| 考察 |   |
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胸腔には通常7-14mLの液体が存在する． 胸水の形成速度が除去速度を上回ると、胸水が胸腔に貯留する。 これは、静水圧勾配の上昇（経滲出）または胸膜血管の透過性の増加（滲出）のために起こることがある。 胸水はまた、吸収の遅れ（リンパ節症、放射線療法）により引き起こされることもある。 診断的胸腔穿刺は、胸水の原因を特定するために行われ、胸水を透過液と滲出液に分けるのに役立つ生化学的測定（例：蛋白、LDH）を提供する。 細胞診や培養などのさらなる分析が、胸水の特定の原因を確定するのに役立つ。 胸腔穿刺は比較的安全な手技と考えられているが、気胸などのリスクを伴い、凝固障害などのいくつかの禁忌がある … 胸水の特徴を把握するための効率的な非侵襲的手法を見つけることは困難であり、多くの患者にとって有益であろう。 しかしながら、我々の研究では、胸部CTにおける胸水の減衰は、胸水が滲出液か透過液かの判定や、胸腔チューブ挿入が必要な複雑な傍気胸と通常の傍気胸の鑑別に大きな役割を示さないことがわかった。 我々の研究におけるCTの平均減衰値は、どちらのタイプの胸水でもほぼ同じであった。 また、0～13HUの範囲にある胸水が大半を占め（64％）、かなり重複した値を示していることがわかった。 胸水のその他のCT的特徴、例えば、局在性、胸膜結節、胸膜肥厚は、我々の研究では、経滲出液や滲出液の存在を正確に予測することはできなかった。 右胸水（円）の大きさ691mm2のCT濃度測定値は14.5HU、SDは19.8であった。
この研究以前は、滲出液は通常高濃度の蛋白、LDH、ビリルビンを含み、これらはすべてCTスキャンで減衰が増加する可能性があるため、滲出液では減衰が増加すると予想されていた。 CTの減衰を用いた胸水の特徴づけに関する臨床研究は、1件のみ発表されている。 Nandalurらは145人の患者を調査し、滲出液の平均減衰が17.1HUであったのに対し、透過液の平均減衰は12.5HUであったことを明らかにした。 また、平均ハウンズフィールド単位と胸膜蛋白およびLDHの間には、わずかではあるが有意な正の関係が認められた。 著者らは、CT減衰の全体的な精度は中程度であり、最適な閾値は13.4HUで、経滲出物と滲出物の鑑別には71%の特異度と83%の感度を示したと結論づけた。
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図5-うっ血性心不全の69歳女性の胸部の非強調CTスキャンでは右側の胸水と著しい結節性胸膜肥厚（白い矢印）が認められる． 330mm2の胸水のCT濃度（円）は11.3HU、SDは13.7であり、胸腔穿刺により胸水が排出された。 下大静脈と肝静脈の拡張に注意（黒矢印）
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Fig. 6 -79歳男性の胸部非破壊検査では、比較的低密度（8.8HU；SD、13.3）の2,549m2の右側胸水（丸印）を示している。 患者は胸膜転移を伴う大腸癌に続発する胸水（白矢印）を有していた。
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本研究において、滲出物の平均減衰は7.2 HUであり、経滲出物の10.1 HUと比較して全体としての滲出物の識別精度は低い（Az = 0.582）。 このように、CTの減衰値は、滲出物を特徴づける指標としては不十分であることが判明した。 体液生化学所見とCT減弱値との潜在的な相関を高めるため、Nandalurらの研究とは異なり、48時間以内に胸腔穿刺とCTを受けた患者のみを本研究に含めた。 最近のデータでは、CHF患者の利尿後数日経過した胸水は、Lightの基準では滲出液と誤認されるが、利尿開始後48時間以内に採取した胸水では誤認されないことが示されている。 また、胸腔穿刺とCTの間の時間間隔における治療の影響も、生化学マーカーと減衰値の相関を低下させるかもしれない。
Nandalurらの研究では、145の胸水中、負の減衰値を示したものはなかった。 我々の研究では、13の胸水が負の減衰値を示し、それらはすべて滲出液であることが判明した。 これまでの研究で、滲出液は透過液と比較して有意に多くのコレステロールを含んでいることが示されている 。 Hammらは、滲出液中の胸膜コレステロールの上昇は、血清コレステロール値を反映しているというよりも、基礎疾患（例えば、悪性腫瘍、肺炎、結核）の結果であることを明らかにした。 胸膜コレステロールの上昇の説明として、滲出液では経滲出液に比べて細胞の変性や胸膜透過性の上昇が考えられる。 コレステロール値の上昇は、主に外傷やリンパ腫による気胸や、主に結核、関節リウマチ、蓄膿症による仮性胸膜炎でも起こりうる。 さらに、脂肪組織は負の減衰値を与えることが知られている。 7743>
我々は、平均Hounsfield単位と胸膜総蛋白の間に小さいながらも有意な正の関係を見出したが（r = 0.22, p = 0.03）、胸膜コレステロールは100人中3人しか測定しなかったので、我々の負減衰液にコレステロールが多く含まれているかどうかは判断できなかった。 Nandalurらの研究も我々の研究も同様の方法論で行われたが、2つの研究間の減弱値の違いについて決定的な説明を見出すことはできなかった。 1つの可能な説明は、前者の研究では胸腔穿刺とCTの間の時間差が大きく、胸水の生化学的マーカーと減衰に対する治療の効果が高まった可能性があることである。 7743>
滲出液と透過液の鑑別において、いくつかの胸水CTの特徴の有効性を評価した研究はほとんどない。 Arenas-Jiménezらは211人の患者を調査し、胸膜肥厚、胸膜結節、および局在の存在が滲出液に非常に特異的であることを見いだした。 211人の患者のうち、75人に胸膜肥厚があり、これらはすべて滲出液であった（感度42％、特異度100％）。 Aquinoらは、胸水患者86人を診察し、37例の胸膜肥厚を認めたが、そのうち1例は経滲出物であった（感度61％、特異度96％）。 Waiteらは、65人中27人の滲出液患者に胸膜肥厚を認め、20人の経滲出液患者には認めなかった（感度42％、特異度100％）。 Wolekらは55人の患者を調査し、胸膜肥厚は滲出液の存在に対して50％の特異性と100％の感度を有することを見いだした。 言及された4つの研究のすべてから、経滲出物を持つ患者のうち、胸膜肥厚を認めたのは1人だけであった。 この所見の説明として、この患者の病歴には過去に膿胸が含まれていたことが示唆された。
Arenas-Jiménez et al.の研究では、211人中24人に胸水貯留がみられたが、すべて滲出液のある患者であった。 一方、我々の研究では、滲出液78人中45人（58％）に対し、透過液22人中8人（36％）で局所性胸水が認められた。
胸膜肥厚と局所性は、我々の研究では透過液患者の1/3以上で認められた。 これは、言及した4つの比較的大規模な研究の所見と明らかに矛盾している。 この違いの説明として、4つの研究はすべて10年以上前に行われたものである可能性がある。 本研究のCT画像の品質と解像度は、おそらく以前の研究よりも高かったため、本研究ではこれらの所見の感度は上昇したが、特異度は低下した。 さらに、胸膜肥厚は古くあるいは慢性的なもので、現在の患者の入院時に調べた胸水とは関係がない可能性もある。 7743>
Arenas-Jiménezらの研究では、胸膜結節は17人にみられたが、すべて滲出液のある患者であった。 我々の研究では，胸膜結節は経滲出液22例中1例（5％），滲出液78例中10例（13％）に認められた。 胸膜結節の存在は、特に悪性腫瘍による胸水貯留の場合、非常に特異的であることがわかったが、この所見の感度が低いため、臨床での使用は制限される
本研究にはいくつかの限界がある。 まず、レトロスペクティブな研究であり、ほとんどの患者において胸腔穿刺とCTが同時に行われなかったことである。 また，利尿により胸膜の生化学的性質が変化する可能性がある． したがって、心不全患者の胸水が滲出液と誤って分類された可能性がある。 さらに、肺炎患者の治療の成否も、胸水の生化学的情報やCT画像に影響を与える可能性がある。 このような制限の影響を最小限にするため、胸腔穿刺からCTまでの時間間隔を48時間に限定した。 これまでの臨床シリーズでは、CTと胸腔穿刺の間隔を最長で7～20日としていた。 また、胸部CTは2種類のスキャンパラメータと3種類のスキャナーを使用して実施したことも制限のひとつである。 さらに、一部の患者は静脈内造影剤を投与され、他の患者は投与されなかった。 しかしながら、2人の放射線技師による測定に顕著な差はなく、結果に示された分析から、静脈内造影剤は減衰値に影響を与えないことが示唆された。 それにもかかわらず、さらなる研究では、結果の精度を向上させるために、標準的な手法を用いることが考えられる。 最後に、CHFの増悪に罹患した患者では、胸腔穿刺と同時に胸部CTが一般的に行われないため、本研究では悪性原因の胸水と肺炎、特に複雑な肺炎による胸水に対する選択バイアスが存在する。 その結果、本研究では滲出液の割合が過剰となった。 さらに、CTスキャンで局在や胸膜肥厚を認めたために胸腔穿刺に至り、結果に影響を与えた可能性もある。
胸水と胸膜肥厚の区別、胸水局在の評価、局所腫瘤の特定、肺浸潤の評価においてCTが従来の胸部X線撮影や超音波検査よりも感度が高いことは強調すべき点である。 本研究の結果は、胸水貯留患者の管理にこの重要な手段を用いることを医師が躊躇するようなものではない。 CTは、特定の液体の原因の診断に役立ち、必要な場合には胸腔チューブの正確な配置を導くのに有用な手段である。 しかしながら、胸腔穿刺が適応となる場合、CTが診断的胸腔穿刺に取って代わるべきでない
結論として、CT減弱値は胸水の特徴づけにおいていかなる潜在的臨床価値も示さなかった。 胸水の位置、胸膜の厚さ、胸膜結節などの胸膜CTのその他の外観上の特徴は、滲出性胸水と透過性胸水の鑑別において、その有病率は高いものの、信頼できるものではない
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