Abstract
本レビューの目的は深部静脈血栓症（DVT）の管理について最新情報を提供することである．
PubMed、Google Scholar、Cochraneデータベースの系統的検索を行った。
DVT治療において、ビタミンK阻害剤よりも経口抗凝固薬のほうが有効かつ使い勝手がよいこと。 カテーテル誘導型血栓溶解療法は腸管大腿部DVT患者の血栓後症候群を軽減することができる。 圧迫包帯は静脈潰瘍の治癒に役立つ＜844＞ ＜5606＞ ＜5636＞Areas of controversy＜5606＞ ＜364＞Compression hosiery to prevent post thrombotic syndrome.Compression hosiery to prevent post thrombotic syndrome.Area of controversy＜5636＞ ＜5636＞Compression hosiery to prevent post thrombotic syndrome. 深部静脈の開存性を回復するために静脈内治療を行うことの臨床的有用性を示す長期的なエビデンス
静脈血栓溶解療法の恩恵を受ける患者を特定する画像診断法を開発すること。
ステント閉塞に至るメカニズムの解明と、ステント内血栓症を予防できる適切な治療法の研究が必要
はじめに
深部静脈血栓症（DVT）は、イギリスで毎年およそ10万人がかかっているといわれるありふれた病気です1。 DVTは、肺塞栓症による死亡や、まれに中耳炎による四肢の欠損につながる可能性があります。 DVTの慢性的な後遺症は血栓後症候群（PTS）と呼ばれ、持続的な痛み、腫れ、潰瘍を含み、DVT後2年以内に患者の約半数に発生します2。PTSは重大な病的状態と関連し、静脈血栓塞栓症と合わせてNHSにとって年間推定10億ポンドの治療費がかかる負担となっています1。
血管壁の損傷、うっ血、血液の過凝固性は、静脈血栓症の重要な誘因と考えられていますが、最近では、「無菌性」炎症がこの病態に極めて重要な役割を果たすことを示唆する証拠も出ています3。 内皮の機械的（伸展または手術）または化学的（敗血症によるサイトカインストーム）な活性化により、凝固促進タンパク質、表面接着分子、サイトカイン産生が局所的にアップレギュレートされ、好中球および血小板が集積し、血栓形成のニダス形成に至ります。 血栓形成部位の好中球は、DNA（好中球細胞外トラップ、NET）を放出することで血栓増殖の足場を作り、架橋したフィブリンとともに赤血球を捕捉して血栓本体を形成します4。 好中球はまた、危険信号として作用する損傷関連分子パターン（DAMPs）を放出し、血栓の解消を指揮する単核食細胞の浸潤など、さらなる炎症5を促進します3。 急性期においては，ビタミンK拮抗薬（VKA）に代わる新しい経口直接抗凝固薬（DOAC）がより魅力的であると思われ，経皮的インターベンション治療は出血のリスクを最小限に抑えながら長期合併症を減少させることが期待されている。 このレビューでは、急性および慢性の静脈疾患患者に現在提供されている管理オプションの概要を説明することを目的としており、特に、使用頻度が増加している低侵襲の静脈内インターベンションに重点を置いています。
急性期DVT
内科的治療
急性期DVTでは低分子ヘパリンによる抗凝固療法とVKAが主な治療法として用いられています。 この治療法は、血栓の増殖を防ぎ、塞栓のリスクを軽減し、血栓を自然に消失させるように設計されています。 しかし、ワルファリンなどのVKAの使用は、十分な抗凝固作用（国際標準化係数、INR）を得るために頻繁に検査モニターを行う必要があり、患者さんにとって面倒な作業となる場合があります。 抗凝固のレベルを予測することは難しく、VKAを常用している患者のうち、予想される治療域の0.5INR以内にいるのはわずか50％と推定される7。その結果、治療域外または高INRの患者では血栓症または出血を再発するリスクが存在することになる。 さらに、VKAには多くの食物および薬物相互作用があるため、その有効性が制限される可能性があります。 DOACはこれらの問題のいくつかを克服するために開発された。8 DOACは検査室でのモニタリングを必要とせず、食物相互作用もなく、薬物相互作用もほとんどないと思われる。 DOACの使用を現在の標準治療であるLMWH、VKAの順で比較した非劣性試験では、VTE再発率および出血率が同等であることが示されています9-11。特に頭蓋内出血のリスクはVKAと比較してDOACの方が低いようです。 現在、直接型第Xa因子阻害薬であるリバロキサバン（バイエル社）とアピキサバン（ファイザー社／ブリストル・マイヤーズスクイブ社）、直接型トロンビン阻害薬のダビガトラン（ベーリンガー・インゲルハイム社）が、英国における静脈血栓塞栓症（VTE、NICE技術評価書TA267、327、341）に対してライセンスおよび承認されています
DOACsも問題がない訳ではありません。 重篤な腎障害（クレアチニンクリアランス<15 ml/min）のある患者には使用できない，1錠あたりの価格がVKAよりも高い，がん関連VTE治療にはまだ推奨されていない，妊娠中や授乳中の安全性は知られていない，などです。 また、最近のメタアナリシスでは、高齢者におけるダビガトランとリバーロキサバンの使用に関連して、消化管出血のリスクが増加する可能性が示唆されています12。おそらく、これらの薬剤の最大の問題は、特定の可逆性薬剤がないことです。 しかし、DOACはモニタリングの必要がないため、地域社会での使用が容易であり、「オール・オーラル」治療が可能なことから、今後ますます使用されるようになると思われます15
Thrombolysis
DVT後のPTS発症のメカニズムは完全には理解されていません。 1990年代初頭に経カテーテル的血栓溶解療法が初めて報告されて以来18、この治療法の有効性を示す研究が数多く行われています。 最近のCochrane Reviewでは、急性DVT患者（発症から21日以内）1103人を血栓溶解療法と抗凝固療法に無作為に割り付けた17の対照試験が分析されました19。 現在、DVTに対する血栓溶解療法は、血栓から離れた静脈にカニューレを挿入して行う全身溶解療法とは異なり、血栓に直接カテーテルを挿入して行うのが一般的です20。-カテーテル指示下血栓溶解療法（CDT）は、超音波ガイド下静脈穿刺（通常は膝窩静脈）から始まり、カテーテルを適切に配置するために透視画像が使用されます。 通常、溶血開始後12-24時間後に血栓溶解の程度を評価するためにチェックベントグラムを実施する（図1）。 その後、CDTを継続するか、静脈内腔の開存性を速やかに再確立することを目的とした別の静脈内治療を行うか、決定することができる（後述）。
急性腸骨動脈性DVTに対する血栓溶解療法。 造影CT検査にて、先に挿入したパーマネントIVCフィルターの周囲にDVTを認めた(A)。 デジタルサブトラクション静脈造影ではIVC，腸骨，大腿の各静脈にフィルターレベルまで静脈流がない（B，C）。 EKOS溶解カテーテルを用いてカテーテル指示性血栓溶解療法を強化した（D）。 24時間後の再静脈造影では、膝窩静脈、大腿静脈、外腸骨静脈の流れを確認した（E、F）。 総腸骨静脈に残存する充填欠損に対して静脈ステントが挿入された（G）。 再静脈造影により深部静脈系の血流回復を確認した（H-J）。
急性腸骨動脈DVTに対する血栓溶解療法。 造影剤を用いたCT検査で、先に挿入したパーマネントIVCフィルターの周囲にDVTを認めた(A)。 デジタルサブトラクション静脈造影ではIVC，腸骨，大腿の各静脈にフィルターレベルまで静脈流がない（B，C）。 EKOS溶解カテーテルを用いてカテーテル指示性血栓溶解療法を強化した（D）。 24時間後の再静脈造影では、膝窩静脈、大腿静脈、外腸骨静脈の流れを確認した（E、F）。 総腸骨静脈に残存する充填欠損に対して静脈ステントが挿入された（G）。 再静脈造影により深部静脈系の血流回復を確認した（H-J）。
溶解剤の濃度（または種類）、注入量、注入速度については現在標準化されておらず、いずれも溶解の成功と合併に影響する可能性がある。 当院では、組織プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）を通常生理食塩水で希釈し、最大1mgを10ml/hの速度で投与しています。 すべての患者は治療開始前に出血のリスクについてカウンセリングを受ける必要があり（抗凝固療法と比較して大出血のリスクが約1.5～2倍増加24）、治療を受けている間は通常高依存性病棟に入院することになります。 21
血栓溶解療法への補助的治療
急性DVTの最近の外科的治療には、CDTとともに、薬理機械的補助（PMA）、静脈形成術、静脈内ステントが使用されています。 これらは、CDTだけでは効果が不十分な場合に、血栓を除去し、静脈の開存性を回復するために用いられます。 PMAには、ローテーション、レオリティック、超音波を用いたデバイスがあり、CDTの時間と溶血の必要量を最小限に抑えるように設計されている25。 回転器具には、Amplatz thrombectomy device (Microvena) やTrerotola device (Arrow International) があり、回転するらせんで血栓を浸軟し、AngioJet device (Possis) などの溶血器具は圧力勾配を発生させて高圧ジェットとし、血栓を断片化してこれを吸引するものである。 EKOS Endowave（EKOS）のような超音波を利用した装置では、高周波の低エネルギー超音波で血栓を部分的に破砕し、in vitroで溶血療法を強化することができます。 大規模な臨床試験で患者の利益が明確に証明されるまでは、追加費用によってその使用は制限される。
静脈形成術とステント治療は、基礎に狭窄（メイ-ターナー症候群またはコケット症候群）のある患者や残存血栓のある患者のサブセットに対して役割を担っている28、29 バルーン静脈形成術は血栓を消したり、ステント挿入前の静脈の拡張や挿入後のステントの拡張に用いられる。 静脈疾患の治療の原則は、動脈病変の治療のアプローチとは異なる。 静脈には高い弾性反動があるため、一般的には常にステントの留置が必要となる。 第一世代の静脈専用ステントは、短期間の開存率に優れており、これは症状の軽減と相関しているようである30,31。しかし、機能的狭窄を証明し、ステントが最も有益である患者を特定する信頼できる方法はない。 最近の3つの無作為化試験では、内科的治療と外科的治療を比較し、PMA、静脈形成術、ステント留置術が担当医の裁量で使用されている32-34。 30ヵ月後の血栓症の再発とPTSの発症は、インターベンション群で有意に少なかった（それぞれ4.5％対16％、6.8％対29.6％）。 35 2年後のPTSは、溶血群で対照群に比べ有意に低かった（41.1％対55.6％）。 PTSの減少がわずかであったのは、静脈ステント留置が限定的であったことと、腸骨部位を侵されない「近位型」DVT患者を対象としたためかもしれません。 米国で行われた694人の患者を対象とした多施設共同研究、ATTRACT試験の結果が待たれるところですが34、この試験には腸骨静脈に達しない大腿部DVT患者（抗凝固療法だけで治療できる患者）も含まれています。 近位型」DVTという言葉はおそらく時代遅れで、介入の目安となる血栓の解剖学的位置をより正確に表す言葉に変えるべきでしょう。 下肢血栓症（LET）分類は、DVTの影響を受ける血管に基づいて血栓をクラスI～IVに層別化するために提案されたツールです36,37。このシステムに基づいて、クラスIII（腸腰筋血栓症）またはクラスIV（大腿骨血栓症）の患者には治療を勧めています。 今後の研究では、対象基準をより標準化し、血栓溶解の程度と速度をどのように測定するのが最善かについてコンセンサスを得るとともに、PTSを血栓後合併症の他の客観的測定と並んで、有効なスコアリングシステム、Villalta Scoreを用いて測定するようにするとよいであろう。38
治療対象患者の選択
現在、NICEガイドラインCG144では、症候性回腸大腿部DVT患者に対し、症状が<14日、機能状態が良好、生命予後>1年、出血リスクが低ければ血栓溶解療法を考慮すると推奨しています。 血管内静脈インターベンションに適した患者を特定するためには、厳格な選択基準が必要です。 そのため、適切な外科的治療が十分に行われていないことが多いようである。 その理由の一つは、DVT患者の症状や徴候の多様性、可能性のある治療法についての認識不足、地域のリソースや専門知識の少なさだと思われます。 ある患者は他の患者より早く血栓が消失すると考えられる。したがって、血栓の「年齢」は血栓の構造とフィブリン/コラーゲン量にほとんど関係ない可能性がある。 このことは、患者が溶解に対して異なる反応を示す理由を説明できるかもしれない。 われわれや他の研究者は、生体内の血栓の構造を特徴づけるための画像診断法を開発している。 特に磁気共鳴T1マッピングは、溶解に適した血栓の同定に役立つ可能性があり、現在、この手法や他のMRシーケンスを臨床に応用することを検討している40-42。一方、介入と血栓除去の効果が期待できる患者の層別化に役立つよう、我々はDVT溶解に適した患者をよりよく特定するBLASTツールを開発した（表1）。 これらの因子はすべて考慮されるべきものである。 出血の危険性、余命、解剖学的構造、DVTの重症度、症状発現の時間などを考慮した上で、治療を行う必要があります。
BLAST Tool for the identification of patients suitable for venous thrombolysis
| B | 出血のリスク | 溶解を考える患者には出血の可能性を評価しなければならない。 活動性または最近の出血，最近の大手術，外傷，妊娠，出血の可能性のある病変（例：癌）はすべて溶解の禁忌となる可能性がある。 |
| L | 余命 | 余命が非常に短い患者におけるPTS予防のための積極的な治療は有益でない可能性が高い。 呼吸器疾患などの併存疾患のある患者は、うつぶせ寝が困難な場合がある。 しかし、これはあくまでも目安であり、患者はケースバイケースで検討される。 |
| A | DVTの解剖 | DVTの解剖学的範囲は溶解前に検討されるべきものです。 大静脈や腸骨動脈に急性血栓がある場合は、主に溶解療法を検討すべきです。 膝窩部やふくらはぎのDVTは抗凝固療法を行うべきでしょう。 |
| S | DVTの重症度 生命、身体、臓器を脅かす臨床的に重症の血栓症は、緊急治療を考慮すべきです。 痛みや腫れがひどく、歩行や日常生活動作に支障がある場合は、溶解治療も検討すべきです。 このような状況では、患者さんに手術のリスクとベネフィットを理解してもらい、適切な情報提供のもと決断してもらう必要があります。 | |
| T | Timing DVTの症状は主観的であるが、この領域の多くの試験の組み入れ基準は14日から21日である。 我々は、14日以内の血栓の患者には溶解を考慮し、それ以上の血栓の場合はケースバイケースで検討することを推奨しています。 |
| B 出血リスク | 溶解を検討する患者は出血の可能性について評価する必要がある。 活動性または最近の出血，最近の大手術，外傷，妊娠，出血の可能性のある病変（例：癌）はすべて溶解の禁忌となる可能性がある。 | |
| L | 余命 | 余命が非常に短い患者におけるPTS予防のための積極的な治療は有益でない可能性が高い。 呼吸器疾患などの併存疾患のある患者は、うつぶせ寝が困難な場合がある。 しかし、これはあくまでも目安であり、患者はケースバイケースで検討される。 |
| A | DVTの解剖 | DVTの解剖学的範囲は溶解前に検討されるべきものです。 大静脈や腸骨動脈に急性血栓がある場合は、主に溶解療法を検討すべきです。 膝窩部やふくらはぎのDVTは抗凝固療法を行うべきでしょう。 |
| S | DVTの重症度 生命、身体、臓器を脅かす臨床的に重症の血栓症は、緊急治療を考慮すべきです。 痛みや腫れがひどく、歩行や日常生活動作に支障がある場合は、溶解治療も検討すべきです。 このような状況では、患者さんに手術のリスクとベネフィットを理解してもらい、適切な情報提供のもと決断してもらう必要があります。 | |
| T | Timing DVTの症状は主観的であるが、この領域の多くの試験の組み入れ基準は14日から21日である。 我々は、14日以内の血栓の患者には溶解を考慮し、それ以上の血栓の場合はケースバイケースで検討することを推奨しています。 |
BLAST Tool for the identification of patients suitable for venous thrombolysis
| B | 出血リスク | 溶血を考慮する患者は、潜在的出血の評価を行う必要がある。 活動性または最近の出血，最近の大手術，外傷，妊娠，出血の可能性のある病変（例：癌）はすべて溶解の禁忌となる可能性がある。 |
| L | 余命 | 余命が非常に短い患者におけるPTS予防のための積極的な治療は有益でない可能性が高い。 呼吸器疾患などの併存疾患のある患者は、うつぶせ寝が困難な場合がある。 しかし、これはあくまでも目安であり、患者はケースバイケースで検討される。 |
| A | DVTの解剖 | DVTの解剖学的範囲は溶解前に検討されるべきものです。 大静脈や腸骨動脈に急性血栓がある場合は、主に溶解療法を検討すべきです。 膝窩部やふくらはぎのDVTは抗凝固療法を行うべきでしょう。 |
| S | DVTの重症度 生命・身体・臓器を脅かす臨床的に重症の血栓症は、緊急治療を考慮すべきです。 痛みや腫れがひどく、歩行や日常生活動作に支障がある場合は、溶解治療も検討すべきです。 このような状況では、患者さんに手術のリスクとベネフィットを理解してもらい、適切な情報提供のもと決断してもらう必要があります。 | |
| T | Timing DVTの症状は主観的であるが、この領域の多くの試験の組み入れ基準は14日から21日である。 我々は、14日以内の血栓の患者には溶解を考慮し、それ以上の血栓の場合はケースバイケースで検討することを推奨しています。 |
| B 出血リスク | 溶解を検討する患者は出血の可能性について評価する必要がある。 活動性または最近の出血，最近の大手術，外傷，妊娠，出血の可能性のある病変（例：癌）はすべて溶解の禁忌となる可能性がある。 | |
| L | 余命 | 余命が非常に短い患者におけるPTS予防のための積極的な治療は有益でない可能性が高い。 呼吸器疾患などの併存疾患のある患者は、うつぶせ寝が困難な場合がある。 しかし、これはあくまでも目安であり、患者はケースバイケースで検討される。 |
| A | DVTの解剖 | DVTの解剖学的範囲は溶解前に検討されるべきものです。 大静脈や腸骨動脈に急性血栓がある場合は、主に溶解療法を検討すべきです。 膝窩部やふくらはぎのDVTは抗凝固療法を行うべきでしょう。 |
| S | DVTの重症度 生命・身体・臓器を脅かす臨床的に重症の血栓症は、緊急治療を考慮すべきです。 痛みや腫れがひどく、歩行や日常生活動作に支障がある場合は、溶解治療も検討すべきです。 このような状況では、患者さんに手術のリスクとベネフィットを理解してもらい、適切な情報提供のもと決断してもらう必要があります。 | |
| T | Timing DVTの症状は主観的であるが、この領域の多くの試験の組み入れ基準は14日から21日である。 我々は、14日以内の血栓の患者には溶解を考慮し、それ以上の血栓の場合はケースバイケースで検討することを推奨しています。 |
慢性静脈疾患
Post-thrombotic syndrome
これまで述べた対策は、PTSの発生と重症度を予防または制限するためのものである。 このことは、塞栓症のリスクを最小限に抑えることとともに、急性DVTを発症したすべての患者さんに対する治療目標であり続けるべきです。 しかし、歴史的には、これらの治療に対する熱意は、合併症の発生率が高いという認識によって抑えられ、そのためPTSの発生率は高いままである。 PTSの推定値は2年後のDVT患者の20～50％で、英国では毎年5万人の患者が何らかの慢性的な問題に悩まされていることが示唆されています1、2。長期的なPTSの重症度は、腸大腿部DVT、高体重指数、DVT再発、高齢、女性43で最も高く、生活の質の深刻な低下と関連しています44。 重要なことは、DVTは高齢者だけの病気ではなく、15～44歳の年齢層におけるVTEの年間発生率は1.49/1000です。45 血栓性疾患に伴う直接的・間接的な健康コストは大きく、米国では重度のPTS患者では毎年推定200万日の労働損失があります46。 46
保存的治療
従来の治療法である下肢の挙上とベッドレストとは別に、圧迫療法はPTSを予防するために静脈の高血圧を抑える非侵襲的な方法です。 治療法には弾性ストッキング、包帯、表在静脈と深部静脈を圧迫するように設計された間欠的空気圧装置などがある。 401人の患者を対象とした最近の多施設共同RCTでは、慢性静脈不全患者の症状改善において、ふくらはぎの最大圧力を用いた段階的圧迫が、足首の圧力を高めた従来の圧迫ストッキングよりも有効であることが示されている48。 しかし、弾性圧迫ストッキング（ECS）が患者の症状を改善し、PTSを予防できることを示唆する多くの小規模な研究や個々の臨床報告にもかかわらず、ECSが近位DVT後のPTSを予防できるかどうかを確認する多施設、無作為、プラセボ対照試験のSOX試験で、そうではないことが示唆されています49。この試験での累積PTS発生率は、ECS着用患者14.2％に対して対照群は12.7％でした。 この試験は、ECSの役割を検討した最大かつ唯一のプラセボ対照試験であったが、その結果は議論を呼んだため、ECSは現在でも多くの人に推奨されている。 コンプライアンス率が低かったこと（56％が週に3日以上圧迫を行った）が、群間差が観察されなかった理由の1つと示唆されているが、これは圧迫ストッキングの着用が難しく、患者によっては不快であり、数ヵ月ごとに交換が必要なためと思われる
より議論の余地が少ないのは、潰瘍治癒を改善するための圧迫包帯の使用である。 十分な圧迫を確保するための他の方法(2層、3層、貼り付け包帯、高圧縮ストッキング、ウンナブーツ)は数多くあるが、これは今でも下腿潰瘍患者の治療におけるゴールドスタンダードである。 表在静脈の逆流を外科的に矯正することは、圧迫包帯に加えて潰瘍治癒に利益をもたらさないが、4年後の潰瘍の再発を減少させる51 。 圧縮と酸化亜鉛含浸ペースト包帯に加えて、局所カデクソムルヨードは例外のようですが、一部の患者は、特に亜鉛の局所副作用を訴えています54,55
医学的治療
現在の標準治療は、抗凝固剤を使用して再発を防止することです。 ナフタゾンやドベシル酸カルシウムなどの静脈作動薬は、英国ではほとんど使用されていないが、他国ではより一般的に処方されている。 これらは毛細血管の透過性を低下させ、かつ/または静脈の緊張を改善するように設計されています。 しかし、セイヨウトチノキエキス（HCSE）は、浮腫、痛み、かゆみの軽減に有効である56。浮腫を軽減する他の薬剤として、微粉化精製フラボノイド画分（MPFF）57、ドベシル酸カルシウム58、アカツタ葉エキス59などが試験で使用されてきた。 欧州血管外科学会の最近の臨床ガイドラインでは、慢性静脈疾患による痛みや腫れを伴う患者には、静脈強壮剤の使用を考慮すべきであると勧告されています60
Surgical intervention
DVTには様々な病態生理が伴います。 血栓が完全に消失し、静脈の瘢痕化が最小限に抑えられる場合、血栓は消失しないが十分な側副血行路が形成され、症状が緩和される場合などである。 血栓が再疎通により部分的に消失するが、弁機能に影響を与えない流出障害が残存する場合、近位の重大な血栓後閉塞／狭窄が血管拡張と血行動態の変化により遠位の弁機能障害を引き起こす場合、あるいは弁機能障害により、炎症性介在線維化（血栓消失とともに発生）に続発して静脈逆流が発生する場合です。 深部静脈の再建には、開腹手術、経皮的バルーン血管形成術とステント留置術、あるいはその両方を組み合わせることがあります。 狭窄または閉塞病変は、弁不全と同様に治療される場合があり、技術の進歩（例えば、専用の静脈ステントの開発）により、この分野は血管外科の中でも急速に成長している。 しかし、慢性深部静脈疾患に対する侵襲的治療は、客観的に測定された重度の臨床症状や徴候がある場合にのみ行われます。 侵襲的治療を行うかどうかは、患者の病前状、疾患の解剖学的範囲、症状の改善の可能性、術後の抗凝固療法と超音波による監視を行う可能性に基づいて、多職種からなるチームによって決定されるべきものである。 この方法で治療される血栓症後の患者は、インターベンション前の機能が制限され、Villaltaスコアが高いため、患者に再インターベンションの可能性、出血やステント血栓症のリスクについて説明する必要がある。
静脈ステント留置術
静脈ステント留置術は通常経皮的に行われ、閉塞した静脈の内腔をX線透視下にワイヤーで通過させるもので、ステント留置後に症状が増悪することはほとんどない。 患者は術前に空気圧式圧迫ブーツを装着し、未分画ヘパリンで抗凝固療法を行う。 血管内超音波検査（IVUS）は、術者によってはインターベンションの前に静脈の構造を評価し、静脈造影では確認しにくい血栓性疾患のないランディングゾーンを確認するために日常的に使用されている（図2）。 次に高圧バルーンを膨張させ、静脈内に十分な内腔を形成し、その内腔にアンカバードベアメタルステントを留置することでサポートする。 バルーン拡張後の静脈形成術はルーチンに行われる。 ステントの完全性はIVUSで確認し、造影剤が十分に排出されていることを確認するために静脈造影を実施する。 ステント挿入時の十分な流入量の評価など、ステント留置の確認に細心の注意を払わないことは、予後不良につながると考えている。 術後は低分子量ヘパリンを投与し、翌日にはデュプレックス超音波検査を行う。
血管内超音波検査(IVUS)。 (A）正常静脈の外観、（B）血栓後静脈の「網」の外観、（C）ステント留置前の閉塞した血栓後静脈セグメント（現在はワイヤーで横断）、（D）以前閉塞したセグメントにおける静脈ステントの外観
脈管超音波検査（IVUS). (A）正常静脈の外観、（B）血栓後静脈の「網」の外観、（C）ステント留置前の閉塞した血栓後静脈セグメント（現在はワイヤーで横断）、（D）以前閉塞したセグメントでの静脈ステントの外観。
最近までコバルト、クロム、ニッケルの硬い編組ステントが使用されていたが、第一世代のニチノール製専用静脈ステントが発売された（図3）。 これらは、外部からの圧迫を防ぐための剛性を持ちながら、骨盤や鼠径部の湾曲を考慮した柔軟性のある設計になっています。 これらの新しいデバイスを使用した研究の中長期的な結果が待たれるところであり、静脈ステントの最適な設計がどのようなものであるべきかはまだわからない。 31,61-76 2ヶ月から120ヶ月の追跡調査において、一次開存率(追加の処置をしないオープンステント)は50～94%、一次補助開存率(オープンステントだが閉塞を防ぐために追加の処置が必要)は76～90%、二次開存率(閉塞後に追加の処置を必要とするオープンステント)は72～82%であった(31、61、82)。-しかし、これらの研究は、しばしば症状のある非閉塞性、非血栓性（May-Thurner）病変の患者を含み、血栓症後の閉塞肢の患者と結果を比較するものである。 後者は治療が著しく困難です。 試験間の結果を分析する際には、治療される病変の重症度と複雑さを考慮する必要がある。 血栓性病変と非血栓性病変の両方について）累積開存率が報告されている場合は、慎重に扱うべきである。
深部静脈の再建。 844＞＜5606＞＜5636＞Fig.3＜5606＞＜5636＞＜364＞ 深部静脈の再建（広範な腸骨DVTの後、静脈ステントを使用して深部静脈系を完全に再建したもの）＜5606＞＜5606＞＜5636＞＜5606＞深部静脈再建 広範な腸管DVTの後、静脈ステントを用いて深部静脈系を再建した造影剤を用いたCT検査。 その理由には、技術的な考慮（適切な流入・流出の必要性など）だけでなく、患者ベースの要因（凝固異常の存在など）も含まれると思われますが、その他の重要な要因はおそらくまだ特定されていません。 術後の抗凝固療法の最適な期間は不明であるが，再血栓症のリスクを軽減するために，術後は抗凝固療法を遵守することが必須である。 私たちは、他の患者要因によってより長い期間が必要とされない限り、ワルファリンを1年間使用します。 これらの患者におけるDOACおよび抗血小板薬の使用はまだ不明であり，対照試験で調査する必要がある。
結局のところ，静脈ステント治療の評価で最も適切なエンドポイントは臨床的転帰である。 60 今後の研究では、介入後に有意な改善が見られるかどうかを検討するために、しっかりとしたQOLスコアを含めるように設計する必要がある。 しかし、血栓症後の慢性的な肢は、たとえステントを留置していても、完全に正常な状態になる可能性は低いため、患者の期待感は抑えなければならない。 治療の主な目的は、症状と四肢の機能を改善することである。
Open surgery
深部静脈疾患を治療するためのOpen surgical optionsには、大腿-大腿バイパス（伏在静脈を使用する場合はPalmaバイパス）、大腿-腸骨-肝内下大静脈バイパス、総大腿静脈パッチ形成（動脈-静脈フィシュレーションありまたはなし）、弁形成および弁含有静脈セグメントの移植または移植が含まれる。 これらの患者の転帰に関するデータは乏しく、これらの手技を行うための技術は少数の専門施設に集中しています。 慢性静脈閉塞に対する開腹手術は、血管内治療が不可能な場合（例：静脈の結紮やクリッピングを伴う異所性損傷の結果、腸骨静脈が閉塞した場合、または真の静脈低形成の患者）、一般的に現在行われている。77 静脈ステンティングと同様に、十分な流入・流出の必要性について検討する必要がある。 77 静脈ステント留置術と同様に、十分な流入と流出の必要性を考慮する必要がある。また、患者は動脈-静脈瘻の準備をする必要があり、高流量を維持することでバイパスを開いたままにすることが必要になることがある。 78 早期閉塞は患者の17%に認められたが、臨床スコアはグラフト開存率とともに改善した。 研究は一般的に小規模であり、患者は表在系と深在系の両方の管理中に治療されることが多い。 静脈バイパス術と同様に、これらの手術の技術セットは特定の施設に独占されています。 60 長期的には、一次弁閉鎖不全の患者に対する手術は、PTSの患者よりも成功率が高いようである79。 80 より有望な方法は、おそらく、本来の静脈壁を利用して新しい弁を経皮的に構築することであり、その臨床試験が待たれるところである81。 静脈弁の発生における遺伝子および分子制御を理解することは、生体弁の生成や病理学的損傷による既存弁の維持のための新しい治療オプションにつながる可能性もあります82。 検査モニタリングが不要になったことで，患者や医師の関心はこれらの新規抗凝固薬の使用に集中し，英国のガイドラインは急速に変化して，これらの薬剤を最善の医療行為の一部として取り入れるようになってきている。 このことは，この分野におけるもう一つのパラダイムシフト，すなわち，急性期および慢性期の深部静脈疾患を治療するための専用の低侵襲性技術の開発から，ある程度，注意をそらすことになった。 一部の患者では、これらの経皮的治療はPTS発症のリスクを最小化する可能性があり、合併症が確立している患者を効果的に治療することができる。 血栓溶解療法に伴う出血のリスクは依然として存在するが，溶解のターゲットを血栓に直接絞れば，そのリスクは低くなると思われる。 MR T1マッピングのような新しい画像診断法も、溶血の可能性が最も高い患者をよりよく特定するために開発されつつある。 CDTに補助的な手技を用いることは患者の利益となりうるが、十分に構築された臨床試験からのエビデンスは不足している。 DVTの外科的治療の経験を少数の専門施設に集中させなければ、このような結果は得られないと思われます。 これらのセンターでは、安全で確実なサービスを確立するために、特別なインフラと医師や医療従事者の分野横断的なサポートが必要です。 静脈ステントのデザインは、構造的な変更や薬剤コーティングの改良により、動脈に見られるような開存率の向上が期待されます。しかし、新しい技術にとって最も重要な試練は、臨床転帰における持続的な長期改善を示すことです。 Veniti、Cook Medical、Medtronic、Optimed、Volcanoとコンサルタント契約を締結、P.S． Bayer Healthcare、Cook Medical、VenitiからHonorarium.
,
,
ら. .
.
;
:
–
.
2
,
.
.
;
:
–
.
,
,
ら… .
.
;
:
–
.Soc No.
4
,
,
et al. .All Rights Reserved.
.
;
:
–
.Soc.
5
,
の順です。
.
;
:
–
. 6
,
,
ら…。
.
;
:
–
. 7
.
.
;
:
–
.Soc.
,
,
ら.
.
;
:
–
.Br J Haematol
:
:
–
. 9
,
,
et al.All .
.
;
:
–
. 10
,
,
ら. .
.
;
:
–
. 11
,
,
et al.。
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
,
ら… .
.
;
:
–
.
14
,
のようになります。
の特異的解毒剤の開発における最近の進歩。
;
:
–
. 15
,
,
の5名です。
.
;
:
–
. 16
,
,
et al.・・・など。
.
:
–
;
. 17
,
.
.
;
:
–
. 18
,
,
.
;
:
–
;
を参照。
19
,
,
です。
.
;
:
. 20
,
,
の各氏にお願いします。
.
;
:
–
.No. 21
,
,
ら. .
.
;
:
–
.pdf. 22
,
,
et al.・・・・・・・。
。
:
–
. 23
,
,
et al.。
を用いた戦略.
;
:
–
.
,
,
et al.. .
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
26
,
,
ら.etc. .
.
;
:
–
. 27
,
,
et al. .
.
;
:
. 28
,
,
の各氏が参加。
。
;
:
–
. 29
,
,
の5つです。
:
–
. 30
,
,
ら. .
.
;
:
–
.
,
,
et al.・・・。
の初期結果.
;
:
–
.
32
,
,
et al..
.
;
:
–
. 33
,
,
.
。
:
–
. 34
,
,
et al.・・・。
.
;
:
–
を掲載しました。 35
,
,
ら…。
.
;
:
–
. 36
,
のように。
.
;
:
–
. 37
,
,
.All Rights Reserved.
の検証。
:
–
. 38
,
.
.
;
:
–
. 39
,
,
et al.。
.
;
:
–
. 40
,
,
et al.。
.
:
–
. 41
,
,
ら. .
.
;
:
–
.
,
,
et al.。
.
;
:
–
.
43
です。
。
;
:
–
. 44
,
,
ら. .
.
;
:
–
. 45
,
,
et al. .
.
;
:
–
. 46
,
,
et al. .．
.
:
–
. 47
Jr,
,
et al.・・・・・・・・・。
.
;
:
–
.
,
,
ら…。
.
:
–
を掲載しました。
,
,
et al.・・・・・・。
.
;
:
–
.
50
,
,
et al.・・・・・。
.
;
:
. 51
,
,
et al.・・・・・・。
.
;
:
. 52
,
です。
.
;
:
. 53
,
の場合。
.
;
:
. 54
,
,
et al. .
.
;
.
,
,
et al.. .
.
;
:
–
.
56
,
,
et al.。
.
;
.
,
,
et al.・・・・・・。
.
;
:
–
.
,
,
et al. .
.
:
–
.No.
59
,
,
et al. .・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・。
.
;
:
–
. 60
,
,
et al.・・・・・。
.
;
:
–
.
,
,
et al.・・・。
.
;
:
–
.
,
,
の6名です。
.
;
:
–
.Soc Med.
,
,
et al. .
.
:
–
.
64
,
,
et al. .
.
;
:
–
.
,
,
et al.・・・・・・・.
.
;
:
–
.
,
,
ら. .
.
;
:
–
.Co.No.
67
,
,
です。
.
;
:
–
.
,
,
et al.・・・。
.
;
:
–
.
,
,
ら. .
.
;
:
–
.
70
,
,
et al.・・・。
.
;
:
–
. 71
,
,
ら. .
.
:
–
;
.
,
,
ら.
.
;
:
–
.
73
,
,
の各氏が参加。
.
;
:
–
. 74
,
,
.
.
:
–
. 75
,
,
et al .
.
;
:
–
.
,
,
ら.
.
;
:
–
.
,
,
ら.
;
(Suppl. 1)
:
–
.Soc No.
,
,
ら.
.All Rights Reserved.
;
:
–
.
,
.com.
.
:
–
.
80
,
,
ら… .
.
;
:
–
. 81
.
.
;
:
–
.No.
,
,
et al. .
.
;
:
–
.