キーワード
Diabetes mellitus; Urinary tract infections; Antibiotic resistance; Antibiotic prescription patterns
Diabetes Mellitus.comは糖尿病における尿路感染症の最近の研究である。 一般的な背景
糖尿病（DM）は、21世紀における最も困難な健康問題の1つである。 先進国では、死因の第5位とされています。 QoL（生活の質）や雇用など、患者の生活のあらゆる面に影響を与え、早死にすることさえあります。
DMの世界的負担
DMの世界有病率は、1980年の4.7％（DM患者1億800万人）から2014年の8.5％（DM患者4億2200万人）へと驚くべき速度で増加しつづけています。 低・中所得国では、過去10年間、高所得国よりも早くDMの有病率が上昇している。 さらに、DMは2012年に約150万人の死亡の原因となっています。 DMがコントロールされていない場合、心血管、腎臓、その他の疾患のリスクが高まるため、さらに220万人の死亡の原因となっています。 これらの370万人の死亡のうち43%は早期死亡であり、70歳以前に発症しています。 糖尿病に起因する早期死亡の割合は、高所得国よりも低所得国および中所得国で高くなっています。 アジアでは、アジア人は非アジア人に比べて糖尿病発症リスクが高く、予後も悪いとされています。 2025年にはDM患者数は2倍以上になると予想されています。 2013年のGlobal estimates of diabetes prevalenceによると、DMの有病率は約17.5％で、シンガポール、ブルネイ、韓国、日本といったアジア太平洋地域の国々でも同様の有病率となっています。 このような感染症の高い発生率は、多形核白血球の機能、接着貪食、走化性などの免疫機能の変化に起因していると考えられています。 特に、アシドーシスは、多形核白血球の機能をさらに低下させる。 糖尿病患者では、殺菌活性に関与する抗酸化システムが損なわれている。 血糖コントロール不良は、さまざまな感染症発症の危険因子であることが、さまざまな研究によって示されています。
糖レベルの上昇は、糖尿病患者の免疫機能の変化をもたらし、さまざまな自然免疫および適応免疫系の欠陥と著しく関連し、それがUTI発症リスクの上昇につながる可能性があります 。 高血糖はまた、炎症マーカーのレベルの上昇と関連している。 これらの変化により、糖尿病患者はUTI、RTI、皮膚軟部組織感染症（SSTI）などの感染症にかかりやすくなります。
研究によると、糖尿病患者は非糖尿病患者よりもさまざまな種類の感染症にかかりやすいとされています。 このような感染症の高い発生率は、多形核白血球の機能や接着貪食、走化性などの免疫機能の変化に起因していると考えられている。 特に、アシドーシスは多形核白血球の機能をさらに低下させる可能性がある。 糖尿病患者においては、殺菌活性に関与する抗酸化システムの障害がある。 したがって、感染症からの適切な回復のために、糖尿病患者の血糖値を注意深く監視し、制御する必要がある。 14年間の追跡調査では、4748人の糖尿病患者のうち、83.8％（3980人）が感染症による入院の経験があることが示された。 さらに、研究期間中（1996～2009年）、糖尿病患者の入院は増加傾向にあり、年間4％の増加であった。 Mullerらは、様々な種類の感染症の発生率は、非糖尿病患者よりも糖尿病患者で高いことを述べています。 上気道感染症（URTI）が9.1％、下気道感染症（LRTI）が7.7％と最も多く、1型DMでは5.7％、2型DMでは5.6％であった。 さらに、表1に示すように、UTIは1型DMで9.6％、2型DMで6.9％、次いで皮膚・軟部組織感染症であった＜1198＞＜8773＞。
DMに関連する主な感染症および最も再発しやすい感染症は、RTI（肺炎、インフルエンザ、結核）、UTI（無症状細菌尿、真菌性膀胱炎、菌性腎盂腎炎、化膿性膀胱炎、腎盂膿瘍）消化器・肝臓感染症（H. pylori感染症、口腔・食道カンジダ症、C型肝炎、B型肝炎）、皮膚・軟部組織感染症（足感染症、壊死性筋膜炎、フルニエ壊疽）、頭頸部感染症（侵襲性外耳炎）、敗血症、術後感染症、胆嚢樹感染、腹膜炎、虫垂炎、HIV感染症 …。 HbA1c <8.0など、血糖コントロールが緩やかな患者さんは、感染症のリスクが高くなります。 皮膚、粘膜および爪の感染症は、糖尿病患者の間で一般的です。 皮膚感染症は患者の20％に認められます。 英国では、糖尿病患者の皮膚・軟部組織感染症による入院リスクは6-7倍とされています。 糖尿病性足感染症は一般的であり、管理には集学的なチームが必要である。 マレーシアで行われたGillaniらの研究では、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の糖尿病患者を対象に、967人中679人（70.2%）が細菌感染を起こし、198人（29.2%）にUTIが認められたと結論付けている。 Chazanらは、糖尿病患者におけるUTIは非糖尿病患者の5倍であると結論づけている。 一方、Hoepelmanらは、糖尿病患者のUTIのリスクは非糖尿病患者の2倍であることを明らかにした。 また、糖尿病患者の尿路結石は重症化しやすく、転帰も悪くなります。 糖尿病患者におけるインターロイキン-8およびインターロイキン-6の尿中濃度の低さは、尿中白血球数の低さと相関することが示されており、これが糖尿病患者における尿路結石の発生率の上昇と最悪の転帰に寄与している可能性がある ……といった具合に、糖尿病患者における尿路結石のリスクは、非糖尿病患者の2倍であることが示されている。 グルコース濃度が5.5mmol/dl以上の尿サンプルでは、正常尿よりも有意に細菌が増殖していた。 高濃度尿は尿路病原体にとって良好な培地となり、尿路内の病原性細菌の増殖を促進する可能性がある。 . 免疫系の様々な障害、代謝のコントロール不良、自律神経障害による不完全な膀胱排出などが、DM患者における尿路結石のリスク上昇に寄与している可能性がある 。 糖尿病患者では、尿路上皮細胞への細菌の付着が増加し、特にタイプ1フィンブリアを発現する大腸菌は、糖尿病患者の細菌尿の病原性や有病率を増加させる可能性があります。 糖尿病は、急性腎盂腎炎の女性患者において、72時間の抗生物質治療後の早期臨床不全の危険因子であると考えられている。 糖尿病患者の再発・再感染率はそれぞれ7.1％、15.9％であり、非糖尿病患者ではそれぞれ2.0％、4.1％であった。 尿路結石は妊娠中に多く、妊娠中の尿路結石の発生率は56％、妊娠第2期の発生率は50％である。 妊娠中のホルモンの変化、生理的・機械的変化（子宮の拡張、膀胱の緊張の緩和、尿管からの尿流量の減少）により、細菌の増殖が促進され、妊婦は尿路結石にかかりやすくなると考えられる
表2は、糖尿病患者のUTIおよびUTI陽性率に関する学術論文の文献レビューである
。 その結果、どの研究でも糖尿病患者の尿路結石の有病率は高いと結論づけている。 Shahらは40.2%、Yadavらは38%、Ijazらは51%、37%、62%、Hirjiらは25%であり、Al-Rubeaanらは19.5%、Hamdanらは20%であった。 罹患率および有病率は男性より女性の方が高い。 尿路結石の有病率は、血糖コントロールされていない患者の方が、血糖コントロールされている患者より高い。 尿中の糖濃度が高いと、尿路結石が発生しやすくなる。 表2 糖尿病患者における尿路結石の有病率、関与する病原体、抗生物質感受性に関する関連研究の要約。
| 著者 | 研究デザイン/ 設定/研究期間（t） |
診断ツール | 結論 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Shah et al. | Retrospective Study n=348 t=12 months |
尿検査報告 | Prevalence of UTI=40.2% Female=52.9% Male=47.1% |
|||
| Yadav et al. | Prospective Study n=100 t=10months |
Urine analysis | Dietetic patients are 38% Prevalence of UTI in a dibetic patients.と報告された。 尿路結石は女性に多く（63.16％）、男性の割合は36.84％であった。 高血糖は糖尿病患者の尿路結石有病率の主な原因である。 | Descriptive, cross-sectional study n=292 t=6months |
尿検査 | Diabetic patients are 51%Prevalence of UTI in more common in those than 55 years that is 68.6% |
| Pargaviら, “UTIの有病率は、糖尿病患者の間で、より頻繁にある” “尿の有病率は、より頻繁にある。 |
Prospective Study n=200 t= unavailable |
Microscopic examination of the urine | Prevalence of UTI? UTI=37% 女性=43% 男性=30% Escherichia coli=56% Klebsiella pneumonia=35% Proteus mirabilis=85% |
|||
| Sewify et al. | レトロスペクティブ n=722 t=3years |
尿検査 | コントロールされていない糖血症患者での尿路感染症の陽性率は78.2％とコントロールされている糖血症患者（21.8％）に比べて高い | |||
| 。 | Prospective study n=135620 1 year |
Oxford Medical Indexing System | 1 年のフォローアップで62%の糖尿病患者がUTIになったことが明らかになった。 | Prospective hospital based study n=1000 t=6months |
尿検査 | この研究では、UTIの陽性率は25.2％ 男性： 7.2% 女性： 41.2% BMI 30kg/m2を超えた糖尿病患者でUTI陽性率が高いことがわかりました。 |
| Hamdan et al. | Retrospective Cross sectional study n=200 t=6months |
尿検査 | Diebetic patientsにおけるUTIの陽性率は19.5% 17.2%であり、UTIの陽性率が高いことがわかった。1％が症候性UTI、20.9％が無症候性UTIであった。 |
DMにおけるUropathogens anti-microbial resistance patterns
一般に、尿は無菌で細菌がいないとされている。 さまざまな研究から、尿路結石の原因となるほとんどの尿路性病原体は、結腸や肛門周囲に結腸することが分かっている。 尿道口とともに上がってきた糞便性病原体は、尿道壁に付着して増殖し、膀胱に向かって上昇し、症状や徴候を引き起こすと考えられています。 尿路病原体の多くは、尿道から上昇する経路で膀胱に到達します。 様々なグラム陽性菌、グラム陰性菌、真菌が尿路結石を引き起こす可能性があります。 Pargaviらによると、大腸菌（E. coli）（56%）、肺炎球菌（Klebsiella pneumonia）（35%）およびプロテウス・ミラビリス（Proteus mirabilis）（85%）が、糖尿病患者に最もよく見られる尿路病原体であるとのことです。 2006年7月から2009年6月にかけてサバ総合病院で行われた調査では、60歳以上の患者をピークに尿路結石症の発生率が低下していることが明らかになった。 感染症は女性およびKadazan族に多くみられた。 大腸菌（38.2％），Klebsiella（15.0％），Pseudomonas（9.5％），Candidaalbicans（7.3％），Enterobacter，Proteus mirabilis，Staphylococcus aureusもよく分離された． 大腸菌は77％（90例），Klebsiella属は8.5％（10例），Proteus属は3.4％（4例），Staphylococcus epidermidis 3.4％（4 例），Staphylococcus saprophyticus 3.4％（4 例），Streptococcus属 2.5％（3 例），Enterococcus属 1.7%（2 例）およびCitrobacter属 0.85％（1 例）から分離されたが，これらの分離は大腸菌と同じであった． Dashらのレトロスペクティブスタディによると、グラム陰性好気性桿菌が78.2％（大腸菌が68.8％と最も多い）、グラム陽性球菌とカンジダ種がそれぞれ20.8％と1％であった。 大腸菌は94.7%である。 . 尿サンプルから分離された最も一般的な細菌は、大腸菌57.90％（最も一般的）、黄色ブドウ球菌21.05％、クレブシエラ種15.79％、腸球菌種、2.63％とPseudomonas種2.63％であった . 最も一般的な尿路系病原菌は大腸菌で75.8％，緑膿菌で72.5％，プロテウス菌で69.8％，黄色ブドウ球菌で67.8％であった． 尿路感染症の原因菌は大腸菌が最も多く，次いで連鎖球菌，アシネトバクター，クレブシエラ肺炎の順であった。 一方，メロペネムは大腸菌に耐性を示さず，アミカシンは3％，アモキシシリン（94％）とシプロフロキサシン（79％）は最も高い耐性を示した． 表3は、UTIに関与する尿路系病原体と糖尿病患者の異なる尿路系病原体の抗菌薬耐性パターンに関連する学術論文の文献レビューをいくつかまとめたものである。 糖尿病患者に最も多くみられる尿路用病原体は大腸菌で，次いで肺炎桿菌，黄色ブドウ球菌，腸球菌，シュードモナス，カンジダ，その他であった。 尿路系病原菌の多くはアモキシシリン、アンピシリン、コトリモキサゾールに耐性を示す一方、シプロフロキサシン、ニトロフラントイン、ゲンタマイシン、アミカシン、イミペネムに感受性がある。
Table 3 UTIに関わる尿路系病原菌と抗菌薬耐性パターン。
| 著者 | 研究デザイン/ 設定/研究期間 (t) |
診断ツール | 結論 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Keah et al. | Retrospective cross sectional n=225 t=1yr. |
尿培養と感度 | E. coli=77% Klebsiella spp.=8.5% Proteus spp.=3.4% Staphylococcus epidermidis=3.4% |
尿培養と感度 n=225 t=1yr.4％ ブドウ球菌=3.4％ レンサ球菌=2.5％、腸球菌=1.7％ シトロバクター属=0.85％ 耐性を有する。 Ampicillin 63% Amoxycillin-clavulanate 3.7% Cefuroxime 1% Cephalexin 3.8% Sulphamethoxazole-Trimethoprim 40.1% Norfloxacin 8.6% Fosfomycin 1%、Pipemidic Acid 14.などの異なる抗生物質の耐性プロファイルは次のとおり。3％ |
||
| Dash et al. | Retrospective study n=1670 t=2.5yrs |
Urine culture and sensitivity | E coli68.8% のグラム陰性の好気性のロッドで 78.2% が発症している。 一方、糖尿病患者の尿路結石はグラム陽性球菌が20.8%、カンジダ属が1%である。 大腸菌はampicillinに94.7%、Augmentinに63.7%、51.Cefaclorに66.7％，Cefpodoximeに58.2％，Ciprofloxacinに53.4％，Ofloxacinに47.1％，Gentamicinに15.9％，Amikacinに5.8％であった。 |
|||
| Yadav et al. | Prospective Study n=100 t=10months |
尿培養と感度 | 尿サンプルから最も多く分離された細菌は大腸菌 57.1%。90％（最も多い）黄色ブドウ球菌21.05％，クレブシエラ属15.79％，エンテロコッカス属2.63％，シュードモナス属2.63％であった。 グラム陽性菌はGentamycin, Vancomycin, Linezolid, Teichoplanin, Cotrimoxazole, Ampicilinに感受性が高く，グラム陰性菌はPolymyxin B, Nitrofurantoin, Carbapenems, Cefazolin, Gentamycinに感受性を示した． | Descriptive, cross-sectional study n=292 t=6months |
Urine culture and sensitivity | E.coli found in 75.8% the most common urpathogen, P.coli was the most common P.coli.緑膿菌は72.5％、プロテウス菌は69.8％、黄色ブドウ球菌は67.8％で、上記尿路系病原菌の多くはオーグメンチンに耐性を示し、ゲンタマイシンは最大感度を示した。 |
| Chaudhary et al. | Prospective study n=125 t=6months |
Urine culture and sensitivity | UTIs are frequent in patients with diabetes most frequent urology was E. coli. coli (51%) イミペネムはグラム陰性菌に95%有効、バンコマイシンはグラム陽性球菌に100%有効であった。 |
|||
| Pargavi et al. | Prospective Study n=200 t=Not available |
Urine culture and sensitivity | Uuropathogens では、肺炎球菌とプロテウス菌に続いて大腸菌の割合が最も多くみられました。 薬剤感受性試験では，Ofloxacin，Nalidixic acid，Ciprofloxacinが上記の尿路系病原菌に最も有効であり，Ampicillin，Gentamicin，Carbenicillinは上記の病原菌に無効であった． | |||
| Shill ら | Retrospective study n=78 t=6months |
Urine culture and sensitivity | E. coli は最も高い尿路病原体、次に Streptococcus sp.,が続く。 アモキシシリン：78％ シプロフロキサシン：72.8％＜6856＞Cephradine 60.4%＜6856＞Cefixime 51.2%＜6856＞Ceftriaxone 50.9 Nitrofurantoin 50.9% Cefepime 45.4%＜6856＞Gentamicin 44.9%＜6856＞Amikacin 23.9%であった。6% Meropenem 9% So meropenem showed least resistance while amoxicillin showed highest resistance |
|||
| Hamdan et al. | 横断研究 n=200 t=6months |
Urine culture and sensitivity |
Prescribing patterns of antibiotics for UTI among diabetic patients
Gorter et alは糖尿病患者と非糖尿病患者のUTIに対する抗生物質処方パターンを比較し、糖尿病患者と非糖尿病患者で抗生物質の処方パターンに有意差があることが明らかになった. Tengらは，マレーシアにおけるUTIに対する抗生物質の処方率は57.1％であり，公立と私立で有意差はないことを明らかにした。 ペニシリン40％、コトリモキサゾール38.5％、セファロスポリン13.3％、マクロライド3.3％、キノロン1.7％、テトラサイクリン3.3％が尿路結石患者に投与された。 処方分析の結果、糖尿病患者の合併症のないUTIの治療はNorfloxacinと表4.
Table 4 Prescribing patterns of antibiotics for UTI among diabetic patientsに示されているようにオランダの全国ガイドラインに従っていないことがわかった。
| 著者 | 試験デザイン/ 設定/試験期間（t） |
成果尺度 | 結論 |
|---|---|---|---|
| Ramanath et al. | Prospective cross sectional study n=136 t=9 months |
処方分析 | 入院患者の処方傾向は、セフトリアキソン68%（最多）セフォタキシム12.2%、シプロフロキサシン7.3%、一方で外来患者についてはシプロフロキサシン28.4%、ノルフロキサシン22.4%。7868> |
| Naik et al. | Retrospective observational study t=6months n=47 |
Prescription analysis among pregnant | UTI for most commonly prescribed antibiotic was Ceftriaxone followed by Cefotaxime.The most common prescribed antibiotic in UTI for the UTI. また、すべての妊婦にCefotaximeとCeftriaxoneが投与されていた。 |
| Gorter et al. | Retrospective study (n=7063) |
Prescription analysis糖尿病と非糖尿病の間で有意差が見られた。 | |
| Teng et al. | Retrospective study n=105 t=3months |
Prescription analysis | UTI に対する抗生物質の処方傾向はマレーシアにおける公立と私立で大きな差異はなかった。 |
| Chneeberger et al. | Retrospective study n=10,366 t=7years |
Dutch registration database | 96.1% antimicrobial prescribed with GPs by patients with UTI. 合併症のない尿路結石に対するノルフロキサシンの処方は、オランダの国内ガイドラインに準じていなかった。 |
上の表は、DMのUTIと処方パターンに関連する雑誌記事について、利用できる文献レビューをいくつかまとめたものです。
結論
DMは慢性疾患で、多くの異常や代謝障害を引き起こす。 様々な研究により、DMは感染症の増加の原因であり、尿路結石も感染症に含まれると結論付けられている。 DM患者では、尿路結石はより頻繁に発生し、より複雑な経過をたどる可能性があります。 全体として、DM患者におけるUTIの有病率は高い。 様々な研究により、コントロールされていないDMは、より多くのUTIと有意に関連していることが確認されています。 さらに、女性の方が男性よりも有病率が高い。 膀胱炎は最も一般的なUTIのタイプである。 DM患者の尿から同定された最も一般的な尿路系病原菌は大腸菌で、次いで肺炎桿菌であった。 抗生物質の耐性パターンは非常に多様であるが，ほとんどの細菌がampicillin，TMP/SMX，cefotaximeに耐性を示した． 処方パターンでは，セファロスポリン系が最も多く，次いでペニシリン系であった
Registration of study
本研究は，マレーシア国立医学研究登録（NMRR）に登録された． NMRR IDはこちら。 NMRR-17-901-35420.
研究の倫理的承認
この論文には、著者のいずれかが行ったヒトまたは動物を対象とした研究は含まれていません。 この研究のすべての側面とプロトコルは、CRCとMRECによってレビューされています。 委員会からの許可と承認を得て、研究を開始しました。
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