Clinical Case
parastomal hernia (PH) は、オストミー以外の腹腔内容物がオストミー開口部からヘルニアになることと定義される。 しかし、ストマから腸が全面的に突出する粘膜脱とは区別する必要がある。
傍大動脈ヘルニアは確定ストーマの患者にかなり多く見られる合併症で、30-50%に認められる。 したがって、全体としては切開創の腹部ヘルニアよりも頻度が高い。 傍大動脈ヘルニアの多くはストーマ造設後数年以内に発生するが、患者が高齢になり、腹壁が弱くなるにつれて、もっと遅く発生することもある。
腹壁ヘルニアは腹腔内圧の上昇を伴うかどうかにかかわらず、またストーマ造設時の技術的失敗により、腹壁が弱くなった結果として起こるものである。
その結果、傍大動脈ヘルニアの主な危険因子は以下の通りである。
- 高齢
- 肥満
- 栄養不良
- ステロイド使用またはその他の免疫不全
- 喫煙および/またはCOPD
- 創感染
診断は臨床歴および身体診察に基づいて確定される 。 最も多い訴えは、不快感とオストミー器具の適応の困難さである。 身体検査では、オストミー脇の皮下に膨らみを認め、これはバルサルバ法で増大し、完全または部分的に縮小可能である。 肥満の患者においては、身体検査による傍大動脈ヘルニアの診断は困難であろう。 このような場合、訴えがあれば、CTスキャンや超音波検査が診断に役立つことがあります。 さらに、これらの検査はヘルニアの大きさだけでなく、その内容物の評価にも有用です。
長年にわたりいくつかの分類が作成されてきましたが、2014年に欧州ヘルニア学会が、データ収集を容易にすることに加え、異なる研究やその結果を比較する能力を向上させるために、コンセンサス分類を作りました。
この分類では、ヘルニアを4つのタイプに分け、原発性ヘルニアと再発性ヘルニアを区別しています。 ヘルニアは大きさ（≦5cmまたは＜1587＞5cm）と切開ヘルニア（cIH）の有無によって評価される。
- Type I: PH ≦5 cmでcIHがないもの。
- タイプII: PH ≤5 cmでcIHあり。
- Type III: PH >5 cm、cIHなし。
- Type IV: PH >5 cm、cIHを伴うもの。
- P: 一次性PH。
- R: 以前の PH 治療後に再発したもの。
傍大腿ヘルニアに対する選択的外科治療の時期については、コンセンサスは得られていない。 治療は患者の症状や訴えに応じて行うべきであり、患者の併存疾患、QOL、臨床状態、また、経過観察に伴うリスクも考慮する必要がある。 手術に至る主な症状は、不快感、痛み、腸閉塞および/または絞扼感、ならびにオストミー器具の適切な固定が困難で、周囲皮膚炎や身体変形を引き起こすことである。 症状を最小限に抑えるために、サポート衣の使用、減量、ストーマ看護師によるフォローアップなど、臨床的にできる対策がある。
Sugarbakerから人工肛門の再ポジショニング、開腹と腹腔鏡、生体または合成メッシュとメッシュなしなど、多くの術式が提案されている。 最も頻繁に採用されている術式はSugarbaker術式で、腹腔内メッシュでオストミ-を被覆するものである。
傍大腿ヘルニアの発症を予防するための術中・術後対策として、以下のようなものがある。
- 正しい体位で、開口部を直腸筋に通す
- 筋膜の過度の開きを避ける（できるだけ小さくする。 ストーマの灌流を損なわない限り）
- サポートガーメント（ベルトまたは下着）の着用
- 重いものを持ち上げたり負担をかけないようにする
- 可能であれば太りすぎを避け、通常の肥満度を保つ-太りすぎは腹筋にさらなる負担をかけることになります。