2017 Physical Therapy Billing Updates – Review New Codes

Functional Limitation Reporting (FLR) & G-Codes, KX Modifier, ABN Notices

(Plus, 12 Things Every PT Biller Must Know!)

2017年のTherapy Cap Amountとは

2017年からMedicare therapy capsが変更されている。 PTと言語病理を合わせて1,980ドルのキャップがあります（2016年の1,960ドル、2015年の1,940ドルから上昇したので、年間20ドル上昇のトレンドに沿ったものです）。 OTにも$1,980の上限があり、受益者一人当たりの年間セラピー上限額は、理学療法と言語病理サービスを合わせて$1960、作業療法サービスには別途$1960が割り当てられます

控除額と共済額は上限適用額にカウントされます。 また、医療上の必要性から上限を超えるサービスを必要とする場合、2017年末までは免除手続きがあります。 ただし、費用が3,700ドルに達すると、手動による医療審査が必要となります。

免除の下で請求するためには、修飾子KXを使用する必要があります。 CMSによると、KX修飾子を使用する場合、提供したサービスが妥当かつ必要であり、受益者の医療記録に医療上の必要性を示す文書があることを証明することになります

メディケアは、医療上の必要性を以下のようなサービスと定義しています。 病気や怪我の診断や治療、または奇形の身体メンバーの機能を改善するために、合理的かつ必要であり、メディケアプログラムの他の条項で除外されていないもの。 機能的制限報告の目的とは？

G コードデータは情報提供の目的で、払い戻しに関連しているわけではありません。 治療終了時の機能的結果に対する治療者の予測目標は、最初の請求で報告する必要があり、その後10回の訪問で再度報告し、治療終了時に再度報告する必要がある。 機能的制限と目標は、

• Initial Evaluation
• Every 10 Visits
• At Discharge

Modifiersは、機能制限の深刻さと複雑さの程度を示す。

3. 治療費の上限を超えた場合はどうなりますか？

治療費の上限が1900ドルを超え、その追加治療が医学的に必要であると認められた場合、KX修飾子を使用した自動例外処理が適用されます。 自動例外処理に特別な文書は必要ない。 臨床医のみが、メディケアマニュアルガイドラインに従って患者が適格であることを確認する責任を負う。 KX修飾子を付けることにより、医療提供者は請求されたサービスが

• cap exceptionに適格であり、
• セラピストのスキルを必要とする妥当かつ必要なサービスであり、
• 医療記録上の適切な文書により正当化されることを証明することになる。

4.What happens when the maximum $3700 Threshold is Exceeded?

3700ドル以降の治療には、免除と払い戻しのための手動医療審査が必要です。 2013年4月1日より、Medicare Administrative Contractors (MAC) は、Recovery Audit Contractors (RAC) を通じて、医療上の必要性を確認することになりました。 RACは、医療上の必要性を示す文書に対して、10日間の返答をすることが許されています。 Advance Beneficiary Notices of Noncoverage (ABNs)とは何ですか？いつ必要ですか？

一度1900ドルの治療上限を超えた場合、CMSから何らかの払い戻しを受けるためには、上限を超えたサービスはカバーできないかもしれないという説明と署名入りAdvance Beneficiary Notice（ABN）が患者から必要です。 これは、あなたとあなたの患者の両方を保護し、RACの医療審査待ちの拒否のためのKX修飾子を使用してメディケアに請求を提出することを可能にします。 使用できる修飾子は、GA/GY/GX.

6. 機能制限の報告とGコード：

請求書での機能制限の報告は、2013年1月1日に実施される予定です。 スムーズな移行を保証するため、CMSは2013年1月1日から2013年7月1日までテスト期間を設けている。 2013年7月1日以降、適切なGコードおよび修飾子なしで提出された請求は拒否される。

7. すべての新しいGコードおよび修飾子の使用方法

Mobility

• G8978 Mobility（移動）…移動。 歩行 & 機能的制限、現在の状態、治療エピソード開始時および報告間隔
• G8979 Mobility: 歩行 & 機能的制限の周囲を移動、予測される目標状態、治療エピソード開始時、報告間隔、退院時または報告終了時
• G8980 Mobility: 歩行 & 機能的制限の周辺での移動、退院時の状態、治療からの退院時または報告終了時

8. Changing & Maintaining Body Position

• G8981 Changing & maintaining body position functional limitation, current status, at therapy episode outset and at reporting intervals
• G8982 Changing & maintaining body position functional limitation.Therapy episode outset and at reporting intervals, 予測される目標状態、セラピーエピソード開始時、報告間隔、退院時または報告終了時
• G8983 変更する & 体位機能制限の維持、退院状態、セラピーからの退院時または報告終了時

9. Carrying, Moving & Handling Objects

• G8984 Carrying, moving & handling objects functional limitation, current status, at therapy episode outset and at reporting intervals
• G8985 Carrying, moving & handling objects functional limitation.Therapyエピソード開始時、または報告間隔において、物を扱うこと。 予測される目標状態、セラピーエピソード開始時、報告間隔、退院時または報告終了時
• G8986 運ぶ、動かす & 物を扱う機能制限、退院状態、セラピーからの退院時または報告終了時

10. セルフケア

• G8987 セルフケア機能制限、現在の状態、セラピーエピソード開始時および報告間隔時
• G8988 セルフケア機能制限、予測ゴール状態、セラピーエピソード開始時、報告間隔時、退院時または報告終了時
• G8989 セルフケア機能制限、退院状態、セラピーから退院時、報告終了時

11.セルフケア機能制限、治療開始時または報告終了時
11.セルフケア機能制限、現在の状態、報告間隔時、治療開始時および報告終了時

11。 その他のPT/OT一次機能制限

• G8990 その他の身体的または作業的一次機能制限、現在の状態、治療エピソード開始時および報告間隔
• G8991 その他の身体的または作業的一次機能制限。 予測される目標状態、治療エピソード開始時、報告間隔、退院時または報告終了時
• G8992 その他の身体的または作業的主要機能制限、退院状態、治療からの退院時または報告終了時

12. その他の PT/OT 後続機能制限

• G8993 その他の理学的または作業的後続機能制限、現在の状態、治療エピソード開始時および報告間隔
• G8994 その他の理学的または作業的後続機能制限、予測目標状態。 G8995 その他の身体的または作業的機能制限、退院時の状態、治療からの退院時または報告終了時

各Gコード行に少なくとも2つの修飾語を割り当てることが必要である。
最初の修飾子は機能的重症度修飾子で、どのコードを使用するかにより、制限の現在の状態または予測される目標状態のいずれかを反映させる。 7段階のパーセンテージスケール（下表参照）がこの特定の報告に使用される。

2番目の修飾子は、適切な分野（理学療法、作業療法、言語療法）に応じて、おなじみのGP、GO、GNとなる。

修飾子 Impairment Limitation Restriction

• CH – 0パーセントの障害、制限または制約
• CI – 少なくとも1パーセントだが20パーセント未満の障害、制限または制約
• CJ – 少なくとも20パーセントだが40パーセント未満の障害、制限または制約
• CK – 少なくとも40パーセントだが60パーセント未満の障害、障害、制約。 制限あり
• CL – 60パーセント以上80パーセント未満障害、制限あり
• CM – 80パーセント以上100パーセント未満障害、制限あり
• CN – 100パーセント未満障害。

Physical Therapy Billing

Physical Therapy Billingは、理学療法士が提供するモダリティと療法治療に対して請求する点でユニークである。 理学療法士は、評価、処方、および独自の治療計画を提供するという点でユニークです。 彼らは、主治医ではないので、紹介医師の監督のもとで業務を行う。 セラピストの目標は、負傷した筋肉系のリハビリであり、全身には300以上の筋肉があり、それらはすべて腱や軟部組織とつながっているため、理学療法治療の請求は複雑になる可能性があります。

さらに、理学療法の実践は、急性期医療、水中PT、心臓血管および肺PT、臨床電気生理学および創傷管理、PT教育、老年医学、手のリハビリテーション、在宅医療、神経学、腫瘍学、整形外科、小児科学、PT研究、スポーツPTおよび女性医療からなる専門重点分野に分けることができます。 また、理学療法が属するPhysical Medicine and Rehabilitation（リハビリテーション医学）の分野は、作業療法（OT）や言語療法（SP）にも共通するものです。

理学療法の請求では、1つの支払いシナリオに4つの異なる支払者が関与することがあり、1人の個人が、自動車保険でカバーされる自動車事故、労働者災害補償でカバーされる労働関連事故、スポーツイベントによって引き起こされる通常の緊張などの複数の負傷によって複数のケースが同時に発生することを考慮しなければなりません（本人の民間保険または配偶者の保険（または両方）によりカバーされる可能性があります）。

そして、健康保険でカバーされないものはすべて、最終的に患者の責任となります（ビリング界では「患者負担分」と呼ばれています）が、これは自己負担金、控除額、および患者の保険給付でカバーされなかった治療という形を取ることができます。 理学療法請求は、薬局が処方箋の請求を別個に行うため、処方箋薬には触れない。 理学療法士とその助手によって提供されたサービスのみが、理学療法請求の下で請求される。

PT Billing Process Step by Step

以下は、理学療法ビリングプロセスの詳細なステップバイステップのマップです：

ステップ1: 請求の作成

• 患者を入力
• 症例を作成
• 請求情報を入力
• 請求またはバッチ請求を印刷

Step #2.請求の作成

• 患者を入力
• 症例を入力
• 請求を入力
• 請求を出力
  

  Step #3: 請求を作成 SUBMIT CLAIMS

  • Batch Claims
  • Upload Batch
  • or Print Paper Claims

  Step #3a: ポストペイメント（EOB）

  • Enter Check
  • Search Patient
  • Apply/Post Payment
  • Adjustments / Write Off or Transfer Balance
  • Submit any SECONARY Claims/ Repeat Step #3

  Step 3b: 患者への支払い。 調整、償却、残高移行

  Step 3c: ELECTRONIC REMITTANCE ADVICE (ERAs)

  • Download ERAs
  • Review Payment
  • AutoPost Payments
  • Review Posting Report

  Step #4: – INSURANCE FOLLOW UP

  • Search Aging Claims
  • Review Claim History
  • Call Payer
  • Record Notes
  • Set Reminders
  • Correct Claim
  • Rebill Claim

  ステップ#5: – 月末の精算

  • 料金-支払いレポートを作成
  • 月の精算
  • 月締め
  • 財務レポートを作成

  患者対応

  保険金の確認
  患者が治療にやってくる前に、保険金の確認があります。 ベストプラクティスでは、患者の保険を確認し、理学療法による治療が含まれていることを確認することが決められています。 保険加入資格の確認は、患者の自己負担額や控除額も明らかにします。 患者がオフィスを出てから支払いを追及することは、時間と費用がかかり、非常に効果的でないため、患者が帰る前に患者の負担を決定し、徴収することが不可欠である。 この検査は、理学療法士によって行われる。 理学療法は専門分野であり、医師は理学療法士による損傷の重症度、リハビリの見込み、およびケアプラン（POC）と呼ばれるリハビリ治療計画の評価に大きく依存しています。 注射や薬の処方ができる人）、PTの評価、推奨、プランが紹介元の医師によって熟考されることなく同意される場合がほとんどです。

  PTの治療コード
  現在の治療コードのセットはICD-9で、これは健康管理と臨床目的のために世界保健機関によって発行された国際疾病分類第9版の略称である。 これは現在、既存のコードを10倍に拡大した、はるかに包括的なICD-10に置き換えられています。 IDC-10は、2015年1月に発効する予定です。

  Superbill
  「Superbill」とは、セラピストが最もよく使う診断・処置コードのチートシートに付けられるニックネームです。 この文書は、しばしば請求者に手渡されるか、ファックスされ、請求者が各患者の診療に対する適切なレベルのコーディングを決定するための主要な資料となります（理学療法スーパービルの例をここでご覧ください）。A
  初回評価の請求
  理学療法士による初回評価は、CPTコード97001として保険に請求される。 治療には、治療的マッサージ、電子筋肉刺激、腫れを抑えるための氷結療法、ストレッチング、筋肉の再調整、治療的エクササイズ、および紹介医が署名したケアプランで理学療法士が処方したその他のリハビリテーション活動を含むことができる。

  すべての潜在的な損傷に対して何百もの診断がありえますが、フィジカル・セラピーとフィジカル・セラピー・ベリングは、フィジカル・セラピストとスタッフによって提供される12以上のリハビリテーション治療手順とアクティビティに焦点を当てています。 もっとたくさんあるが、理学療法請求で最もよく使われる手続きコードは以下のとおりである：

  • 97001 Initial Evaluation
  • 97002 Re-evaluation.The Physical Therapy Billing for the Most Common Used Procedural Codes for Physical Therapy Billing (理学療法請求)。 患者の状態または治療計画に重大な変更が生じた場合に使用する。
    例えば、患者が脳卒中や深刻な転倒に見舞われ、ケアプラン（POC）を変更した場合
  • 95852 検査に含まれない可動域測定
  • 97750 Physical performance test
  • 97014 Electronic Muscle Stimulation (EMS)
  • 97035 超音波治療
  • 97010 Ice Therapy
  • 97110.B>
  • 97035 超音波治療

  #97110.B>

  • 97545 Work Hardening/Conditioning (After initial 2 hours +97546 each additional hour)
  • 97150 Group therapy
  • 97116, Gait Training
  • 97110 Balance Activities
  • 97010-97028 Supervised service that requires no presence of therapist (eg.. ストレッチ、ウォーキング、
    その他POCが要求する非特定治療活動）
  • 97542 車椅子管理／指導（各15分、1単位）
  • 97535 セルフケア／ホームマネジメント
  • 97032- 97039 機能維持プログラム／ホームエクササイズプログラム

  時折、それほど頻繁に使われないPTコードです。

  • 97760 スプリント作製。 装具管理および訓練（上肢、
    下肢、および／または体幹の評価と装着を含む）、各15分
  • 97597、97598、および97601、97602：理学療法創傷デブリードメント（Physical Therapy Wound Debridement）。 治療が
    治療計画（POC）のもとで提供される場合に使用される。 (コード 97601 は、創からの組織の除去として定義され、ハサミ、
    メス、ピンセット、 高圧ウォータージェットによる選択的デブリードメントを無麻酔で行い、セッションごとに請求され る。
  • は非選択的デブリードメント、ウェット-ドライドレッシングによる無麻酔、酵素的摩滅が
    あるかもしれない、1セッションにつき請求
  • 同じ創傷に対して97601と97602の両方を割り当てない

  グループセラピーコード

  • 97150 Therapeutic procedure, 2人以上の個人によるグループ
  • 医師または療法士の常時出席が必要
  • 同じ活動をしていてもいなくてもよく、療法士が患者の間で注意を分けている2人以上の患者の同時治療。
  • 集団療法と個人療法は同じ日に行われることがある

  評価後の治療の請求
  初期評価を行った後、理学療法予約の請求コードは 97001（初期評価）から治療のみの請求に変更された。 理学療法士またはそのアシスタントが行う治療処置および活動は、理学療法士が紹介医に提出した治療計画書（Plan-of-Care）に従うものとする。 ワークコンプや自動車事故の負傷では、治療は無期限に続けられるが、民間保険またはメディケアでは、患者は通常1事故につき16週間の治療が認められる。

  CPT Code Modifiers
  Physical Therapy Billingは治療サービス日により行われるが、重複した請求を避けるために、保険会社は自動的に同一のサービス日を拒否する。 しかし、スケジュールなどの関係で、患者が1日に何度も治療に通うことは珍しいことではありません。 理学療法は、サービス提供日ごとに請求され、保険会社は同じ日のサービスを拒否するため、59修飾子を使用することでこれを克服しなければなりません。これは、重複請求ではなく、同じ日に2回の治療を行った有効な請求であることを保険支払者に伝えるものです。 理学療法請求には、理学療法請求コード自体のバリエーションを伝えるために一般的に使用される他の手続きコード修飾子がある。 これには、修飾子 25、21、51、および GP が含まれる。 間違った修飾子を使用すると、自動的に赤旗が表示され、しつこく使い続けると保険金詐欺の疑いがある。 新患、定期的な再評価、再負傷、および
  現役ケアからの退院カウンセリングにCPT 97001と共に使用される。

• 21 Modifier. 物理的治療が
  処置のコーディングの最高レベルを超える場合、例えば、長期の患者カウンセリングに使用される。 21修飾子はほとんどの場合、文書化を必要とする。
• GP Modifier. サービスが外来理学療法ケアプランの下で提供される場合に使用される（例：ホーム
  ヘルス理学療法士による）

National Correct Coding Initiative (CCI)
エディットは電子請求提出における請求エラーを検出するために使用される用語である。 National Correct Coding Initiative (CCI) Editsは、一緒に請求してはならないサービスを示しています。 メディケアに提出されるすべての理学療法請求は、相互排他的コードと通常一緒に行われないコードを含むCCIエディットの対象となる。

Managing The Revenue Cycle Patient Visit to Final Payment

DENIALS
Denialsは、保険会社が適切に記入された請求として受理したものの、医療上必要な書類が必要などの理由で支払いを拒否されるもので、拒否とは異なります。 このようなタイプの否認は、エラーコードを理解することで簡単に対処できます。
次に、「避けられる種類の否認」があります。請求が給付不足、または事前承認の欠如により否認され、セラピストは結局、支払いを受けられないというものです。 時には、経験の浅いスタッフによる正直なミスで発生することもあります。 経験豊富なBillerがBenefit Denialを見ることはほとんどなく、Benefit Denialが多発すると結局は失業することになる。

Best Practices in Physical Therapy Billing
否定された請求は再提出して訴えることができますが、これには驚くべきコストがかかることを理解することは非常に重要です。 難しい調査によると、最初の医療保険請求書の提出にかかるコストはおよそ3.25ドルだそうです。 しかし、拒否されたために同じ請求を再提出すると、平均57ドルの費用がかかります。したがって、給付が行われていることを確認し、請求フォームが最初に正しく記入されていることは、診療所の収益性と倒産との違いを意味します。
物理療法請求におけるベストプラクティスには、以下のものが必要です。 1.) よくあるミスを避けること。 2.) 一部の支払人は正当な理由なく請求を拒否するため、「支払人ゲーム」の知識、および3.） 3.) 未払い請求を訴えるための組織的、狂信的、日常的なアプローチ。

Billing Commercial Payers
Commercial Payersは、支払いが滞ることで悪名高く、請求者が何の理由もなく請求が拒否されたと確信するような場合でさえもあります。 14のよく管理された無関係の診療所の無作為の調査では、90日経過した未払いの請求の3分の2以上が、商業支払人が、給付の確認、承認された紹介、および医療上の必要性が適切に文書化されている請求への支払いを拒否し、「それでも支払いを受ける問題がある」ことがわかりました。

Accounts Receivable
売掛金は請求者の存在の悩みで、商業支払人はその宿命的なものです。 最も悪いのは、Blue Cross / Blue ShieldやUnited Healthcareのような大手企業です。 ビラーの間では、「メディケイドはあまり払わないかもしれないが、払うものはすぐに払う」というのが一般的である。 手の中にある鳥は、藪の中にいる2羽の鳥ということわざがあります。
コマーシャルペイヤーとは、非政府/州政府系の支払者のことです。 商業支払者の例としては、BC/BS、ユナイテッド・ヘルスケア、エトナ、シグナなどが挙げられます（他にも数千社あります）。 政府・州からの支払いには、メディケア、メディケイド、トライケア（退役軍人）、鉄道（退職した政府職員）、州の労働者災害補償、自動車保険、インディジェントケア（恵まれない子供たちのための健康プログラム）があり、メディケアと他の州や郡の資金源が混合されていることが多いです

拒否を訴える／時間稼ぎを扱う
医療業界では唯一、提供したサービスに対してお金を受け取ることは任意となっています。 他の職業では、1ガロンの牛乳が3.95ドルで、誰かが、ああ、「あなたは1.65ドルしかもらえない、それを取るか取らないか」と言います。

医療ビラーによる未払い請求管理の技術は、プロアクティブな勤勉さの技術である。 請求が電子的に提出され、10日経っても支払者から何の反応もない場合、これをきっかけにアラートを発して行動を起こす必要があります。 そこで、効果的なソフトウェアが請求管理で重要な役割を果たすのです。 例えば、理学療法士が1日60人の患者を治療する場合、1ヶ月で請求者は1,000件以上の請求を処理することになります。 短期間のうちに、ほぼ4000件の請求を処理することになります。 優れた理学療法請求ソフトウェアがなければ、何百何千という未払いの請求が放置され、隙間に入り込んでしまうことになります。 理学療法請求のベストプラクティスは、組織的、狂信的、そして日々の注意を払い、未払い保険請求を追い詰めることが必要です。

Medicare Denials
From Physical Therapist’s point of view, below are the top reasons why therapy evaluations are denied by Medicare.これは、治療評価がメディケアによって拒否される一番の理由です。 再評価の使いすぎや日常的な実施を避けること。

• 毎年恒例の、または義務ではない評価
• 状態や障害の変化を証明しない日常的な再評価
• 以前の機能が自然に戻ると予想される入院後の脱力に対する評価
• 術後のニーズを判断する日常的な術前評価

請求レビューを避けるには！

理学療法コーディングのベストプラクティスを守ることで、クレームレビューの対象となることを防ぐことができます。

• ハイレベルコードの使いすぎを避ける
• 1回の訪問で4つ以上のサービスを定期的に請求しない
• 治療プロトコルに変更を加えない
• 非治療の延長医療を行う。複雑な症状
• クレームフォームの古い発症日
• 異常な診断検査
• 繰り返しの診断検査
• 長期障害
• 予防または支持療法

回収/収益回復
回収と収益回復は最終手段である。 そのため、経営がうまくいっている診療所では、売掛金残高をほぼゼロにして運営しようとします。 しかし、現実の世界では、保険会社が支払いを拒否したり、患者が支払うお金がなかったりすることがあります。 例えば高齢者の場合、メディケアやメディケイドが支払いを拒否すれば、生活困窮者から支払いを受ける見込みはないため、一般的にこれらの不良債権残高は帳消しにされる。 誰かが支払う手段を持っている場合は、支払いの手配を行うことができ、これらの手配を管理する必要があります。
所有者の裁量で、他の人がコレクションに送られることができます。

理学療法請求におけるベストプラクティスを維持する目標は、資格のチェック漏れ、請求エラー、拒絶、拒否、または回収を可能な限り避けることである。 しかし、それらが必然的に起こった場合、請求の専門家が介入してその日を救い、理学療法請求のベストプラクティスを熱心に維持することによって、すべてのことを正すのです。 理学療法士の請求書作成ソフトの中には、月末の締め日を柔軟に設定できるものもあります。 これはソフトクローズと呼ばれ、その月の支払いや調整、患者会計を終了するための柔軟な時間を提供します

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