THE CASE
21歳の男性*は、スピード違反の自動車が木に激突した後、車外に放出されました。 救急隊員は彼が意識不明であることを発見したが、バイタルサインは安定していた。 救急部での診察で，彼は興奮状態になり，挿管，鎮静，集中治療室への移送を必要とした。 2960>
病歴
過去の病歴および精神歴は陰性であり、家族歴も特記すべきことはない。 患者は薬を服用しておらず、アレルギーもない。 喫煙やアルコールの乱用はないが，大麻は常用している。 独身で、地元のレストランでシェフとして働いている。 事故が起こったとき、彼は自分の誕生日を祝いに行く途中であった
翌日、患者は目を覚まし、抜管される。 右腕と左脚の痛み、激しい頭痛、目のかすみを訴えている。
身体・神経学的検査
頭皮の血腫が大きく、右腕と左脚に腫脹がある。 自分の名前を言うことができ、自分が病院にいることも知っている。 曜日や日付はわからない。 前日の午後に車に乗ったことは覚えているが、事故や病院に運ばれたことは全く覚えていない。 言葉が早口で、ほとんど理解できない。 衝動的に立ち上がり、ベッドから転げ落ちそうになる。 脳神経、運動、反射、感覚、協調などその他の神経学的検査は異常なし。
検査および画像検査
通常の化学パネル、全血球数、凝固検査の結果には異常はない。 画像診断では、右腕、左大腿骨、骨盤の骨折が認められる。 頭部CTスキャンは正常である。 頸部CTでは頸動脈や椎骨の損傷を認めない． 脳MRIのT2画像は正常であるが、T2勾配エコー（GRE）法で両前頭葉、左側頭葉、小脳に低密度病変が認められる（図1、図2）
病院経過
翌日に四肢骨折の外科的固定を施行する。 入院5日目には意識は完全に戻っている。 発語はより正常な歩調となった。 事故時の記憶はまだない。 ガールフレンドは、彼の行動がほとんど正常であると報告している。 患者は自宅に退院し、整形外科と神経内科のクリニックで経過観察を行う。
T2 GRE画像はどのような診断を示しているか？ >>
DIAGNOSIS:
DIFFUSE AXONAL INJURY
議論
外傷性脳損傷（TBI）は、脳機能に影響を与える打撃または貫通性頭部損傷と定義される。 米国では、毎年約170万件のTBIが発生し、235,000人が入院し、480～560億ドルのコストがかかっている。 TBIは女性（21.2%）よりも男性（78.8%）に多くみられます。 TBIの半数以上は自動車事故が原因である。 毎年、約5万人がTBIで死亡している。 1
頭部外傷の約4分の3は「軽度」TBIまたは「脳震盪」に分類されます2。一般的な症状は頭痛と首の痛みですが、その他の症状も発生することがあります。 例えば、加齢臭、無感覚、行動異常、徐脈、めまい、疲労、記憶障害、耳鳴り、吐き気、嘔吐などです。 症状は1年以上続くこともある。 軽度のTBIを繰り返すと、慢性外傷性脳症になることがある3
脳震盪は一般に、TBI後に患者が神経学的症状を有するが、ルーチンの脳CTおよびMRIスキャンに異常がない場合に診断される。 持続的な症状は、正常な神経画像結果に直面して、不可解に思えるかもしれない。 しかし、軽度のTBI患者は、標準的なCTやMRIスキャンでは見えない、「剪断損傷」とも呼ばれるびまん性軸索損傷（DAI）という急性脳損傷に罹患している場合がある。 DAIは、「頭部外傷による大脳半球、脳梁、脳幹、時には小脳の軸索のびまん性損傷」と定義されています4
DAIは、衝撃が大きく、加速度-減速度が大きいために脳が変形し伸展することによって生じます。 DAIが発生すると、炎症、細胞死、シナプス機能障害、グリア細胞の活性化、タンパク質の沈着などの二次的な変化が生じる1
特殊なMRIシーケンスにより、微小出血と浮腫を特徴とするDAIを明らかにすることができる。 例えば、T2 GREは従来のMRIよりも微小出血を検出する感度が高い。2 この患者において、通常のCTおよびMRI検査は異常がなかったが、GRE画像はアダムズグレード1のDAIに一致する複数の低密度領域を示した（図1および2）＜2960＞＜4059＞他のいくつかのMRI検査は、DAIを明らかにすることができる。 これらには、帯磁率強調画像（SWI）、見かけの拡散係数（ADC）マップと対になった拡散強調画像（DWI）、および拡散テンソル画像（DTI）などが含まれる。
DAIの重症度は、致命的な非ミサイル性頭部外傷434例の病理組織学的死後評価から導かれたAdams分類で等級付けできる4：
-グレード1：大脳半球白質、脳梁、脳幹、小脳に軸索損傷
-グレード2：小脳に軸索損傷。 Grade1＋脳梁の局所病変
– Grade3：Grade2＋脳幹吻部の局所病変
TBI患者の系統的レビューとメタ分析では、DAIは好ましくない結果のリスクを3倍増加させたとされています。5 さらに、MRIのAdamsグレードが上がるごとに、好ましくない転帰のリスクが3倍になった。 その結果、脳幹病変を伴うグレード3の病変は、好ましくない転帰のリスクを9倍増加させることが予測された。 しかし，DAIが常に悪い転帰をもたらすとは限らない。
Take-home message
– TBI後に神経学的症状や徴候，行動の変化がよく起こる。
– 軽度のTBIでは，DAIは存在するがルーチンの脳CTやMRI画像では見えない。
– T2 GRE，SWI，DWI/ADC，DTIなどのMRIシーケンスは，DAIを疑うときに考慮されるべきである。
– DAIの存在は脳損傷を示し、機能的転帰が悪化するリスクを高める。
– 現在のところ、軽度TBIの予後を改善する支持療法以外の実証済みの医学治療はない。
*この事例の詳細は、患者の秘密を守るために大幅に変更した。
著者について
Andrew Wilner, MD, is 神経学者、ブログ：www.andrewwilner.com/blog. 彼の最新作は「The Locum Life」です。
1. グラッシDC、ダ・コンセイカオDM、ダ・コスタ・レイテC、アンドラーデCS. びまん性軸索損傷の評価における拡散テンソルイメージングの現在の貢献度。 Arq Neuropsiquiatr. 2018;76:189-199.
2. Xiong KL, Zhu YS, Zhang WG. 外傷性脳損傷における拡散テンソル画像と磁気共鳴分光法：最近の文献のレビュー。 Brain Imaging Behav. 2014;8:487-496.
3.Nisenbaum EJ, Novikov DS, Lui YW. 軽度外傷性脳損傷における鉄の存在と役割：画像診断の観点から. J Neurotrauma. 2014;31:301-307.
4. Adams JH, Doyle D, Ford I, et al. Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading.「頭部外傷におけるびまん性軸索損傷：定義、診断、グレーディング」. Histopathology. 1989;15:49-59.
5. ヴァンエイックMM、シュンマンGG、ヴァンデルナールトJ、他 外傷性脳損傷後のびまん性軸索損傷は機能予後因子：系統的レビューとメタアナリシス。 Brain Injury. 2018;32:395-402.