月にインディアナポリスで開催されるPOSNA会議で発表する予定です7。2012年にMorcuendeらが発表したPOSNA会員323人を対象とした同様の調査では、Ponseti法を受けた内反足の患者では、平均33カ月間装具を装着していたことが明らかになっています8。

MorcuendeはLER: Pediatricsに、小児科入院の全国データベースに基づく彼のグループの最近の研究では、子どもが1歳を過ぎてからの外科的内反足矯正の割合は1997年から2012年にかけてわずかに上昇していることを示している、と語った。 (もし、推奨されているように、26週齢までにポンセチ治療を開始すれば、1歳の誕生日のかなり前に、キャスティングと最初の3カ月間の23時間装具が完了するはずです」

「医師は1歳までにポンセチ法による変形矯正をうまく行っていますが、それ以降は、不要な手術を行っています」とMorcuendeは述べている。 「1歳以降の手術率の増加は、装具装着の失敗を表しており、医師が十分な期間の装具の価値を理解する必要があることを指摘しています」

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専門家は、医師が初診時に、装具の重要性を説明するよう推奨します（たとえキャスティング前でも）。 各診療所で、医師は、成功した結果を得るための装具の重要な役割と、なぜ装具が再発や矯正手術の回避に役立つかを強調すべきです。 LER小児科の取材に応じたほとんどの臨床医は、親が装具を受け取る前に、装具に関する説明を口頭で行っているそうです。 また、看護師や医療アシスタントの監督のもと、大きなテディベアや人形に装具のサンプルや患者の実際の装具を装着する練習をします。

「人形を使えば、20分の練習セッションでも気が散らないし、人形は騒いだり泣いたりしないので」とMorcuendeは言います。

装具の準備ができたら、両親が装具に慣れ、正しい技術を使用していることを確認するために、クリニックで、監督のもと、子どもに装具をつけたり外したりするよう求められます、とスミスは述べています。

Ziontsと同僚によるレビューでは、親の教育レベルに合わせた書面による指示や、親が持ち帰れる説明ビデオを使用すれば、順守率を向上できることが示されました3。 ほとんどの専門家は、印刷された患者向け教育資料は、小学校6年生以下の読書レベルで書かれることを推奨しています（「ヘルス・リテラシー」参照）。 Health literacy: The challenge of making clinical information accessible to patients,” LER, September 2015, page 18). 不安は記憶を損なうことが研究で示されており、アドヒアランスの欠如は指示の誤解や忘れに関連しています3,10。そこで、医師は指導セッション中に質問するよう親に促すべきだとZiontsは指摘しています

さらに、医師は何か問題が生じた場合、特に皮膚刺激や装具関連の痛みがあった場合は、クリニックに電話するか訪れるよう親に勧めるべきであると述べています。 Ziontsはまた、装具を受け取った翌日、クリニックの看護師が両親に電話をして、問題がないことを確認するよう助言しています。 この記事のためにインタビューしたほとんどの臨床医は、子供が装具に耐えられると確信するまで、毎週診療所を訪れて患者をフォローします。

最初の調整期間後は、患者の診察頻度は下がりますが（通常は6カ月ごと）、装具の装着期間について両親に質問し、装具の着用状況を評価し続けることが重要です。 医師はまた、親を教育し、問題があれば話し合うよう努めるべきだと、Zionts氏は述べています。

「特に子どもが歩き始めたら、生じた問題を取り上げ、解決しようとすることが重要です。

また、Zionts氏と他の専門家は、装具を使用しない親と非装着について話し合うとき、医師は批判的になることを避けるべきだと述べています。「経済的問題や育児や予約に影響する交通の問題など、親がコントロールできない遵守への障壁がある」とHerzenberg氏は述べています。 「親が直面している困難を認識し、理解し、あらゆる障壁を低くするよう努力することは価値があります。 卑下したり批判的になったりするのは役に立ちませんし、服用を奨励するものではありません」

親のサポートグループ、たとえばヤフーの「nosurgery4clubfoot」などのウェブ上のグループは、親が仲間から励まされたり共感したりすることを可能にします。 レイチェル・ゴールドスタインさんは、矯正を始めたばかりの親に、治療が進んでいる他の親と連絡を取らせることもあるそうです。 そうすることで、装具の経験が浅い親は、治療法についてより現実的な期待を持ち、現実的な問題を解決するための洞察を得ることができると、彼女は言います。 同じ問題を経験した他の親は、ブレースやベビーベッドの損傷を最小限に抑えるために、ブレースをタオルで覆い、ブレースを外したいという誘惑を抑えるように助言することができました。 “彼らが遭遇する問題への実用的なソリューションを持っている他の親と接続することにより、親が遵守しやすくなります。”

Barbara Boughtonは、サンフランシスコベイエリアに拠点を置くフリーランスのライターです。