「患者が入院する必要がある場合、チャートで理由を強調してください」とFamily Practice ManagementのDavid Schechter, MDは述べました。 患者の状態が「入院」ではなく「観察」や「24時間滞在」である場合、それを明確にしましょう。保険会社によってはそれが重要になります。 患者に急性期ニーズがあることを単に述べるのではなく、患者の急性期ニーズ（例えば、「トイレに立つことも歩くこともできない」、「まだ発熱している」、「コンパジンを静注したが4時間ごとに嘔吐する」）を文書化すること。
臨床記録は、利用審査担当者からの次のような一連の基本的な質問に答えられるものでなければなりません：
- 患者のバイタルサインは安定しているか？
- 医療機関は診断を行ったか？
- 治療計画は開始されたか、適切なら修正したか？ より低いケアレベルでこれらのニーズに対応できますか？
- 医療機関は入院の代替策を検討しましたか？
病院は、臨床文書が治療経過をサポートするようにすることで積極的になることができ、利用審査担当者や支払者が適切性について最終決定を下すことが容易になります。
病院の利用管理プログラムは、入院患者を審査の対象にすることも必要です。 入院は、高額なサービスであるため、請求拒否やRAC監査の大きな理由となっています。
「患者が入院する必要がある場合は、チャートで理由を強調してください」
ヘルスケア・コスト＆ユーティリティ・プロジェクトの最新データによると、2015年の入院1泊あたりの全国平均コストは11,259ドルでした。 その結果、入院医療は医療費全体の中で最も大きな割合を占めています。
支払者は、他の病院サービスよりも入院の医療的必要性を精査することで、入院医療費の削減を図ろうとしています。 AHAは、メディケアRACからの複雑な拒否の理由として最もよく挙げられるのは、入院患者のコーディングエラーであると報告しています。 2016年第3四半期までの複雑な否認の約56％は入院患者に起因しています。
Medicare RACsはまた、特定された不適切な支払いの割合に基づいて支払われます。 これは、入院患者サービスが記載されたものなど、より高い償還率に結びついた請求に焦点を当てるよう監査人を動機付けます。
利用管理は、病院や医療システムにとって新しい概念ではありません。 CMSは、病院に利用審査計画の実施と、資源の使用と医療上の必要性に取り組む委員会の設立を求めています。
しかし、CMSが利用審査を求め始めてから、病院の利用管理は大きく進化しました。 診療報酬率が低下し、価値ベースの診療報酬が定着するにつれ、適切なケアを適切なタイミングで提供することが、診療報酬を最大化する鍵となります。
病院利用管理プログラムは、医療機関が高品質でコスト効率のよいケアを提供し、請求拒否や医療費の減少につながるよう支援するために不可欠です。
臨床記録の改善により収益を最大化