痛風は炎症性関節症の中で最も一般的で、英国では40人に1人が発症すると推定されています1

痛風の増加傾向は、長寿、合併症、肥満などのライフスタイルが原因とされています2

。

Arthritis Research UKおよび英国リウマチ学会は、有効な治療法があるにもかかわらず、プライマリケアにおける痛風の管理が最適化されていない原因として、以下の問題を強調しています：

  • 尿酸降下療法の開始に関する不確実性
  • さらなる発作を防ぐために尿酸値を十分に下げない
  • 患者のリスク因子への対応の不備
  • 患者のコンプライアンス。

本アップデートでは、痛風の急性および長期治療に関する最新の推奨事項を概説する。

臨床的特徴と病因

痛風は、耐え難い関節痛の急性発症が特徴で、それに伴う腫脹、発赤、圧痛が見られる。 痛風の初発は第一中足趾節関節が最も多く、膝、足首、肘など他の関節も侵されることがある）

常に細菌感染（敗血症性関節炎）を鑑別診断に考慮しなければならない。 急性単関節炎の原因としては、偽痛風、変形性関節症、外傷、リウマチや血清陰性関節炎などの他の結晶性関節症が挙げられる。

痛風の診断は、病歴聴取と診察が良好であれば可能だが、疑わしい場合は患部の関節を吸引する。

痛風の基礎的危険因子として血清尿酸値上昇というものがあるが、高尿酸血症の患者すべてが発症するわけではないのである。 したがって、痛風の既往のない健康な人の尿酸値を調べることは、臨床医にとって慎重になるべきことである。 下図は痛風の病態をまとめたもので、治療の目的を理解する上で重要です。

急性痛風の治療

禁忌のない患者さんでは、まずナプロキセン750mgなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を服用し、その後は8時間ごとに250mgを症状が治まるまで服用します。

ジクロフェナックは有効ですが、MHRAは選択的Cox-2阻害剤と同様の心血管系リスクに関する警告を発しています。 3

痛風に昔から使用されてきたインドメタシンは、胃腸と腎臓の毒性により、もはや推奨されていません4

NSAIDsを処方する前に、患者の胃腸の副作用のリスクを評価し、PPIを加えることを検討してください。 選択的Cox-2阻害剤であるエトリコキシブ120mg/日（最大8日間）は、GI毒性のリスクがある患者における別の選択肢です。

コルヒチンは、NSAIDsが禁忌であるか耐えられない場合の代替ファーストライン治療法です。 低用量のレジメン、0.5mgを1日2～4回投与することが推奨されます。 これは従来の大量投与と同等の効果があり、GI副作用の発生率も低くなります。

複数の薬剤を服用している患者にコルヒチンを処方する前に、薬物相互作用の可能性について処方箋を確認することが重要である。 例えば、マクロライド系抗生物質、ベラパミルやジルチアゼムとの併用はコルヒチン中毒のリスクを高めます。5 BNFはまた、ミオパシーのリスクが高い可能性があるため、スタチンとの併用には注意を促しています。 関節吸引や関節内ステロイド注射はあまり行われませんが、即効性があります4

経口ステロイドの処方に関するガイドラインについて、CKS（Clinical Knowledge Summaries）では、急性痛風治療におけるプレドニゾロンの最適な用量や期間についての研究はありませんでしたが、40mg以下の短期間（例えば5日間）のコースは比較的安全であると述べられています6。

痛みや炎症は、氷嚢を局所的に当てる、涼しい環境にいる（例えば、火の前に座らない）、水分を保つ（毎日2リットルの水分）、ベッドケージ（寝具を持ち上げる金属の枠）を使って寝具が患部の足に触れないようにすることでも緩和できる。

治療と並んで、患者との良好なコミュニケーションと情報共有が有効な管理には不可欠である。 理想的には、患者に痛風に関する情報リーフレットやオンラインリソース（参考文献参照）を渡すべきである。

経過観察の予約を取り、患者の危険因子（ボックス1参照）の評価と治療を行い、徹底した薬の見直しを行うべきである。

Box 1: 痛風の危険因子

ライフスタイル因子

  • 肥満
  • 食事療法.etc:
    • 赤肉、内臓、脂身、酵母エキスなどプリン体の多い食品は避ける
    • 乳製品、ビタミンC、さくらんぼは有効と考えられる
    • 流動性。
      • 糖分を控える。701>
      • 水分を十分に摂取する（1日1L以上）
      • コーヒーもよい

医療要因

  • 高血圧症
  • 高脂血症
  • インスリン抵抗性
  • メタボリックシンドローム
  • 腎臓病
  • チアジドとループ利尿薬

新規診断の患者はすべて体重と血圧を調べる必要がある。 また、血糖値、脂質プロファイル、U&Esも測定します。 痛風の急性期には血清尿酸値が低下することがあるため、急性期発症から4～6週間後に値を確認し、患者のベースラインの評価と高尿酸血症の有無を確認することが望ましい。

心不全や慢性腎臓病（CKD）に適応がない限り、利尿剤は痛風を促進させる可能性があるので中止するべきである。 アスピリンは痛風と関連があるが、低用量では血清尿酸値への影響は軽微と考えられるので、心血管予防のために服用する場合は継続する。 ただし、鎮痛作用のあるアスピリンの服用は避けるべきである7。

Key points

  • 痛風は心血管危険因子を伴う赤旗として捉える
  • 患者教育とライフスタイルのアドバイスは、効果的に行うための基本である。 治療
  • 1年間に3回以上発作があればアロプリノールを開始する
  • 血清尿酸値を目標に治療する
  • 急性発作が発生してもアロプリノールを中止しない

Long-ers-angle長期的な治療

長期的な痛風管理の最大の目的は、血清尿酸値を体組織における尿酸の生理的飽和閾値以下にまで下げることである。

これは新しい尿酸塩結晶の形成を防ぐこと、および/または既存の結晶を溶解することで達成されます。

尿酸降下薬

ULTsは長期的な薬物療法の柱であり、それらを開始するための適応は以下の通りです：

  • 痛風の再発（例えば、12ヶ月間に3つ以上）。
  • 痛風トフィ形成
  • レントゲン写真による関節障害
  • 腎尿酸結石および尿酸腎症

欧州リウマチ連盟は血清尿酸値の治療目標を<360μmol/Lと定めています。 英国リウマチ学会は＜9020＞300micromol/Lを目標値としている。 関節炎リサーチUKでは、「これら2つの勧告の間の賢明な妥協点」を推奨し、「可能な限り低いレベルが望ましい」と述べている

最も広く使用されているULT剤は、キサンチンオキシダーゼ阻害剤、アロプリノールです。 これは非常に効果的で、投与が簡単で安価である。 しかし、治療量以下の用量が処方されることが多い。8

通常、アロプリノールの開始用量は1日100mg（著しいCKDがある場合は50mg）である。 その後、血清尿酸値に応じて100mgずつ増量する（4週間ごとの確認が適当）。維持量は通常1日300mgであるが、患者によってはそれ以上を必要とし、最大推奨量は1日900mg（腎機能が正常な患者の場合）に分割投与される。4 目標値に達した後は、毎年血清尿酸値を測定する必要があり、治療は通常生涯にわたって行われる。 これは、尿酸値の低下により、尿酸塩結晶が関節軟骨から関節腔内に流出し、急性炎症が起こるためである。 アロプリノールによる痛風発作の影響とリスクは、以下の方法で軽減することができます。

  • 患者への注意喚起と安心感の提供
  • 急性発作時にアロプリノールを中止しない
  • 急性発作時の治療開始を避ける（急性痛風が消失するまで約2週間）
  • 少量から治療を開始し徐々に量を増やす
  • NSAID (+/PPI) または低用量のコルヒチン (0.) を処方する
  • アロプリノールによる痛風発作の影響とリスクを減らすには、以下の方法があります。5mg、1日1～2回）とアロプリノールを目標尿酸値に達するまで併用する。

アロプリノールは一般に忍容性が高いが、発疹、肝機能の異常、骨髄抑制などの有害事象に注意することが重要である。 また、非常に稀な過敏性反応として、重度の発疹、発熱、多臓器不全が特徴的です。 これは重大な腎障害を持つ患者に最もよく起こります。

重要! アロプリノールは急性発作時に中止してはならない。患者に警告し、発作時の投与を避け、低用量から治療を開始し、NSAIDまたは低用量のコルヒチンを追加する

Febuxostat

結論として痛風は、プライマリケアではアロプリノールで十分に管理できるが、アロプリノールが耐えられない患者には新規キサンチン酸化酵素阻害剤フェブキソスタットが適していると思われる。

尿酸値の目標値の達成率が高く、忍容性も高いという研究結果が出ている4。

NICEはフェブキソスタットをアロプリノールが使用できない場合の痛風長期管理の第二選択薬として承認しており、処方方法に関する明確なガイダンスはcks.nice.org.uk/gout#!senario:1にあります。

フェブキソスタットとNSAIDまたはコルチチンの共処方は急性痛風の予防に推奨されています。

  • Dr PorterはエセックスのGP

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これは2014年1月に掲載された記事の更新版です。

資料

  • Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
  • UK Gout Society www.ukgoutsociety.org
  1. Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al.Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667
  2. Arthritis Research UK.による、関節炎に関する研究。 痛風のガイドラインを更新しました。 Synovium spring 2013; issue 38.
  3. MHRA Diclofenac: new contraindications and warnings.「ジクロフェナック：新しい禁忌と警告」. 2013年6月.
  4. Arthritis Research UK. 痛風：プライマリケアにおけるプレゼンテーションと管理. ハンズオン2011年夏; 9号。
  5. Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthritis & Rheumatism 2011: 63: 2226-2237
  6. Clinical Knowledge Summaries. 痛風 シナリオ：急性痛風。 2015年4月.
  7. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout.英国リウマチ学会・英国リウマチ専門家ガイドライン. Rheumatology 2007; 46 (8) 1372-1374
  8. Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011; 343: d7459

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