皮膚診察。 An Important Diagnostic Tool in Renal Failure Patients

Abstract

腎不全は米国では一般的で、2015年の末期腎不全治療患者の推定有病率は66万人である . 腎不全の原因は様々であり，腎不全や基礎疾患，治療による合併症も少なくない。 一般的な皮膚症状の例としては、乾皮症、色素性変化、爪ジストロフィーなどが挙げられます。 頻度の高い疾患特異的な皮膚変化は、糖尿病性水疱症、強靭症、白血球破砕性血管炎などの腎疾患につながる原疾患や疾患の重症度の診断に有用であることがある。 ファブリー病の多発性血管角化腫や神経線維腫症の叢状神経線維腫のような皮膚変化は、しばしば腎不全につながる遺伝性疾患の病徴である。 皮膚の入念な検査は、腎不全の原因診断に重要な手がかりを与え、合併症のモニタリングに役立ちます

© 2018 S. Karger AG, Basel

はじめに

歴史的に、医学における診断は主に、正確な病歴を得ることと視診を行うことに基づいていた。 しかし、簡単に入手できる高度な臨床検査や診断機器の登場により、多くの疾病を正確に診断できるようになり、医療従事者の能力は大きく向上した。 しかし、このような検査に頼るあまり、患者さんの丁寧な視診が疎かになる危険性があります。 このような検査によって得られる手がかりは、どの検査や画像検査を最初に考慮すべきかを決定する上で極めて重要である。 皮膚科学的検査から得られる手がかりをもとに検査評価を行い、疾患の皮膚徴候を早期に認識することは、患者の罹患率と医療費の削減につながる。 したがって、皮膚科検診で観察される診断の手がかりを熟知していることが重要である。 腎臓内科は、皮膚が疾患の病因を診断する早期手がかりとなる多くの専門科目の一つである。

非特異的皮膚変化

非特異的皮膚症状は、末期腎不全（ESRD）患者の半数以上に見られるものであります。 これらのうち最も一般的なものは、色素性変化、爪の変化、乾皮症/魚鱗癬である。 また、糖尿病、結合組織障害、ファブリー病などの遺伝性疾患に伴う変化など、腎不全の病因に関連した特異的な変化もよくみられます。

ESRD患者において報告されている色素性変化には、色素沈着、蒼白、スレートグレーの変色、および皮膚の黄色がある。 蒼白は貧血に、灰色はヘモジデリンの沈着に起因すると考えられている。 皮膚や皮下組織内のカロテノイドやウロクロムの沈着により、皮膚が黄色くなることがある。 色素沈着は日光にさらされた部位で最も顕著で、過剰なβ-メラノサイト刺激ホルモンによる皮膚のメラニン増加によるものとされています。

β-メラノサイト刺激ホルモン、カロチノイドおよびウロクロムは透析がうまくいかないため、十分な透析治療を行っても黄色味と色素沈着が持続・進行することがあります。 また、ESRD患者の40％に見られるハーフアンドハーフネイル（別名リンゼイネイル）の爪の外観は、βメラノサイト刺激ホルモンの増加が原因であると考えられています。 これは足の爪よりも指の爪に多くみられ、爪の遠位部20-60%が赤褐色に、近位部が白く変色しています。 図1）

著しい乾皮症（ドライスキン）はESRD患者の50-90％に認められ、多くの患者で透析にもかかわらず持続または悪化している。 乾皮症はしばしばそう痒症を伴うが、そう痒症と乾皮症の重症度には相関がない。 乾燥肌、厚い菱形の鱗屑および亀裂を特徴とする魚鱗癬状の皮膚変化が頻繁に観察される。 腎不全における乾皮症の病因については、弾性繊維の断片化およびエクリン汗腺と皮脂腺の萎縮を伴う皮膚の構造変化、角質層の完全性の喪失、および角質層の成熟の結果として生じるハイパービタミノーシスAが観察されるという説がある。 また、利尿剤の投与も一因であると考えられる。 サリチル酸または尿素を含むエモリエント剤と穏やかなスキンケアによる乾皮症の管理は、有益であると考えられる。 そう痒症は、患者の12-90％に認められ、QOLに深刻な影響を及ぼすことがある。 患者は、Koebner現象による擦過傷、皮膚苔癬化（刺激による厚く革のような皮膚斑）、結節性痒疹（「スクラッチバンプ」）、穿孔障害（変化したコラーゲンおよび皮膚破片の経表皮的排除をもたらす障害）の増悪を呈する場合がある。 ケブナー現象では、外傷を受けた部位に皮膚病変が発生します。 そう痒症の発症には、乾燥、肥満細胞の増殖および脱顆粒、副甲状腺機能亢進症、高カルシウム血症、高リン酸血症、アルミニウム濃度の上昇などの代謝異常、循環性そう痒性サイトカインの増加、皮膚神経の異常、透析膜の成分に対する潜在的アレルギーなどの複数の要因が重要だと考えられている …

腎移植は一般にそう痒症を消失させるが、透析の開始はさまざまな効果をもたらすと報告されている。 管理は困難である。 エモリエント剤を用いた最適な皮膚保湿および穏やかなスキンケア・レジメンにより、症状は改善される。 抗ヒスタミン薬、局所コルチコステロイド、局所カルシニューリン阻害薬、局所および経口レチノイド、セロトニン拮抗薬、活性炭、コレスチラミン、サリドマイド、鍼治療、冷凍療法、オピオイド拮抗薬、局所サブスタンスP欠乏症および局所角質溶解薬の使用が試みられたが、これらの製品すべての効果はさまざまであった。 紫外線B光線療法は、しばしば有益であるが、地域によっては容易に利用できず、透析に必要な時間以上に患者の負担がかかり、皮膚癌のリスクを増加させる可能性がある。

Etiology of Renal Failure

Etiology of renal disease、およびまだ診断されていない患者の腎臓障害の存在を示唆する手がかりは、皮膚の検査で特定できるかもしれない。 U.S. Renal Data System 2015 Annual Data Reportによると、米国におけるESRDの主な原因は、糖尿病と高血圧である 。 2517>

Diabetes Mellitus

Complications of diabetes mellitusは、2015年の米国における患者の37％において、新規発症の腎不全の発症を占めた 。 皮膚症状は糖尿病に特異的なもの、糖尿病患者の間で頻度が高いもの、非糖尿病患者にも潜在的に存在するものがあります。 これらの疾患の中には、黒色表皮腫、糖尿病性皮膚症、糖尿病性肉芽腫、糖尿病性脂肪性壊死症、顔面紅斑、糖尿病性水疱症および穿孔症が含まれます。

黒色表皮腫の皮膚病変は、首、腋窩および鼠径部のひだに最も頻繁に見られる、厚く、ビロード状の、色素沈着した斑から構成される。 黒色表皮腫は、高インスリン血症と関連している。 高インスリン血症はまた、皮膚のひだを形成するアクロコルドンまたはスキンタッグの発生に関与している。

糖尿病性皮膚症は、糖尿病患者の脛骨に生じる小さな瘢痕状の萎縮性陥凹を特徴とし、その存在は、腎症、神経障害および網膜症などの糖尿病の微小血管障害性合併症と関連している。 腎症や他の微小血管障害性合併症との相関は、rubeosis facei diabeticorum でも認められます。 この疾患は、糖尿病患者の約3-5%に顔面紅斑として現れ、見落とされがちな微小血管障害性疾患である。 Necrobiosis lipopidica diabeticorum は、まれではあるが、糖尿病と関連した臨床的に特徴的な疾患である。 この疾患は、しばしば中央に蝋色の、萎縮した、時には浸食された皮膚を伴う、境界の鮮明な赤褐色から橙黄色のプラークとして現れる。 糜爛部には扁平上皮癌が発生することがある。 治療は困難であり、局所または局所内コルチコステロイド、紫外線療法、ジピリダモール/アスピリン併用療法などの複数の治療法が試みられてきた。 主要な理論は、微小血管症が疾患の病因に重要な役割を果たし、糖尿病の診断に先行または後続する可能性があることを示唆している。 図2.糖尿病性リポ蛋白壊死症（Necrobiosis lipopidica diabeticorum）

Scleredema diabeticorum とbullosis diabeticorum は一般に長期に糖尿病がある患者で見られるもので、糖尿病を発症している場合は、糖尿病性水腫を発症していることが多い。 糖尿病性肉芽腫では、皮膚のコラーゲン繊維の分解が見られる。 この疾患は、皮膚の肥厚と硬化として現れ、一般にうなじ、背中、肩に生じます。 紅斑を伴うこともあります。 治療は困難ですが、紫外線療法（PUVA）が有効な場合があります。 糖尿病性水疱症は、糖尿病患者の非炎症性水疱症で、自然に発症し、一般に無治療で 2-6 週間で治癒します。 二次的な皮膚感染を起こすことがあります。

穿孔性疾患は、変質したケラチンまたは皮膚結合組織および細胞破片が経表皮的に押し出された部位である過角化性丘疹または結節として現れる。 いくつかの疾患が存在する。 Kyrle病、穿孔性毛包炎、蛇行性穿孔性弾性線維症、反応性穿孔性膠原線維症および後天性穿孔性皮膚症がある。 反応性穿孔性膠原線維症、後天性穿孔性皮膚炎および穿孔性毛包炎は、糖尿病および慢性腎不全と関連していることが報告されている。 穿孔性疾患には重複があり、鑑別診断基準は明確ではない。 丘疹は、主に四肢および臀部の毛包単位に発生する。 病変はしばしば強いそう痒を伴い、擦過傷または毛包炎と間違われることがある。 治療にはトレチノインまたは光線療法が有効であり、二次感染もまれではない。 この疾患は腎移植後に治癒することがある。

血管障害と結合組織病

血管障害は一般的に腎不全の発症に関与している。 血管障害は、感染症、リウマチ性疾患、腫瘍、塞栓、投薬、および他の複数の原因によって生じることがある。

Systemic lupus erythematosisは、2015年に米国で最もよく報告されたESRDのリウマチ性原因であった 。 腎不全は、抗体検査で抗二本鎖DNAを指摘された患者に最も多く発生します。 全身性エリテマトーデスの複数の皮膚マーカーが見られることがあり、これには顔面の頬骨部にわたる紅斑からなる「蝶」発疹、光線過敏症、レイノー現象を伴う指の色素低下または紫色の変色、脱毛症（脱毛）および粘膜潰瘍が含まれます

腎不全を引き起こす可能性があるもう一つのリウマチ疾患が全身性硬化症です。 急性または慢性の腎臓病はこれらの患者の20%未満に起こるが、しばしば予兆があり、悪性高血圧を伴う。 腎臓病変に先行して、急速に進行する線維性皮膚変化が起こることがあり、検査で皮膚の肥厚として観察される。 全身性硬化症の他の皮膚症状には、皮膚石灰化、色素障害、レイノー現象、毛細血管拡張、および強直症（指の皮膚の肥厚と硬化）が含まれる

血管炎および血管障害では、皮膚を含む複数の臓器が頻繁に影響を受ける。 白血球破砕性血管炎（LCV）は、白血球（一般に好中球）の浸潤による小血管の損傷を意味します。 皮膚では、しばしば触知可能な紫斑を呈します。 臨床的には、1-3mmの紅斑のある円形の丘疹が見られ、これが集まってプラークを形成し、時には水疱や潰瘍に進展することがあります。 その名が示すように、病変は触知可能であるが、これは微妙な場合もある。 触知可能な紫斑は通常、下腿や臀部などの皮膚の依存部位に認められ、Koebner現象が起こることもあります。 LCVが生じる疾患としては、多発性血管炎を伴う肉芽腫症、好酸球性肉芽腫症、クリオグロブリン血症、ヘノッホ・ショーンライン紫斑病、感染症などがあります。 大・中血管炎は、多発性血管炎性肉芽腫症や結節性多発動脈炎などの他の疾患でもみられ、通常、急性梗塞による水疱、潰瘍、皮膚結節、網状皮斑（皮膚の赤から紫の斑状の網状変色；図3；表1）として皮膚に現れる。