Why You Might Considering A Patient For Revascularization
血管検査で最適でない結果を得たとき、臨床医は再灌流療法のための紹介を検討したいと思うかもしれない。 標準的な血管造影や磁気共鳴血管造影は、より多くの情報を提供し、血管の状態をさらに評価することができる。 さらに、外科的治療が必要な場合、これらの検査は閉塞性疾患の解剖学的定義を提供することにより、外科的治療計画の助けとなる。 糖尿病や複数の合併症を持つ患者には、外科的バイパス術や経皮的血管形成術（PCTA）、ステント設置などの血管内治療による血行再建術を行うことが多い30。 28 切断を遅らせると、血管供給が正常化したときに軟部組織の生存率が高まるため、軟部組織の改善が期待できます。
How Neuropathy And Equinus Affect The Preoperative Picture
Neuropathy、特に遠位対称性多発神経炎は糖尿病患者の50%以上が罹患しているといわれています36。 1 理学的検査で感覚消失を検出するために、5.07 Semmes-Weinstein 10g ナイロンフィラメントで保護感覚を評価することができる。 1,36,37 感覚神経障害の症状は、痛み、知覚異常、しびれ、保護感覚の喪失であるが、運動神経障害は、筋萎縮、運動不均衡、関連するペダルの変形と相関している。 屈筋、伸筋、固有筋のアンバランスは、趾の変形を引き起こします。 趾の変形は、中足骨に逆向きの圧力をかけ、歩行や圧力をさらに変化させます。1 異常な圧力分布から潰瘍が形成され、しばしば中足骨頭の足底に創傷ができます。 皮膚科的評価では、光沢のある鱗状の皮膚を認め、これは血管の減少を示す。 また、慢性神経障害性創傷に感染の兆候がないか、骨髄炎の可能性がないかを検査する必要がある。 前足部切断時に適切な軟部組織包囲を確保するためには、壊死組織と創傷の切除のための術前計画が不可欠である。 足部外科医は、これらの処置の後に足底皮弁を使用するのが一般的であるが、足底皮弁が不可能な場合は、他の選択肢を検討する必要がある。 生体力学的検査では、下肢の可動域、筋力、歩行、変形を評価する必要があります。 25,32,34 歩行サイクルでは、膝を伸ばした状態で10度、膝を曲げた状態で15度の足首の背屈が必要です。 エクイナス拘縮による潰瘍の再発と前足部の異常圧は、足首の可動域制限とアキレス腱の強度低下と相関しています。 エクイナス変形は、既存の変形を悪化させ、歩行のバイオメカニクスを変化させる。 24 Nishimotoらは、アキレス腱伸長術の重要性、適応、手技、落とし穴について述べている。32 アキレス腱を修正する一方で、他の腱、特に前脛骨筋腱と逆腱を温存し、それぞれ反転と外転を可能にすることで術後の拘縮をさらに防ぐ。 伸筋腱の瘢痕は足首の背屈に寄与し、前脛骨筋腱の等位力に抵抗します。6 患者の治療に不可欠な検査値として、微分を含む全血球数、化学-7、凝固パラメータがあります。 創傷治癒パラメータは、グルコースレベル、ヘモグロビン、リンパ球、グリコシル化ヘモグロビン（HgA1C）およびアルブミンで構成されています。 グリコシル化ヘモグロビンは、血糖コントロールという糖尿病患者管理全般をより正確に反映する。 アルブミンと総リンパ球数は、栄養状態と感染に対する抵抗力を検証します。
When An Emergent Amputation Is Required
湿性壊疽に対する決定的な治療は、直ちに積極的に外科的に侵食した組織のデブリードメントと抗生物質治療です。 足根骨切断により、悪性の侵襲性局所感染を除去し、敗血症を予防することができる。9 多くの場合、壊死した軟組織と骨をすべて取り除くためにギロチン切断を行う。 11 必要な緊急事態と時間がないため、術後に血行再建を評価する必要があります。
Key Insights On Performing Transmetatarsal Amputations
外科医は、優しい組織処理、止血、細心の解剖学的解剖などの外科の重要原則を見捨ててはいけません。 足底軟部組織の有効性と閉鎖のための骨構造の適切な切除が最も重要である。 血管が少ないため、止血帯を使用するべきではありません。 28 軸前および軸後指節に小さなタオルクランプを装着することで、解剖中に前足部をコントロールすることができます。 外科医は、中足趾節関節と壊死組織の近位で背側を全厚切開し、十分な足底フラップを確保するために足底に続行します。 前足部内側の直径が大きくなるため、内側 のフラップ面を大きくします。 中足骨から背側軟部組織面を剥離し、これに続いて中足趾節関節を離断する必要があります。 6 中足骨は足底側に面取りし、第1中足骨と第5中足骨はそれぞれ内側と外側で面取りします。 中足骨の斜めの切れ込みと段階的なステップダウンパターンにより、推進力が得られ、歩行パターンが保たれる。 また、既存の骨梁がないため、ハイリスクな圧迫部位ができません。 壊死した組織を除去するために、骨膜切除の再形成が必要な場合があります。 また、骨膜切除の範囲を広げることで、軟部組織をカバーすることができます。 閉創前に、余分な軟部組織と骨構造の切除を再評価する必要があります。 骨盤、足底板、神経、腱は感染の巣となります。 伸筋腱や屈筋腱が遠位に引っ込んでいる場合は、近位で腱を切除して引っ込むようにします。6 神経を近位で切除すると、骨隆起部での神経腫や神経炎を回避することができます。
Pertinent Pearls For Ensuring Success Wound Closure
足底フラップによる一次閉鎖は、足底動脈から大量の動脈が供給されるため理想的です8、41 真皮厚と皮膚縁を修正後、足底皮膚フラップの背側近似を行って閉鎖することができます。 手術創の閉鎖には、非吸収性の単純割線縫合糸を使用します。 血管障害の可能性があるため、深部縫合は必要ない。 剥離や虚血を防ぐため、皮膚緊張のない近似性、十分な毛細血管充満時間、血管性皮膚提示を確保することが重要である。 適切な圧迫と腹部パッドの使用により、滅菌された嵩高の保護ドレッシングを適用する。 28 皮膚が非可逆的で足底フラップが使用できない場合、外科医は閉鎖のための他の選択肢を検討する必要がある。 局所フラップおよび隣接する血管性軟部組織の移植は、大きな欠損をカバーすることができる。 フラップは、局所壊死や感染の存在なしに、生存可能な皮膚を含んでいる38。さらに、外来性および内在性の血管を有するフラップは、血管性を向上させる。 フラップの限界は、ドナー領域の閉鎖と、回転弧を決定する血管ペディクルである。 分割厚膜皮膚移植は、同側の下腿前部から採取されることが多く、健康な肉芽を持つレシピエント部位が必要である。 メッシュを使用することで、より広い範囲をカバーすることができ、血清腫や血腫などの合併症を減少させることができます。 皮膚移植の保護と生存のために、ボルスタードレッシングで移植片を補強し、縫合糸で創部組織の剥離を最小限に抑え、固定します。 遅発性一次閉鎖と二次治癒も選択肢の一つである。 切断後3～5日目に行う遅延一次閉鎖は、敗血症に起因する処置の閉鎖を容易にし、感染の根絶と四肢の安定を図ることができる。 陰圧創傷処置は、二次的意図による治癒を促進する。 大気圧以下の圧力で創傷を保護し、灌流と湿潤治癒環境を促進する。 ある研究では、開放性中足骨切断は、一次的に閉鎖した場合と比較して、より近位の切断に至った。8 したがって、一次的に閉鎖するためにあらゆる努力をする必要がある。 軟部組織を覆うための多くのオプションがあれば、推進力、機能、治癒という最終的な目標を達成することができます。 知っておくべきこと
足根骨切断では、適切な術後管理が不可欠です。 もし切断が感染症に起因するものであれば、抗生物質治療を継続する必要があります。 創傷ケアと足への負荷軽減は、手術部位の治癒に最も重要である。 生物学的な表皮の閉鎖が確認されるまでは、保護圧迫包帯を使用する必要があります。 表皮と真皮の層が完全であれば、患者はこの閉鎖と治癒を達成したことになります。 縫合糸は約3～6週間残します。 16 血管性の低下、圧力の上昇、高血糖、および感染症により、かなりの集団で治癒の失敗が起こる。15 非加重状態を維持するための非遵守と切り株の異常圧力の無視により、潰瘍が発生する。 治癒していない手術創、剥離、潰瘍は、不安定さと異常な圧力分布のために機能を阻害する。 患者に体重をかけないことの重要性を常に強調しなければならない。 高血糖は、創傷治癒過程の重要な構成要素と創傷治癒過程の中心となる新しい毛細血管の成長を阻害する。43 コラーゲンに富む細胞外マトリックスを分泌する結合組織細胞の線維芽細胞は、不十分なグルコースレベルで機能不全に陥る。 これは、コラーゲンの沈着に障害をもたらす。 感染症や深部静脈血栓症のリスクも合併症の一つである。 壊死した感染組織の切除が不十分であったり、抗生物質が適切に使用されなかったりすると、感染症が引き起こされることがあります。 感染症専門医は、抗生物質治療の有効性と長期治療に不可欠な役割を担っています。 内科医や患者のプライマリーケア医と相談しながら、凝固療法は血栓症のリスクを減少させる。 残念ながら、糖尿病患者にとってコンプライアンス違反は大きな問題である。 15 また、患者教育を重視し、起こりうる合併症について患者自身が理解することが重要である。 創傷が十分に治癒したら、歩行訓練を開始します。 理学療法と義肢装具は、機能的な切り株を獲得・維持するために有用である。 理学療法は、歩行補助具を使った歩行訓練によって四肢の機能を補助します。 歩行補助装置、靴の修正、靴の充填材、装具を使用しての自立歩行は、歩行が成功したと見なされます。 18 理学療法では、筋力トレーニングや可動域訓練を行って、エクイナス変形を予防する。
結論
虚血性および感染性下肢に対する中足骨切断は、四肢救済および機能のための実行可能な選択肢として存続している。 後足部および中足部を温存することで、より近位の切断で機能時に必要となる全体的なエネルギーが減少する。1、3、23、27、38、45したがって、ペダル部分切断は、下肢切断者の歩行時のエネルギー消費の増加および酸素消費の65％増加に対する代替策となる。44,46 機能時のエネルギー消費量の減少、より正常な歩行の維持、および補装具の使用による有望な展望が、このペダル部分切断を支えています。 積極的な四肢救済のアプローチは、さらなる近位切断を抑止し、生活の質 と長さを向上させることができます。 糖尿病患者においてこの手術を検討する場合、術前評価を十分に行う必要があります。 糖尿病の患者さんには、常にこの手術のための評価を行う必要があります。 血管の減少や免疫不全の状態によって、足根骨切断の可能性が低くなることはありません。 より近位の切断の可能性を予測することはできませんが、可能であれば積極的に四肢の救済を行うべきでしょう。 足根骨切断の成功は、再灌流、創傷治癒因子、人口統計学などの多因子問題に左右されます。 残念ながら、正確な治癒因子はまだわかっていません。 下肢救済のためには、切断と再灌流に対する積極的なアプローチが不可欠です。 足根骨切断術は、下肢の機能を回復し、糖尿病患者のライフスタイルを改善し続けることができるのです。 Salonga博士は、コネチカット州ニューヘイブンのイェール-ニューヘイブン足病学外科レジデンシープログラムの2年目の研修医である。 ブルーム博士は、イェール大学医学部整形外科・リハビリテーション科の臨床助教授である。 また、コネチカット州ニューヘイブンにあるエール大学ニューヘイブン病院では、手足の保存のディレクターを務めています。 Blume博士は、米国足と足首の外科医学会のフェローである。 参考文献 1. Sanders LJ, Dunlap G. Transmetatarsal amputation: a successful approach to limb salvage. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. 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**sub**CE Exam #143**endsub** 以下の各質問に対する答えとして最も適切なものを1つ選びなさい。 1) 足根切断について次の記述のうち正しいものはどれか。 a) 脱疽がある場合には禁忌である。 b) 感染症がある場合には禁忌である。 c) 脱疽や慢性創傷など多くの場合、ペダルサルベージとして唯一の有効な選択肢となりうる。 c) 虚血の重症度と血行再建の可能性を評価するために、非侵襲的な血管検査を行うことがある。 3) 肢救済が期待できる経足根切断の治癒可能性を有意に増加させるのは_____である a) オフローディング b) 血行再建 c) 3～6週間の抗生剤補助 d) 上記のいずれもない 4) 神経障害、特に遠位対称性多発神経障害は糖尿病患者の_____以上である a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) 皮膚科検査で、糖尿病の患者が以下の提示をするうち、血管障害につながるものはどれか。 a) 皮膚がくすみ、鱗状で、張力が低下している b) 光沢があり、萎縮した皮膚 c) 光沢があり、鱗状で、きめが細かく、張力が増加している d) 上記のいずれもない 6) 中足骨横断切断術に関して、機能的中足骨放物線の手術ネック近位の中足骨の横断切断と面取りは … a) 荷重表面を最適化する。 b) split thickness skin grafts を使用する場合は禁忌である。 c) 骨隆起部での神経腫や神経炎を防ぐのに役立つ。 d) a と c 8) split thickness skin graft について誤っている記述はどれか。 9) 足根骨切断の遅延一次閉鎖に関して … a) 外科医は切断後1週間でこの閉鎖を行う。 b) 敗血症に伴う閉鎖や処置には禁忌である。 c) 外科医は切断後3～5日でこの閉鎖を行う。 d) 足底動脈から大量の動脈が供給されるので理想的な選択肢である。 10) _____と_____は、経中足切断の失敗につながる最も一般的な合併症である。 a) 血管不良と剥離創 b) 虚血と潰瘍 c) 創傷剥離と潰瘍 d) 高血糖と虚血 試験提出の指示 次ページの同封カードに記入するか、NACCME (610) 560-0502 にファックスしてくださ い。 60 日以内に、試験の合格または不合格を通知します。 70％以上の得点で合格となります。 試験に合格した参加者には、認定証が授与されます。 回答は発行日から12ヶ月間受け付けます。