EDにおけるβ遮断薬中毒の管理方法

• Sinus Bradycardia with about 45/min, prolonged PR interval of 240 ms indicative of first degree AV Block

• β遮断薬中毒
• カルシウム拮抗薬中毒
• 甲状腺機能低下
• ライム病
• 高カリウム血症

βアドレナリン受容体は、サイクリックAMPを活性化することで心筋細胞へのカルシウムの侵入を促進し、L型カルシウムチャネルの開口を促進する。 カルシウムは心筋の収縮力、活動電位の発生、および他のさまざまな細胞プロセスに不可欠である。

β遮断薬はL型カルシウムチャネルの開口部を阻害することによって作用する。 カルシウムチャネル遮断薬（CCB）は同様の働きをし、チャネルを閉じた状態に維持するため、同様の臨床像となる

β遮断薬はクロノトロピック（心拍数）作用とイントトロピック（収縮力）作用を併せ持つ。 大量あるいは過剰投与では、徐脈や低血圧、伝導異常という古典的な所見をもたらし、心原性ショックを引き起こすこともある(1)。 また、プロプラノロールやソタロールなどの非選択性β遮断薬はB2受容体にも作用し、気管支痙攣や糖新生・糖質分解の低下、脂肪分解の増加をもたらし、低血糖に至ることがある。 メトプロロールのようなB1選択薬は、治療用量ではこれらのB2作用を持たない傾向があるが、過剰投与では選択性を失い、非選択薬と同様の作用をもたらす(2)

心血管系の障害と末端臓器の低灌流状態が起こると、精神状態の変化もよく見られ、せん妄、疲労、昏睡などが起こりうる。 また、特にプロプラノロールによる痙攣の報告もあります(2)

βブロッカーとCCBはどちらも非常によく似た臨床像をもたらします。 カルシウム拮抗薬の毒性も低血圧、徐脈、伝導異常、精神状態の変化、心原性ショックを起こすことがある。 しかし、βブロッカーは一般に低血糖を起こしやすく、CCBは一般に高血糖を起こしやすいという違いがある。 カルシウム拮抗薬は、膵臓のβ島細胞によるカルシウムを介したインスリン分泌を阻害する。 ストレス時には、筋細胞は糖質代謝に大きく依存し、グルコースの産生は増加するが、産生されたグルコースを利用するためのインスリンが十分でない場合がある。 その結果、高血糖、アシドーシス、インスリン欠乏症を引き起こし、DKAに似た状態になる(2)

CCB毒性についての詳細は、カルシウム拮抗薬中毒に関する症例ベースの投稿を確認してください。 中毒患者における低血圧と徐脈。 カルシウム拮抗薬

• 最初の蘇生処置はABCに焦点を当てるべきです。
• 1-2Lの輸液とアトロピンは適切な初期蘇生措置ですが、しばしば失敗することがあります。 患者は多くの場合、水分不足であり、ショックは通常、直接的な心毒性に起因する。 したがって、さらなる対策は徐脈と心筋収縮力の改善に焦点を当てるべきである。 (3)
• プロプラノロールやラベタロールなどのβブロッカーによる毒性は、ナトリウムチャネル拮抗をもたらし、ECGでQRS拡大をもたらす可能性がある。 QRS>120msに対して1-2mEq/kgの炭酸水素ナトリウムのボーラスを検討する(1,3)
• 早期の中毒センターへの連絡が必須です。

• 摂取後1-2時間以内に来院したすべての患者において、臨床的に安定しており、気道を保護している限り、GI除染を考慮すべきである。
• 徐放性のβブロッカーでは、毒性発現は摂取後12時間以上となりうる。 (1)
• 活性炭の単回投与は、即時型製剤では摂取後1～2時間以内に、徐放性製剤では症状発現前に全腸洗浄を考慮することができる。

• グルカゴン
  • 心臓に対して正のクロノトロピック作用とイントロピック作用を持ち、β遮断がある場合に必要なcAMPを産生できる
  • 初期量は50～150μg/kgで、70kgで3～10mg程度である。 心拍数および血圧における効果は数分以内に見られるが、繰り返しボーラスを必要とする場合がある。 最大投与量は設定されておらず、効果は速いが持続時間も短いため、有効ボーラス量に基づいて点滴を開始することがある(1)。
  • 吐き気と嘔吐はよく見られ、用量に関連する。 特に誤嚥を防ぐために、制吐剤を同時に投与する必要がある。
  • カルシウム
    • はβブロッカーとCCBの両方の毒性に使用できるが、CCB毒性での使用の方が（限定的だが）より充実したエビデンスである。(1)
    • グルコン酸カルシウムまたは塩化カルシウムとして投与できるが、塩化カルシウムの方が1回あたりのカルシウム量が多い。
    • 効果が発現するためには大量のカルシウムが必要である
    • 最初の投与は、10％グルコン酸カルシウムのボーラス0.6 mL/kgまたは0.2 mL/kgの10%塩化カルシウムを投与する。(1)
    • 血圧に効果があれば、グルコン酸カルシウム0.6-1.5 mL/kg/時または塩化カルシウム0.2-0.5 mL/kg/時で点滴を開始できる。血清イオン化カルシウムの目標は正常値の2倍とされている。
    • 高用量インスリン
      • β遮断薬毒性におけるインスリンの作用の正確なメカニズムは明らかではないが、インスリンがストレス/毒性時に糖質代謝状態にある心臓に代謝支援を提供することがわかっている。 心筋細胞に代謝基質を提供し、心筋の仕事を増やさずに機能を向上させます。 これは、グルカゴン、カルシウム、エピネフリンとは対照的で、収縮力を改善するが、脂肪酸代謝を増加させ、心仕事量を増加させる。 (1)
      • 無作為比較試験は存在しないが、複数の事例から、βブロッカーやCCBを単剤や多剤摂取後、高用量のインスリンで心拍や血圧が著しく改善したことが報告されています。(4,5,6)
      • 初回ボーラス1U/kgを25gのブドウ糖とともに投与することができる（血糖値が400mg/dL以上の場合は不要）
      • その後インスリン点滴を開始し、0.5U/kg/hr、ブドウ糖を0.5g/kg/hrで点滴し、血糖値100-250mg/dLを目標にする。ベッドサイドで頻繁にブドウ糖のモニタリングを行う必要がある。
      • カリウムのモニタリング
      • カテコールアミン
        • βアドレナリン作動薬に優れたものはなく、すべてβブロッカーの過量投与に使用されてきた。
        • しかし、薬理学的に考えると、ノルエピネフリンやエピネフリンはα・βアゴニスト両方の性質を持ち、末梢血管抵抗だけでなく収縮力も改善する可能性があるので、第一選択薬と考えられる。(1)
        • Intralipid Emulsion Therapy
          • 理論的には、血管内脂質は遊離血漿中の薬剤を捕捉し、血漿中の薬剤濃度を低下させる。投与後1時間で反応があった例（6、7）もあり、他の治療で血圧低下が認められない場合に補助的に治療することを考えてもよいだろう。(3)
          • 初回投与は20%リピッドエマルジョン1.5mL/kgをローディング用量とし、その後0.25-0.5mL/kg/minで点滴する。
          • 血液透析
            • 大部分のβ遮断薬は親油性が高くタンパク結合性が高く主に肝代謝され効率的に透析されないためである。(1)
            • 例外はアテノロール、ナドロール、ソタロールで、これらは蛋白結合率が25％以下であり、腎臓で代謝される。 これらの症例では透析が有効である。
            • 心臓ペーシング
              • さらなる処置がうまくいかない場合、経皮または経静脈ペーシングが必要となる。
              • 経静脈ペーシングでも、心筋では収縮力の維持に必要な細胞内カルシウムが欠乏しているので血圧はあまり向上しないことがある；これは特にCCB毒性に言えることである。 最適なペーシング速度は、拡張期に心筋細胞が細胞内カルシウムを構築するのに十分な時間を与えるために、通常より低い50～60/分である。 (1)
              • 難治性の症例には体外膜酸素化（ECMO）を検討することがある

• 要するに、患者は血行動態の安定を得るために複数の薬剤を必要とするかもしれません。
• 最終的な処分は患者の血行動態の状態によって異なりますが、すべての患者は少なくとも24時間はさらなる治療／観察のために入院すべきです。

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