胸部外傷 | This Unruly

著者名 Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Editor: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Updated: 2019年11月

症例

21歳男性が、ガソリンスタンドの外で口論に巻き込まれた後に始まった胸痛と息切れを訴え、救急車でEDを受診した。患者は右胸部を不明なもので刺されたと述べている。患者は、息ができないような気がすると言っている。診察の結果、患者は話すことができるが、呼吸がひどく苦しい。右上前胸部に大きな刺し傷がある。気管が左側に偏位しているのが認められる。

目標

このモジュールを完了すると、あなたはできるようになるはずです。

胸部外傷患者の診断、蘇生、安定化、および管理を行う。
胸部外傷患者に発生する一般的な病態を特定することができる。
病歴と身体検査に基づいて、潜在的な外傷の鑑別診断を行うことができる。
胸部外傷でよく使用される画像診断法を列挙する。
胸部外傷患者の診断に基づく最終的な処遇を論じることができる。
胸部外傷の状態によっては、緊急外科的介入の必要性を認識することができる。

はじめに

胸腔には、気道、肺、心血管系という3つの主要な解剖学的システムがあります。そのため、鈍的外傷または貫通外傷は、これらのシステムのそれぞれに重大な障害を引き起こす可能性があり、迅速に特定し治療しない限り、すぐに生命を脅かすことが判明する可能性がある。胸部外傷は、外傷患者の死亡率の約25％を占めています1,2。この割合は、多発外傷の患者ではより高くなります。胸部外傷患者の85-90％は、わずかな処置で急速に安定化し、蘇生することができる。外傷患者は、特定の外傷センターだけでなく、すべての救急診療科でよく遭遇する。このため、救急医療従事者は胸部外傷の患者を適切に評価し、蘇生し、安定させるための準備をする必要があります。

他の疾患と異なり、外傷患者はしばしば、自動車衝突、落下、銃創、刺創などの既知の外傷性機序で来院する。まれに、精神状態が著しく変化している状態で来院し、重要な病歴を語ることができない場合もある。このような場合、外傷の存在を示す身体診察の手がかりとして、挫傷、裂傷、変形などの所見がある。胸壁のクレピタスを触診することも有用である。

覚醒し、意識がはっきりしている患者では、胸部外傷は胸痛、呼吸困難、背部または腹部の痛み、そして時には失神を呈することがある。不安定な胸部外傷の患者は、緊急の蘇生を必要とする重度の呼吸困難または深部ショックの徴候を示すことがある。不安定な胸部外傷患者はまた、外傷性停止に至るまで悪化することがあり、胸部外傷のメカニズムによっては、緊急のED胸部切開術の候補となることがある。

傷害のメカニズム

胸部外傷は傷害のメカニズムによって区別することができる。鈍的外傷は、自動車衝突(胸部外傷の最も一般的な原因)や転倒など、胸腔内圧の上昇を引き起こす機序を指す。これに対し、貫通外傷は、主に銃創、刺創、時には挫創を指します。貫通型外傷と鈍的外傷の両方で経験するさまざまな外傷性障害には、かなりの重複があります。しかし、貫通性外傷と比較して、鈍的胸部外傷の患者は、身体検査所見があまり明らかでなく、より微妙な症状を示すことがある。

初期対応と一次調査

胸部外傷に伴う命にかかわる損傷は、患者のABCDEを慎重に評価することにより、一次調査で特定されることが多い。

プライマリーサーベイで胸部で特定し治療すべき傷害は次のとおりである。

気道閉塞
緊張性気胸
開放性気胸
胸郭および肺挫傷
大量血胸
心タンポナーデ

二次調査である。生命を脅かす可能性のある胸部損傷

気管気管支樹損傷
単純気胸
肺挫傷
血胸
鈍的心損傷
Blunt Cardiac Injury
外傷性大動脈破壊
鈍性食道破裂
外傷性横隔膜損傷

これらの損傷は通常、挿管などの即時介入を必要とする。針による減圧、チューブによる胸腔穿刺、心嚢穿刺など。これらの生命を脅かす傷害と関連する問題は、発見されると同時に解決される。胸部外傷患者は、救急医療サービス（EMS）を通じて、しばしばバックボードに乗せられ、頸椎カラーを装着された状態でEDに来院することがある。胸部外傷患者の病院前治療には、針による減圧、三面被覆ドレッシング、静脈内蘇生などがある。この場合、直ちにC-Spineカラーを装着し、Advanced Trauma Life Support Assessmentを行うことが賢明である。

すべての外傷患者はATLSアルゴリズムに従って管理されなければならない1。

A (C-spine保護による気道確保): 患者は完全な文章で話しているか？
B (呼吸と換気): 呼吸は荒いか？左右対称の呼吸音はあるか？
C（出血抑制を伴う循環）：呼吸は苦しいか？脈拍はあるか、左右対称であるか。患者の皮膚の様子はどうか？ (冷たい湿った、暖かいよく馴染んだ）
D （障害）。 GCSスケールは？四肢を動かしているか？
E (曝露/環境制御): 患者を完全に露出させる。直腸の緊張はあるか？直腸に肉眼的な血液はあるか？

初期介入：

IV-大口径（最低18ゲージ）2本眼窩静脈
O2-鼻カニューレ、フェイスマスク
Monitor: 患者を心臓モニターにつける。

注意すべきは、プライマリーサーベイで何らかの不備が指摘された場合、患者が安定するまで進めず、直ちに問題に対処しなければならないことである。患者の一次調査に問題がなければ、一次調査への補助と蘇生が始まる。一次検査の補助装置は、必要に応じて次のいずれかを行う。心電図、ABCG、胸部X線、骨盤X線、尿道カテーテル、eFAST検査および/またはDPL。

次に、二次検査が行われなければならない。二次検査は完全な病歴と身体検査である。これは、一次検査の後、異常な一次検査の一部として行われたあらゆる介入の後に完了する。

「ample」病歴を取ることから始めます。

アレルギー
薬
過去の病歴
最後の食事
外傷に関する出来事

胸の診察では、入口と出口の傷、傷の総数、斑点や変形、逆説の動き、クレピタスについて詳述すること。ベッドサイドの超音波検査は、気胸、血胸、心タンポナーデ、腹腔内血液の存在を評価するeFAST検査を行うために使用されるべきである

外傷メカニズムの詳細は極めて重要である。自動車事故（MVA）の場合、衝突の速度、衝突した車同士の位置、車内での患者の位置、シートベルトの着用、車の損傷の程度（侵入、フロントガラスの損傷、脱出の難しさ、エアバッグの展開）などは引き出すべき重要な要素である。転倒に関しては、転倒の高さを知ることが重要である。銃創の患者を治療する場合、銃の種類、犯人との距離、発砲音の数などが関係する。刺し傷の場合は、使用された武器の種類に関する情報を得ることが賢明である。

プレゼンテーション

胸部外傷は、いくつかの重篤で生命を脅かす可能性のある傷害につながる可能性がある。一般的に、胸部外傷患者は胸痛と息切れを呈するが、ショック状態（精神状態の変化）または外傷性停止を呈することもある。バイタルサインは、軽度な異常から著しく不安定な状態まで様々である。胸部損傷は、頻呼吸、呼吸困難、低酸素、気管逸脱、呼吸音、打診異常、胸壁変形などの主要な調査標識によって識別される。 1 胸部外傷は、胸壁の挫傷や裂傷から、気胸（PTX）、フレイルチェスト、心タンポナーデに至るまで多岐にわたる。乳頭線、下頸部線、横隔膜の間の領域として表現される「箱」内の損傷は、しばしば下位臓器の損傷となる。

緊張性気胸（PTX）

緊張性気胸は、一般に外傷の際に息切れと胸痛を呈し、特定のケースでは外傷性停止として現れることがあります。空気は脱出することなく胸膜腔に押し込まれ、最終的には患部の肺を完全に崩壊させる。縦隔は反対側に押され、静脈還流を減少させ、反対側の肺を圧迫する。

臨床所見としては、PTXの同側の呼吸音の欠如、PTXの反対側の気管偏位、クレピタスおよび頸静脈の膨張が挙げられる。ベッドサイドの超音波検査で、疑われる部位の肺の滑走がないことを確認することができる。緊張性PTXが疑われる場合は、速やかに針による減圧術を行い、その後、経管胸腔造影術を行う必要がある。緊張性気胸は臨床診断であり、この診断を下すために胸部X線の撮影を遅らせてはならない。

気胸

この疾患は、一般的に緊張性気胸ほど劇的な症状を示さない。患者は胸痛と息切れ、頻脈、頻呼吸、および低酸素を呈する。身体所見では両側の呼吸音を認めることが多いが、典型的な非対称性でPTX側で呼吸音の減少が認められる。胸部X線検査（図1a）、ベッドサイド超音波検査（図1b）が診断に有用である。

図1a. 単純外傷性左側気胸。画像提供：Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us 使用：クリエイティブ・コモンズ表示-非営利-継承 3.0 Unported ライセンス (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

図1b: 気胸を示すMモードを含む超音波画像。画像提供：Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

開放性気胸

開放性気胸は、貫通損傷による胸壁の吸引傷である。これは通常、気管の直径の2/3より大きい胸壁の欠陥によって引き起こされる。この場合、空気は胸壁の欠損部から優先的に移動するため、換気がうまくいかず、&低酸素症になる。患者は胸痛と息切れを訴えて来院する。身体所見では、ソノラスな呼吸音、傷口からの吸気、浅い呼吸が重要である。治療は、3辺にテープを貼った閉塞性ドレッシングを装着し、脱出弁を作る。 3面ドレッシングの適用を行わないと、この傷はtension PTXに変化することがあります。最終的な治療法は、創の側と同側で解剖学的に異なる場所に設置されたチューブによる胸腔吻合術である。

血胸

患者の訴えは息切れや胸痛などである。時に、患者は無症状であることもある。典型的な診察所見は、呼吸音の低下と打診に対する鈍麻である。バイタルサインは通常、頻脈、頻呼吸、低酸素を示すが、正常であることもある。診断はベッドサイドの超音波検査で確認することができ、血胸があることを確実に示すことができます（図2）。胸部X線検査も可能ですが、携帯型胸部X線より立位型胸部X線の方が感度が優れています。典型的な治療は、36～40フレンチの胸腔チューブの留置です。胸部チューブを留置しても血胸が残る場合は、ビデオアシスト胸腔鏡手術が勧められる。

緊急手術の適応は以下の通りです。

最初の胸部チューブ留置時の出血量が1500ml以上、
2）出血量が200ml/時以上で2～4時間経過している。

図2：このHepatorenal view超音波検査で横隔膜の上（アスタリスクで示された図の左側）に血液の集まりを示す（オハイオ州立大学ウェクスナー医療センター、クリーグ・ブールガー医学博士による提供）。

フレイルチェスト

フレイルチェストは、患者が2か所で3本以上の肋骨骨折をしたときに発生します。これは、胸壁の一部が胸郭の残りの部分と骨の連続性を欠き、正常な胸壁運動が著しく阻害され、換気のための陰圧を作ることができない場合に起こる。肺挫傷は頻繁に起こる合併症である。患者は胸痛、呼吸困難、疼痛呼吸を呈し、頻脈、頻呼吸、低酸素状態である。臨床所見は、目に見えるか触知できる変形、打撲やクレピタス、逆説的な動き、二次的な換気不足を伴うスプリントが適切である。胸部X線検査で診断が可能である（図3）。高齢者、多発性肋骨骨折の患者、呼吸不全の患者には早期の挿管が勧められる。治療目標は、持続陽圧呼吸療法（CPAP）や理学療法で肺を再拡張し、無気肺を予防することである。損傷の程度が軽い患者には、疼痛コントロールとインセンティブスパイロメトリーを試みることができる。すべての患者は、観察のための入院が必要である。

図3. 右胸X線にflail chest、皮下気腫、肺挫傷のある患者画像：Ian Bickle博士提供：Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Used by Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.All Rights Reserved.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Pulmonary Contusion

重度の胸部鈍的外傷により肺胞に血液やタンパク質が漏れ出し、無気肺を起こし、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に至ることがあります（図3）。肺挫傷の患者は無症状のこともあるが、しばしば息切れ、胸痛、咳、喀血を訴える。診察では、頻呼吸、頻脈、低酸素がよくみられます。重症例では胸壁に斑点が認められ、呼吸音が小さくなることがあります。胸部X線検査は一般的に行われるが、特に受傷後6～12時間以内では、最初の胸部X線検査は比較的正常に見えることがある。肺挫傷の診断には、コンピュータ断層撮影（CT）がより高い感度と特異度を持つ。肺挫傷が大きく、呼吸困難が著しい場合は、挿管が必要な場合がある。小さな肺挫傷は、インセンティブ・スパイロメトリー、肺洗浄、疼痛コントロール、慎重な輸液などの保存的管理で管理することが可能である。肺挫傷の患者は最初の48時間で開花することがあるので、臨床的に警戒が必要である。

心挫傷

この損傷は胸骨骨折と密接に関連しており、胸部への鈍的外傷後に右心房と心室に最もよく影響を及ぼす。患者は特別な徴候や症状を伴わずに来院することがあるが、多くは何らかの胸痛を訴える。身体検査は全く正常であることもあります。胸壁挫傷や胸骨骨折のある患者さんでは、明らかな胸骨痛を認めることがあります。心臓挫傷の患者の40％は、心拍出量減少の徴候を示すことがある。

診断には、臨床的に高い疑いが必要である。心電図では、第一度房室ブロック、PVC、右束ブロックが見られるが、通常、非特異的な所見を示す。心挫傷が疑われる患者には、駆出率(EF)を評価するために正式な心エコー図(2D-ECHO)が必要である。不整脈や心原性ショックを起こす危険性があるため、テレメトリーで少なくとも23時間は観察する必要がある。 2D-ECHOでEFが低下している場合（以前から新しい）、患者はドブタミン負荷試験を受ける必要がある。高齢者はこの疾患のリスクが高く、受傷から12～72時間後に心筋梗塞の徴候を伴って救急外来を受診することが多いので、注意が必要である。

心タンポナーデ

胸部外傷による心タンポナーデは、心臓への貫通損傷とその後のタンポナーデによって引き起こされる。患者は胸痛、息切れを呈し、しばしば精神状態の変化を伴う。診察では、Beckの3徴候（低血圧、頸静脈膨満、遠心音）を認めることがある。より頻度の高い症状は、低血圧、ショック、逆流性脈波（吸気により収縮期血圧が10mmHg以上低下する）、脈圧の狭小化である。診断は臨床的であるが、ベッドサイドでeFAST検査を行いながら超音波検査を行うことで診断が可能である（図4）。心電図では電気的な交番を示すことがありますが、外傷性タンポナーデではあまりみられません。胸部X線は心拡大シルエットを示すことがある。血行動態が安定した患者には、心嚢穿刺の適応となる。わずか15～20mLの心嚢穿刺で、直ちに血行動態が改善されることがある。不安定な患者には、手術室（OR）での緊急外科的介入が必要である。患者はPEAで来院し、救急治療中にバイタルが低下した場合、救急胸腔鏡手術の適応となる。

図4. ベッドサイドeFAST検査における心膜タンポナーデ（強調のため修正）赤い輪郭は心臓の境界を示し、アステリックは心膜タンポナーデの領域を示す。画像：David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us使用：クリエイティブ・コモンズ表示-非営利-継承 3.0 Unported ライセンス (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Blunt Aortic Injury

Blunt Aortic Injury, or traumatic aortic disruption, are usually seen in sudden deceleration type injuries secondary from a motor vehicle accident > 30 mph or > 40 ft fall. 外傷性大動脈損傷のほとんどは近位大動脈を巻き込んでいます。患者は3つのカテゴリーに分類される。 A) 現場で死亡-衝撃で大動脈が完全に切断されたと推定される。 B) 血行動態が不安定-大動脈から活発な出血を伴う全厚膜切断。 C) 血行動態が安定した患者-大動脈の仮性動脈瘤の可能性を伴う部分的な厚さの断絶。これらは一般的に動脈靭帯部に見られる。

患者は胸痛、背部痛、下肢痛などの漠然とした訴えを呈するが、精神状態の変化や極めて不安定なバイタルサインを呈することもある。不安定な患者は、左側の血胸も呈することがある。安定した患者の場合、身体所見は非特異的である。しかし、胸壁の挫滅や四肢の脈拍や血圧の不一致を探すことが重要である。

胸部X線検査で縦隔が広がっていれば診断が可能です。 CTA（スパイラルCT）が診断にあたる。血管造影はゴールドスタンダードとされ、スパイラルCTで明らかでない場合のみ実施される。経食道心エコー（TEE）は不安定な患者に用いることができるが、検査前に挿管が必要である。血行動態が不安定な患者に対する治療は、大動脈をクロスクランプする緊急手術である。安定した患者に対しては、SBP< 120mmHgまで積極的に血圧をコントロールし、最終的には外科的に修正することが提唱されている。

大血管損傷

大血管には大動脈、大静脈、肺動脈が含まれる。患者は不安定で低血圧を呈し、輸液チャレンジ後の血圧の改善はわずかである。ほとんどの患者は、明らかな血液量減少性ショックを呈している。大血管損傷を疑う身体所見としては、拡大した血腫、急性上大静脈症候群、または気管を圧迫する血腫が挙げられる。診断は主に臨床的に行われる。患者が安定していて高度な画像診断が可能な場合は、CTAや血管造影が有用であるが、ほとんどの患者は画像診断ができないほど不安定である。治療としては、初期に体液の蘇生を行い、その後、赤血球詰めの輸血を行う。

Tracheobronchial Tree Injury

これは鈍的外傷の1～2%にしか起こりません。一般に急激な減速によって引き起こされ、損傷の80%は頚部、遠位気管または主幹気管支の起始部に発生する。食道損傷は25%に見られる。臨床症状としては、呼吸困難、発声障害、嗄声、皮下気泡を認めます。救急外来では、胸腔チューブが適切に挿入されているにもかかわらず、空気漏れを伴う持続的な気胸を見ることがあります。診断のために気管支鏡検査が必要な場合もあり、病変のない肺を選択的に挿管する必要がある場合もある。

胸部外傷による外傷性停止

胸部外傷による外傷性停止は、気胸/血胸に加えて、大量の出血または心タンポナーデを引き起こす貫通性心損傷および大血管損傷によって起こることがあります。このような状況では、閉鎖的CPRは無益である。気管内挿管による気道確保、両胸部チューブ、開心術、心膜切開、大動脈クランプを可能にする開胸術が必要である。これらの処置の後、脈が得られた場合、患者は直ちに手術室で外科的処置を受ける必要がある。

ED胸腔切開の適応は以下の通りである。

貫通外傷および
適切な水分蘇生にもかかわらず血行動態が不安定な患者、または< 15分間CPRにもかかわらず脈がない患者

重要な注意点は、救急部の蘇生胸腔切開の必要性と成功の可能性を判断するには患者到着時に資格ある外科医が同席しなければならないということだ（ATLS 9th Edition)。この処置は、悲惨なほど低い生存率を考えると、鈍的胸部外傷の患者には適応されない。

Diagnostic Testing

Chest x-ray: すべての胸部外傷患者は携帯型胸部レントゲン写真を受けるべきである。しかし、気胸/血胸などの急性外傷の検出に対する胸部X線写真の感度は65%に過ぎない。胸部X線はベッドサイドで簡単に行え、蘇生処置の中断も少ない。
胸部CT：CTスキャンは急性外傷性胸部損傷の検出には胸部X線よりはるかに高い感度を持っているが、胸部CTを得るには救急外来から移動しなければならず、画像を得ることで処置が遅れる。特に血行動態が不安定な患者ではCT撮影ができないこともある。
eFAST Ultrasound: 最近の研究8では、血胸、気胸、心タンポナーデなどの急性胸部外傷の診断と管理におけるベッドサイド超音波検査（特にeFAST検査）の有用性も確立されている。
心電図：鈍的胸部外傷や単車のMVAの患者には、事故原因の解明に心電図が役立つことがある。
パルスオキシメトリー：パルスオキシメトリー（Pulse Oximetry）。酸素化の適切さと酸素補給の必要性を評価するのに有用である。
ラボラトリーテスト。 ABGを含む血液検査は、上記の病態の診断にはあまり有用でない。一般に、すべての外傷患者に対して、輸血が必要となる可能性が高いため、血液型とスクリーニングを要求すべきである。 CBCは、出血量の判定に役立つ。

治療

胸部外傷患者の治療の当面の目標は、換気と血行動態のサポートにより、最終臓器系への十分な酸素供給を維持または再確立することである。各介入は、特定の疾患過程を緩和することを目的としており、上記で詳細に説明したとおりである。

血行力学的に不安定な患者。晶質液の静脈内投与とパックドレッドセル（O-Neg）輸血を行い、緊急または外科的介入が必要と思われる患者。
緊張性気胸：針による減圧開胸術後、チューブによる開胸術
気胸：チューブによる開胸術
緊張性気胸：針による減圧開胸術後、チューブによる開胸術。胸腔チューブ留置の動画はこちらでご覧ください。 https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
開胸気胸：三方弁ドレッシングを行い、損傷部位とは別の部位にチューブを留置する。
血胸：チューブによる胸腔吻合術を実施する。初回胸腔チューブ留置時に1500ml以上の血液が得られた場合、または毎時150～200ml以上×4時間の場合は、外科的手術が必要
Flail Chest: 必要に応じて挿管や換気による対症療法を行う。吸入式スパイロメトリーや肺活量測定が必要である。極端な例では、患者は心臓外科的介入を必要とすることがある。
肺挫傷。高流量酸素による対症療法、インセンティブスパイロメトリー、疼痛コントロール、必要な場合は挿管を行う。
心挫傷。心電図、心エコー、心臓マーカーで駆出率に有意な変化がないか注意深くモニターする。心嚢穿刺の後、OR開胸。で手技の動画を見る。 https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
Blunt Aortic Injury（鈍的大動脈損傷）。安定した患者には、血圧をコントロールし、経過をよく観察し、大動脈の修復を遅らせることが治療の目的である。不安定な場合は、大量輸血や心臓血管外科による緊急大動脈修復が必要である。
大血管損傷。大血管損傷：不安定な患者には、大量輸血と緊急外科手術が必要です。

Pearls and Pitfalls

胸部外傷患者は、それぞれ急性生命危機となりうるいくつかの状態を呈しうるが、これらの状態の大部分は一次検査の際に臨床的に診断し治療することが可能である。
緊張性気胸は臨床診断であり、胸部X線検査はこの診断を下すのに適応されません。
ベッドサイド超音波検査は、急性外傷性胸部疾患の診断に非常に有用である。
血行動態が安定した患者のみ、CTスキャンなどの高度な画像診断に回すべきである。
ED胸腔鏡手術は、貫通胸部外傷に続発する外傷性停止を呈する患者のみに行う

ケーススタディ

患者は重度の呼吸困難であると指摘されています。損傷の種類と部位から、緊張性気胸の懸念が大きい。酸素は非再呼吸式マスクで供給され、右側の針による減圧が行われ、一時的な緩和がもたらされた。針減圧の後、28F胸部チューブが右中腋窩線に留置された。その後の胸部X線検査で、胸部チューブが適切に配置され、小さな左側気胸が確認された。患者は3日間入院して経過を観察し、胸部チューブ抜去後に自宅へ退院した。

ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual)．第九版．アメリカ外科学会; 2013.
Bernardin, B. & J.M. Troquet. (2012). 重症胸部外傷の初期管理と蘇生。北米の救急医療クリニック 30, 377.
Dev, S P (10/11/2007). “臨床医学のビデオ。胸部チューブ挿入”. 医学のニューイングランドジャーナル（0028-4793）、357（15）、p.e15。
フィッチ、M T（2012/03/22）. “臨床医学のビデオ。緊急心嚢穿刺”. 医学のニューイングランドジャーナル（0028-4793）、366（12）、p. e17.
Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma.邦訳は「外傷における重要な決定」。 J Trauma Acute Care Surg 2014; 77:994.
Nadir, N. & Doty. 胸部外傷です。ヤコビ，R.ほか（編）．ニューヨーク・ハンドブック・オブ・エマージェンシー・メディスン」所収。 (2011)
Nandipati, K.C., S. Allamaneni, R. Kakarla, A. Wong, N. Richards, J. Satterfield, J.W. Turner, and al. 気胸の診断におけるEFAST（Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma）：地域ベースのレベルI外傷センターでの経験。 Injury 42, 511.
Turner, E. (2013/05) “eFAST extended focused assessment sonography in trauma” https://www.youtube.com/watch?v=Yg78aU93SZE

症例

目標