Frontiers in Psychiatry

研究テーマに関する論説

トラウマ、精神病、心的外傷後ストレス障害

心理的外傷体験への暴露は、歴史を通じて人間の条件の一部となってきた。 しかし、トラウマの短期的・長期的な後遺症に関する研究が行われるようになったのはここ半世紀以内のことであり、その結果、最も一般的な負の結果を捉えるための特定の診断カテゴリーが作られるに至った。 1980年、心的外傷後ストレス障害（PTSD）が精神疾患の診断と統計マニュアル（DSM-III）に収録され、この精神衛生問題をより体系的に研究し治療するための研究と臨床の舞台が整えられました。 DSM-IIIにPTSDが含まれて以来，PTSDに対する理解は大きく深まり，PTSD患者がこの障害を克服し，以前のレベルの機能に戻ることを支援する，証拠に基づく治療法が同時に開発された。

しかしながら，小児期の有害体験と精神病症状の間に明確な関連があるという証拠が急増しているものの，トラウマと精神病との関連に対する我々の理解はそれに比べるとまだ新進であると考えられる（1-3）。 さらに、精神病を発症した人のトラウマとその影響をターゲットにした臨床的介入が開発されたのは比較的最近のことである。 これは、精神病の発症について生物学的な説明が重視されてきたことに加え、臨床家が、精神病症状のある人にトラウマ体験について話すことで「パンドラの箱を開けてしまう」ことを恐れ、症状の安定や悪化の危険を感じているためと思われる(4)。 精神病と診断された人のPTSDの生涯有病率は、一般人口の7.8％に対し、30％と推定されていますが（5）、深刻な精神疾患を持つ人のトラウマやPTSDが報告されず、認識されないことが懸念されているため、これは過小評価であるかもしれません（6）。 精神病とトラウマの関連は複雑で多因子性であり、様々な経路が提案されています。 すなわち、（1）幼少期の逆境の結果としての精神病（3）、（2）精神病症状や非自発的治療体験の結果としてのトラウマ（7、8）、（3）トラウマに起因するPTSDの一側面としての精神病（9、10）、（4）精神病性障害の経過を悪化させるストレス要因としてのPTSDと再トラウマ化（11）などが挙げられます。 トラウマが精神病やPTSDの発症に影響を与えることに加え、トラウマ体験が幻覚や妄想などの精神病症状の内容に影響を与えるという証拠もあります（2, 12）。 しかし、トラウマから精神病やPTSDへの経路に関与するメカニズムは十分に理解されておらず、この関連を説明するために様々なモデルが提唱されている。

この研究課題の目的は、オピニオンピース、レビュー、原著研究など様々な形式でPTSD、トラウマ、精神病を扱う一連の論文を収集することである。 そうすることで、この急速に成長する分野における研究と臨床介入の現状に関する最新のデータと専門家の意見を集約し、また、将来の研究の方向性を明らかにするものである。 このリサーチトピックでは、3つの主要なセクションが検討されます。 (1)PTSD：PTSDのリスクに関する神経生物学的理解、トラウマへの曝露による近位および長期的な影響 (2)トラウマと精神病：提案されているメカニズムやパスウェイ (3) 臨床的介入：治療に関するデータを提供する実証研究などです。 この研究課題の包括的な目的は、トラウマ、精神病、PTSDの間のインターフェースについて理解を深めることである。 トラウマ的な出来事を経験することは残念ながらよくあることですが，トラウマにさらされた人の大多数はPTSDを発症することはないそうです。 興味深いのは、なぜPTSDを発症する人がいるのか、また、そのような人を早期に発見し、より早い段階での標的介入に役立てることができるのか、という点です。 PTSDの発症に関与する神経生物学的メカニズムの理解を深めることは、このプロセスを支援することができます。 この研究テーマでは、Wangらが電気生理学的データを調査し、PTSDの生理学的前駆症状の存在を立証し、早期治療の機会を特定する可能性のあるマーカーを特定する試みを行っています。 Leeらは、PTSDの発症におけるドーパミンの役割の問題を取り上げ、ストレス耐性における変動を説明するために、リバウンド-興奮理論を提唱しています。 ドーパミンは50年以上前から統合失調症の病態生理に中心的な役割を果たすと仮定されていることを考えると（13-15）、PTSDにおけるドーパミンの役割に関するさらなる洞察は、トラウマと精神病の関連についての理解を助けるかもしれない。

時間の経過に伴うPTSDの概念は、精神衛生問題の発達と維持を長期にわたって理解するために必要となるものである。 本リサーチトピックでは、IbrahimとHassanが難民キャンプに住み、拷問やその他のトラウマ的な出来事にさらされたシリアのクルド人難民のデータを調べ、BovinらがPTSDの重症度と人格障害の特徴との縦断的関連について報告している。 これらの研究はいずれも、治療が行われる時期やその影響の可能性について重要な示唆を与えている。 IbrahimとHassanは、シリアのクルド人難民に対して、トラウマとなる出来事の直後に発生する可能性のある心理サービスの必要性を強調している。 一方、Bovinらは、縦断的なデータを用いて、PTSD症状の改善が性格的特徴の改善と関連していることを示し（逆もまた然り）、人格障害を持つ個人のPTSD症状を標的とすることが、時間とともに精神病理と共存する人格特徴の両方の改善をもたらす可能性を示唆している。 この時間経過（トラウマの直後から数年後まで）は、PTSDを縦断的に概念化し、継続的な評価と異なる段階での標的治療を提供する必要性を示しています。

トラウマと精神病

この研究テーマにおいて重要なことは、「生きた経験」（ブリッツ）のある人の視点から書いたトラウマと精神病の一人称証言を含めるということです。 生活体験者の声は、さまざまなレベルで精神病を理解する上で不可欠であるが、トラウマと精神病との関連についてはあまり検討されてこなかった(16)。 ブリッツは、自身のトラウマと精神病の経験、そして両者の接点についての理解を深めることについて、率直な言葉で雄弁に語っており、同時に、現在の言説をもとに、生活体験者との有意義な協力関係の重要性を強調している。 この生活体験の視点に加え、Luらの精神病の心的外傷後反応に関する質的分析では、症状、治療、それらに対応する感情的反応など、精神病の心的外傷性の主要テーマについて物語的に記述している。

前述のように、トラウマと精神病の関連性は明確に確立されているものの、その具体的メカニズムは未だ不明である。 この研究テーマでは2つの論文が潜在的な説明モデルについて検討している。 Berryらは幻聴の発生を理解するための具体的なモデルに着目している。 この論文は、苦痛を伴う音声聴覚の起源と維持を説明するメカニズムとして、幼児期の愛着と解離性処理との間の理論的関連性を初めて提案したものである。 Hardyは、被害者と精神病の間の経路を理解するために、感情調節と自伝的記憶を包含する精神病における心的外傷後ストレスの包括的で理論的なモデルを提案し、このモデルが症例形成と治療にいかに役立つかを説明するために症例ビネットを提供している。 ブランドらは、トラウマへの暴露、PTSD、精神病の関連を科学的に確立するために、考えられる因果関係の経路を実験的に操作することに伴う倫理的な課題を強調し、この関係をよりよく理解するために介入者-因果関係のパラダイムを提案している。 このアプローチでは、関心のある症状への影響を観察しながら、提案された原因メカニズムに対する介入の影響を、対照の介入と比較して検討する。 著者らは、記憶処理、心的外傷後否定的信念、解離、心的外傷後回避を含むいくつかの潜在的な機序を、関連する介入とともに提案している。 この介入者-原因パラダイムは，すでに精神病研究で適用されており(17)，トラウマと精神病において提案されているメカニズムをよりよく理解するためのモデルを提供している。

単一の診断カテゴリーとしての精神分裂病に関する議論を認識し，苦痛の症状特異的概念化を詳しく説明し，これら4種類のサブタイプに対応する介入を提案するために，Stevensらは精神病におけるトラウマの4種類のサブグループを提案している。 精神病を個別の実体としてではなく、連続体として捉える考え方は、Mayoらの論文においても重要である。彼らは、精神病を発症するリスクがあると判断された個人における精神病とストレスの多いライフイベントの役割について述べている。 この集団は、まだ完全な精神病を発症しておらず、実際に発症しないかもしれないが、典型的に減弱した精神病症状を経験し、苦痛を感じて助けを求めている人々であるという点で、このテーマにとって重要な集団である。

先に述べたように，精神病や他の重度の精神疾患を持つ人々のトラウマが十分に検出されないことが懸念されている。 専門家がトラウマやPTSDのスクリーニングを行わないことによる発見不足は，サービスを受けている個人の日常的なスクリーニングによって克服することができる(18)。 チャーチらは、この集団におけるトラウマ歴とその結果の不十分な特定に寄与するもう一つの潜在的要因、すなわち、個人自身による幼少期のトラウマの最小化または否定について考察している。 正確なアセスメントが重要であるというこのテーマに沿って、Rosenらは、トラウマとなるライフイベントの累積的な曝露について研究している。 特に彼らが質的な分析を用いて行った研究は，個人とそのメンタルヘルスに対するトラウマの時間的経過と影響を理解するために，慎重かつ繊細な評価が重要であることを強調している。

回復に関する文献は，精神疾患からの回復をどう理解するかを変えており，症状の寛解を強調する従来の医学的定義から，症状や他の課題があっても意味と目的意識を発達させることを含む個人的に意味のある過程と概念化している (19, 20)。 この研究テーマでは、Mazorらは、意味づけと対処の自己効力感を媒介とした心的外傷後成長の経験を検証し、この集団における回復力に大いに必要な焦点を加えている（p＜8419＞＜1481＞臨床介入＜4753＞＜4793＞精神病性障害を持つ個人のPTSDに対する特別な介入は、精神病に対するほど確立されていない（例． 精神病の認知行動療法）やPTSD（認知処理療法，眼球運動脱感作・再処理療法，長期暴露など）ほど確立されていないが，最近，いくつかの進展がみられる（21-23）。 トラウマと精神病の関連性、PTSDに対応する標的介入の必要性についての認識が高まっているため、この分野ではさらなる研究が続けられています。 この研究テーマでは、Swanらが、トラウマに焦点を当てた心理的介入を精神病患者に安全かつ効果的に適用できるというエビデンスを支持する介入について系統的なレビューを行っている。 トラウマと精神病に対するさまざまな介入が研究されており、この研究テーマでは、長期暴露（Grubaughら）、トラウマに焦点を当てたCBT（Keenら）、トラウマと声に特化した介入（Steel）がすべて議論されています。 しかし、これらの介入が安全で効果的であるという証拠が現れているにもかかわらず、普及には課題が残されている。 Craginらは、早期精神病や併存するトラウマ関連障害に取り組む臨床家を支援するための臨床実践ガイドラインの開発を通じて、この問題に取り組み始めている

結論

この研究テーマの論文は、この分野で行われている現在の研究の幅広さを示している。 収録論文の著者らは，トラウマ，精神病，PTSDのインターフェースに関する議論を進め，今後の研究や提示されたデータの臨床応用に向けた説得力のある議論を提供している。 これらの論文は、あまりにも長い間見過ごされ、治療が不十分であったこの集団におけるトラウマを特定し、評価し、対処する必要性を強調するものである。

利益相反声明

著者らは、潜在的な利益相反と解釈される商業的または金銭的関係がない状態で研究が行われたことを宣言する

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