When his fever spiked, he thought someone was set on him on fire.病院は恐ろしい「ICUせん妄」に対処するのに苦労している。 看護師が彼をMRIに入れたとき、彼は自分がオーブンの中に入れられているのだと思いました。 頻繁に行われるカテーテル交換は、性的虐待のように思えた。 人工透析？
現在39歳のデビッド・ジョーンズは、シカゴのノースウェスタン記念病院の集中治療室に6週間入院し、退院後も数カ月間、恐ろしい暴力的な幻覚に悩まされた。
彼は自分がおかしくなってしまったと思い、とても孤独を感じました。
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この問題の広がりを認識し、国中の医師と看護師は現在、集中治療室での習慣を変えて、幻覚、妄想、パラノイアを含む突然の激しい混乱「ICUせん妄」のケースを減らそうと意欲的にキャンペーンを進めているところです。
ICU患者の3分の1から80パーセント以上が、入院中にせん妄に悩まされています。 また、ICU患者の4分の1は、退役軍人やレイプ被害者のPTSD診断に匹敵する、心的外傷後ストレス障害に苦しんでいます。 このように、ICUのせん妄を持つ患者は、生き残る可能性が低く、そうであっても長期的な認知障害を被る可能性が高くなります。
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「これは大規模で巨大な公衆衛生問題です」と、テネシー州ナッシュビルのバンダービルト大学医療センターの呼吸器科医および医学・重症患者ケアの教授のWes Ely博士は言います。 2744>
Ely は、鎮静剤と人工呼吸器の使用を減らし、できるだけ早く患者が立ち上がるように、全国の ICU の同僚に働きかけ、せん妄を最小限に抑えるように努力しています。 この問題を強調するために彼が行う講演では、人工呼吸器をつけたまま話したり、メールを送ったりする患者の姿が映し出されます。これは、患者に強い鎮静剤を投与するという従来のやり方から大きく逸脱しています。 イーリー氏が共同議長を務める「ICU解放キャンペーン」は、ICUの臨床医の専門家集団である重症患者医療学会によって組織されています。
しかし、その臨床的な大きな犠牲にもかかわらず、ICUのせん妄はしばしば無視されています。 集中治療室は非常にストレスが多く、騒々しく、テンポが速いため、せん妄は見過ごされがちです。
「ある患者がショック状態になる一方で、別の患者は再挿管が必要で、人々は忙しくなります」と、成人の重症患者を指揮するカリフォルニア大学サンフランシスコ校医療センターでICU解放キャンペーンを実施している麻酔科医のマット・アルドリッチ博士は述べています。 「Delirium has definitely took a backseat.”
臨床医がプロトコルを信じていないわけではない、とAldrichは言います。 ただ、それを実行するための時間を作るのが難しいのです。 「課題は、自分自身のペースを落として、やるべきことをやることです。 それは日々の仕事だ。 メンテナンスだ。 と彼は言います。「小さなことに気を取られ、古いパターンに陥らないことです」
患者を生かす-しかし犠牲を払って
ある意味、ICUせん妄は成功から生まれた問題であるとも言えます。 今日の集中治療室は、20年前、10年前、あるいは5年前ですら生き延びることができなかった患者を生かしている。 ICUは、敗血症や急性呼吸窮迫症候群などの問題を抑制することで、「ICUサバイバー」と呼ばれる、生存はしているが精神的・心理的に大きな影響を受けている患者を大量に生み出しています。
ボストンのベスイスラエルディーコネス医療センターの神経・外科ICUでICUせん妄を減らすために働く臨床看護専門家のJustin DiLiberoは「以前はICU精神病と言っていました」と述べました。 「と、ボストンのベス・イスラエル・ディーコネス医療センターの神経系および外科系ICUでICUせん妄の減少に取り組んでいる臨床看護専門家のJustin Diibero氏は述べています。 今、私たちは、患者が一人の人間として入院し、別人として退院することを知っています」
家族はしばしば、愛する人が「自分らしくない」ことに最初に気づきます。 ICUせん妄の正確な原因は完全には解明されていないが、危険因子としては、脳への酸素供給を減少させる換気や、特に神経毒性を持つベンゾジアゼピン系の強い鎮静が挙げられるようである。 不動状態や身体拘束も、心理的苦痛の一因となるようです。 睡眠不足、うるさいアラーム、看護師や医師による絶え間ない詮索、患者が補聴器や眼鏡をつけたままにしておけないことなども、一因かもしれません。「
Justin DiLibero, clinical nurse specialist
その影響は退院後も長く続きます。
「帰宅するとすぐに、認知の問題、本当にひどいパニック問題、フラッシュバック、すべて非常に恐ろしいものがありました」と、ジョーンズは言いました。 「何ヶ月も拷問に耐えてきたような気分でした。 怖くて眠れない。 というのも、このような状況下において、「震災の影響」というのは、非常に大きいからです。 膵臓が文字通り自壊し、他の臓器も機能しなくなったのです。 生命維持装置につながれることになった。 人工呼吸器と人工透析をつけ、チューブで栄養を補給しながら、ずんぐりむっくりでスポーツマンだったジョーンズは、体重を70ポンド（約9キロ）も落とした。 入院して9日目、医師たちは家族を集めて別れを告げました。
手術と大量の抗生物質、そして献身的な病院スタッフのおかげで、ジョーンズは生き延びることができました。
しかし、彼は、ICU でのせん妄がどれほど広がっているかを知った今、多くの ICU 患者が直面する精神的、心理的問題について、誰ひとりとして彼や彼の家族に話してくれなかったことに、怒りを感じています。 ジョーンズは、法律アナリストとして仕事に復帰したシカゴからの電話インタビューで、このように述べました。 「彼らは、私の命を救ってくれたことをとても喜んでいました。 しかし、誰も私にこのようなことを期待するように言わなかった」
鎮静剤で患者を「保護」する文化
エリーは自分のICUで行われた仕事を常に誇りに思っている。 しかし、90年代後半になると、彼は何か深い不安を感じるようになりました。 多くの患者が退院後、うまくいっていないのだ。 何人かは深刻な障害を抱えていた。 自分の車を見つけられなかったり、小切手の残高を確認できなかったりするのです」と彼は言います。 私たちは、「ICUで何が起こったのだろう」と不思議に思いました。 しかし、集中治療医仲間や重症患者ケアの専門家、あるいは国立衛生研究所にさえも、この問題を持ち出そうとしたところ、何の説得力もありませんでした。 この考えは、長い間、「あなたが苦しまないように、あなたの意識を失わないようにしたい」というものだったのです。 とElyは言った。 「重く鎮静された患者は、怯え、興奮し、痛みを感じている患者よりも、看護師にとってはるかに働きやすいのです」
現実的な問題もありました。 また、無気力で何も気づいていないように見える患者でも、妄想や苦しみを抱えている可能性があり、せん妄を発見するのは非常に難しい。 「私は昏睡状態だと言われた」とジョーンズは言った。 「しかし、私は気づいていました」
Ely は、この問題の研究に過去 20 年を費やし、彼の同僚を納得させ始めている種類のデータを蓄積しています。 たとえば、2013年の研究では、ICU患者の75％近くが入院中にせん妄を発症したことが示されています。 このようなダメージを最小限に抑えるため、Ely氏は、せん妄の評価、鎮静剤の選択、患者の早期移動などのステップを含む、ABCDEFと呼ばれるプロトコルを開発しました。
この手順が実行されると、驚くほど効果があるようです。
ベスイスラエルディーコネス医療センターでは、医療ICUのケアチームが、2012年からせん妄患者の数を60%減らし、患者あたり数千ドルのコスト削減を達成しました。 これは、患者のせん妄を慎重に評価し、複数のケアチームメンバーがその評価に同意していることを確認し、可能な限り鎮静剤、特にベンゾジアゼピンの使用を減らすことによって実現されました」
このプロジェクトを運営した看護専門家のディリベロは、「毎日すべての患者と話し合い、せん妄はその一部でした」と述べました。 看護師が何をすべきかわからないときは、指導者やリーダーの役割を果たす「ナース・チャンピオン」を呼ぶことができると、DiLiberoは言います。
せん妄を探すことは、高齢者では特に重要です。 慎重に評価しなければ、せん妄のある高齢の患者は認知症と誤診され、不必要に老人ホームに送られるかもしれません」
ベス・イスラエルでのプロジェクトは非常にうまくいったため、他の地域の病院のICUでも採用されています。 しかし、そこに至るのは簡単ではありませんでした。 ディリベロは2010年からこの問題に取り組んでおり、自分の祖母を含む多くのICU患者がせん妄に倒れるのを見て、彼の取り組みに火がつきました。
Dr. Wes Ely, pulmonologist
「ここまで来るには何年もの協調的努力がありました」と、彼は言います。 「というのも、これは文化を変えることだからです。 私がICUで働き始めたとき、挿管される人は皆、鎮静剤でかなり深く眠らされていました」とDiLiberoは言いました。 「今は、人工呼吸器をつけたまま、完全に鎮静剤をやめてしまう患者もいます。 このような光景を目にするとは思ってもみませんでした」
せん妄を可能な限り防ぐことが重要であることは一致していますが、発生後の最善の治療方法については、まだ多くの疑問が残っています。 ヴァンダービルトは、ICU後の治療センターを提供する数少ない病院の1つで、2012年に開設され、国内から多くの患者が訪れています。 このセンターでは、ICUの医師、看護師、薬剤師、ケースマネージャー、神経心理学者などのチームが、患者の理解と症状緩和のために協力しながら治療を行います。
ジョーンズは、シカゴでの治療が大きな助けとなり、自分の幻覚をより理解するためにICUの部屋を再び訪れるなどしたと語りました。 そして、彼が必要とするかもしれない集中的な治療が、せん妄を引き起こす可能性が低い方法で提供されることを明確にするために、慎重に書かれた生命指示書を常にブリーフケースに入れて持ち歩いています。
「私の病気は悪かったが、ICU後のほうがトラウマだ」と彼は言いました。