Abstract
の背景。 小児の炎症性腸疾患（IBD）患者の最適な管理には、早期診断が必要である。 本研究の目的は、新規発症のIBD小児患者において、腸内炎症のバイオマーカーとしての糞便ラクトフェリン（FL）をCRPと比較することである。 方法 IBDの内視鏡検査の前に採取した便検体でFLをELISA法で測定した（IBD-SCAN; TechLab, Blacksburg; normal < 7.3 µg/g feces）。 血清からはCRPが検出された（正常値 < 5 mg/L）。 3つの患者群を決定した。 (クローン病（CD）（平均年齢13.2歳），潰瘍性大腸炎（UC）（平均年齢10.9歳），IBDが否定された（平均年齢11.9歳）であった． CD患者においては、内視鏡的重症度スコアSES-CDとFL値との相関がみられた。 結果 (平均値±SEM)。 CRP値は、CD-casesでは27.18±4.2、UCでは20.8±9.5、非IBD患者では0.24±0.06であった。 FL値はCDで313.6±46.4、UCで370.7±46.9、非IBD患者で1.3±0.5であった。 IBDの検出に対するCRPの感度は75%、特異度は100%、陽性適中率は100%、陰性適中率は69%であった。 FLの感度は100％で、特異度95％、陽性適中率97.3％、陰性適中率100％であった。 CDでは、FL値はSES-CDで判定される疾患の重症度と正相関（）していた。 結論 FLの上昇は、CRPが正常な患者においても、腸の炎症に対応する。 FLが正常であれば、高い確率で腸の炎症は除外される
1. 背景
炎症性腸疾患（IBD）は、疾患部位や直腸から上部消化管への浸潤の程度により、軽症から重症まで様々な臨床症状を呈する。 小児では、IBDの早期診断が重要であり、最良の治療結果を得るために不可欠な疾患です。 特定の治療法による寛解導入は、患者の症状を改善し、生活の質をできるだけ早く維持または回復させ、病気の合併症を予防することを目的としています。 好中球由来の糖タンパク質であるヒトラクトフェリンは、IBDおよび感染性胃腸炎における腸管炎症の指標として、糞便および全腸洗浄液中で測定することが可能です。 最近の研究では、糞便中のラクトフェリン（FL）が小児IBDの高感度バイオマーカーであることが示されています。 また、このバイオマーカーは、小児および成人IBDの診断・治療プロセスの指針となる可能性があります 。 本研究では、内視鏡検査および組織学的検査によって特徴づけられる小児IBDの診断において、CRPと比較してFLの有用性を評価しました。 さらに、内視鏡スコアSES-CDで定義されるCDの重症度とFLを比較検討した。 患者と方法
2.1. 患者
この観察研究では、IBDを示唆する症状により大腸内視鏡検査を受ける資格を得た小児患者56名を募集した。 生検を伴う回腸内視鏡検査は，三次医療小児消化器センターである大学病院が行った。 ルーチンの臨床評価の一部として、内視鏡検査前に全患者のCRPとFLが測定された。 内視鏡検査と組織検査の結果に基づいて、IBDの診断が確立されるか、非IBDとして除外された。 IBD患者はさらに、クローン病（CD）または潰瘍性大腸炎（UC）と定義されました。 本研究は、現地の倫理委員会の承認を得て実施した。
2.2. データ収集と実験室分析
IBDの診断ワークアップの一環として内視鏡検査の前に採取した便検体について、ELISA（IBD-SCAN; TechLab, Blacksburg, VA）により便中ラクトフェリンを定量的に決定した。 FLの結果はμg/g fecesとして報告されている（正常値 < 7.3）。 血清CRPは標準的な方法で測定され、mg/L血清として報告されている（正常値 < 5）。 炎症性腸疾患の診断と分類は，「ポルト基準」，すなわち，臨床像，検査結果，画像結果，そして最も重要な内視鏡検査と組織検査の結果に基づいて行われた． すべての患者は回腸内視鏡検査を受け、腸の各検査セグメントから生検を受けた。 回腸の肉眼的観察は、それぞれ正常、軽度、中等度、重度の炎症と定性的に表現され、さらにCD患者の内視鏡的重症度スコアとしてSES-CDが算出された。 このスコアは、大腸と回腸末端の異なるセグメントにおける潰瘍の大きさ、潰瘍面、患部面、狭窄を評価するもので、最大スコアは60点であった。 さらに、モントリオール分類を小児用に改良した「パリ分類」に従って、疾患の分布を分類した 。 また、ポルト基準に基づき、新規発症のIBD患者全員に上部内視鏡検査と小腸の画像検査を実施した。 統計解析
計算とグラフのプロットは、GraphPad Prism, version 4.03 for Windows, GraphPad Software, San Diego, California, USAを使用しました。 結果は、特に断りのない限り、平均値±標準偏差（SD）で表した。 箱ひげ図では、平均値はデータの25％から75％まで伸びる箱の中の線によって描かれている。 IBD患者のCRPとFLを対照群と比較するための有意水準は、two tailed -testを用いて算出し、<0.05を有意とした。 結果
本研究には、回腸内視鏡を受けた患者計56人が含まれた(図1)。 人口統計学的特徴および臨床的特徴を表1に示す。 機能性腹痛、過敏性腸症候群、便秘などIBD以外の疾患を持つ患者は20名であった。 これらの患者については、上部・下部内視鏡検査および両検査の組織学的検査は正常であり、IBDに典型的な徴候はなかった。
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患者および臨床的特徴。
3.1. CRP
IBD群では、CRPの平均値は幅広い濃度で上昇していた(図2)。 CD症例の平均CRPは27.2mg/L（範囲0〜63.00，SD19.04），UC症例では平均CRPは20.8（範囲0〜145.2，SD36.63）であった。 CRPが正常であったCD症例は2例（CD症例の9.5％）であった。 従って、UC15例中3例（20%）はCRP陰性であった。 CRPが16 mg/L以上のUC患者は，全員が重度の膵炎を患っていた． 非IBD患者にはCRPの上昇はなく、平均0.24mg/L（SD 0.28）、最大0.8であった（図2）。 CRPのIBD検出感度は75％、特異度は100％であり、陽性適中率は100％、陰性適中率は69％、CRPの陰性尤度比（LR）は0.25であった
3.2.UC対コントロールの場合。 便中ラクトフェリン（FL）
IBD患者のFL平均値はCD314μg/g（SD212.8）、UC371μg/g（SD181.5）であり、対照者の平均値はわずか1.3（SD2.4）だった（Figure 3）……
便中フェロモン（LCM）はIBD患者、対照者ともに高い値を示したが、FLはCD、UCともに低い値を示した。 IBDでない患者一人だけが、9.6μg/gの糞便という、臨床的なカットオフ値7.3ug/gをわずかに上回る高いFLを有していたのです。 したがって、FLの感度は100％、特異度は95％、陽性的中率は97.3％、陰性的中率は100％であった。 CD患者の内視鏡的重症度指数SES-CDとFL値との相関をFigure 4に示す． CD-SESとFLには正の相関があり、内視鏡検査で重症と判定された患者ほどFL（および）の値が高いことがわかる。
4. 考察
これらの結果は、小児患者のIBD診断の補助として糞便ラクトフェリン値を測定することの価値を示し、CD患者のSES-CDによって判断される疾患の重症度とレベルを相関させる。 FLの高値（≧7.3ug/gfeces）は、腸の炎症が存在する被験者と無傷で正常な腸を持つ被験者を正確に区別した。これはFLの高い陽性（20）と低い陰性（0）LRによって強調される。 FLが正常な患者には、顕微鏡的にも組織学的にも腸の炎症は認められなかった。 このことは、他の小児および成人の研究と同様である。 CRPが正常な患者において、疾患活動中にLFが上昇したことは、IBDの検出においてFLと比較してこのパラメータが劣っていることを示している。 現在、血清 CRP は炎症性の血清マーカーとして、多くの臨床場面で日常的に測定されており、その中には IBD も含まれています。 CRPの長所は、すべての医師がルーチン検査として簡単かつ迅速に結果を得ることができることです。 これまでの研究で、CDにおいてCRPは疾患活動中の新規患者の同定や治療効果のモニタリングに有用であることが示されています。 CRP測定の限界は、小児IBD患者の24-64％がフレアーを経験しているため、値が正常である可能性があり、活動性IBDを除外するには不十分であることです。
本研究で得られた新しい知見は、LFのレベルが疾患の重症度と相関しているという観察であった。 SES-CDでグループ化されたCD患者では、より重症の患者はより軽症の患者に比べLFレベルが有意に高かった。 UCでは、すべての患者が広範な大腸炎（パリE4とパリE3）であったため、LFレベルの有意差は観察できなかった。
感度や特異度などのパラメータに関するこの研究の弱点は、研究グループが3次センターでIBDを疑うために事前に選択されたという事実である。 つまり，より限定された患者群では，これらのパラメータが低くなる可能性がある。 しかし、我々は、内視鏡検査を行うに足る重度の症状を持つ比較的大きな対照群において、FLが正常であればIBDによる腸の炎症は高い確率で除外できることを明確に示している（）。 臨床的には、機能性腹痛や過敏性腸症候群の患者が多い小児環境において、また比較的少ないIBD患者と比較して、FLの上昇は、内視鏡検査を受けるべき患者と侵襲的診断の必要のない患者を定義するのに役立つと考えられる。 結論
便中ラクトフェリンは、小児患者における活動性IBDの信頼できるバイオマーカーである。 少なくともCD患者については、FL値はSES-CDで評価した疾患の重症度と相関がある。 血清学的マーカーであるCRPは、活動性IBDの感度が低い。 このように、FLは小児IBDの早期診断に役立つバイオマーカーであり、内視鏡検査などの侵襲的診断の必要性を示しています。 また、粘膜炎症のレベルや程度との相関から、治療効果のモニタリングにも期待されます。 BuderusはTechLab Inc.から研究材料（アッセイ）および学会発表のための旅費補助を受けています。 J. BooneはTechLab, Inc.の研究開発部門のシニアリサーチサイエンティストである。 3067>
著者による貢献
StephanBuderusは研究をデザインし、患者とサンプルの世話をした。 彼は論文の原稿を書いた。 James H. Booneは研究のデザインに参加し、統計解析と論文の下書きに携わった。 Michael J. Lentzeは研究のデザインと論文の下書きに携わった。 3067>
謝辞
H. RingelmannとT. Rottmanの糞便ラクトフェリン分析における献身的な働きに対して、著者らは謝意を表した。