良いニュースは、これらの末梢三叉神経損傷の大部分は、自然に再生されるということです。 しかし、一部の損傷は、軽度のしびれ（感覚低下）から完全な麻酔まで、さまざまな程度の感覚障害を伴い、永久的に残る可能性があります。
三叉神経微細手術の目的は、瘢痕や異物などの障害物を取り除き、神経の連続性を回復させることです。 本稿では、歯科における三叉神経損傷のメカニズム、臨床神経感覚検査、手術の適応、マイクロサージャリーへの紹介、さらに、再生を促進し、患者の日常生活活動を改善するための補助材料を含む手術法について概説する。
歯科診療における三叉神経損傷のメカニズム
歯科診療において三叉神経損傷を伴う最も一般的な処置は、填塞した第三大臼歯の除去および骨内インプラントの埋入である（図1）。 その他、歯内療法や局所麻酔の投与も原因となりうる。 その他のあまり一般的ではない外科的処置としては、骨切り術を伴う顎矯正手術、顔面外傷、顎顔面病理学の管理などがある。
私たちの診療所では、三叉神経損傷の最もよく見られる3つの病因は、抜歯、インプラントの設置、および下歯槽神経管に歯内物質が押し出される歯内治療です（図2）。 このペーストのようにIANに押し出された歯内療法材料は、三叉神経損傷の最もよく観察される3つの病因の1つです。
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Figure 3. 神経切開のための神経の準備は、軸索の膨らみ、点状出血、および線維化の欠如によって指摘される健康な神経組織に戻る近位および遠位の神経セグメントの準備から始まります |
図4． |
外科的抜歯を含む第三大臼歯の抜歯に伴う一時的または永久的な知覚神経障害は、舌神経および/または下歯槽神経損傷の結果である。
歯科医師は、インフォームドコンセントの過程でこれらの種類の損傷の可能性について話し合い、それに応じて話し合いを記録しなければなりません。 一旦、これらの損傷が確認されたら、定期的に神経検査を行い、感覚の変化を記録しておく必要がある。
第三大臼歯の打撃除去による下歯槽神経（IAN）の損傷は、患者の高齢化、打撃の深さ、根構造の発達、打撃歯の角度、IANに対する根尖の位置などのいくつかの因子と負の相関があるとされています。 また、オペレーターの経験も神経損傷の発生率に関与しています。
IAN損傷リスクが高い症例では、意図的な歯根部分切除術（歯冠を除去し、歯根を残す）の使用を検討する臨床医も珍しくありません。 この方法には限界があり、感染や病変がある場合には歯質を残すべきではありません。 また、二次感染や歯根の移動が起こり、二次手術が必要になることがあるので、術前に患者と相談する必要があります。
そのため、私は意図的歯根部分切除術をごく一部の患者だけに残し、手術室で高度な画像診断を行ってから複雑な第三大臼歯を切除し、必要に応じて術中にマイクロサージェリーを併設できるようにしています。
第三大臼歯の手術に伴う舌神経の損傷は、舌を噛む、舌足らずのような発話の変化、味覚の減退をもたらすことがある。 また、舌の後3分の1を含む舌咽神経分布が優位になり、舌の前3分の2を介する塩味、酸味、甘味の強度が低下するため、苦味や金属味が増加する味覚変化を訴えることがあります。 舌神経は一般的に第三大臼歯の手術では可視化されず、解剖学的に様々な位置に存在する可能性があります。 解剖学的研究により、神経の位置は様々であり、最大10％の患者の神経が舌骨稜の上に位置し、最大25％の患者では舌板に直接接触していることが証明されています。 9391>
私は、第三大臼歯が舌側に向いていて、舌板の一部が除去され、神経が正常な解剖学的差異内に位置していても、抜歯時に神経が不安定な位置にある症例を観察しています。 頬側や側方への切開を考慮し、回転器具を使用して骨の舌板を侵害しないように注意する必要があります。 第3大臼歯の手術でリンガルフラップリトラクションを使用すると、牽引傷害による一時的な神経損傷の発生率が高くなる可能性がある
局所麻酔注射により三叉神経を損傷する症例がある。 幸いなことに、これらの損傷のほとんどは自然に治癒するが、中には永久的なものもある。 約10万回に1回の注射で神経感覚欠損が生じると推定されている。 つまり、現役の歯科医師であれば、1～2回の局所麻酔薬注射による外傷があることになる。
針が神経に刺さることによる直接的な外傷は、患者の痛みを誘発し、歯科医は針を抜いて方向を変えなければならなくなる。 覚醒している患者に対して神経鞘内に局所麻酔を注射することは、耐え難い痛みを伴うため、ありえないことです。
より妥当な原因は、繰り返し注射するうちに骨と接触して針にバーブができることであろう。 その結果、神経内血腫が発生し、圧迫による虚血、線維化、そして最終的には永続的な知覚障害につながる可能性がある。
機械的な損傷に加えて、すべての局所麻酔薬は神経毒性があり、神経損傷を引き起こす可能性がある。 局所麻酔の濃度、血管収縮剤の有無、および局所麻酔の浸透性はすべて、損傷のリスクに潜在的に影響する可能性があります。 下歯槽神経ブロックでは、濃度の高い局所麻酔薬の使用を避け、浸潤が可能な部位に使用することを選択する臨床家もいる
局所麻酔薬注入による神経損傷の原因にかかわらず、この損傷の発生を確実に防止する方法はない。 良い技術は、患者にゆっくりと注射することと、注射前の吸引に依存することである。 局所麻酔注射による傷害はすべて文書化し、連続した検査でモニターしなければならない
これらの傷害のほとんどは自然に治癒するため、患者は安心できる。 まれに神経障害性疼痛と中枢性感覚障害を発症した場合には、薬物療法と疼痛管理専門医への紹介が必要である。
歯科インプラントの埋入により、精神神経の前ループから神経経路上の任意の位置まで、IANを損傷する可能性がある。 インプラントの損傷は、インプラントによる直接的な機械的圧迫、管内への変位を伴う皮質骨の骨折、または骨切り部のドリリングと管内出血により、神経を圧迫して管内にコンパートメント症候群を引き起こすなど様々なメカニズムで起こりうる。
適切な画像による術前の徹底した計画、コンピュータ生成ガイドの使用、骨構造を損なわないための骨切り部の調査によりこれらの損傷を最小限に抑えることができる。 インプラント埋入後は、術後レントゲン写真を撮影するのが標準的な方法である。 インプラントが神経管に 接触している場合は、インプラントを除去し、より短いイ ンプラントと交換するか、適切に後退させる必要があ ります。 過去には、より長いインプラントの埋入を可能にする神経側方化技術が利用されたことがある。 しかし、その方法自体が、永久的な感覚障害の原因となっている。
歯内療法は、三叉神経を損傷することがあり、それは破壊的である。 歯管に過剰な器具を使用した場合、ファイルやグッタペルカによる機械的な損傷を引き起こす可能性がある。 化学的損傷は、次亜塩素酸ナトリウムを含む滅菌液や、神経毒性を有するオイゲノールを含むセメントによって引き起こされることがある。
歯根がIANに近接している後歯に対する頂膜切除術などの歯内療法によっても、直接的外傷が生じることがある。 感覚障害に加えて、多くの患者は神経障害性疼痛を発症することがあり、三叉神経マイクロサージェリーの効果は限定的である。
臨床神経感覚検査
一旦神経感覚障害が診断されると、神経感覚検査は感覚障害の程度を定量化し、自然な感覚回復を観察し、三叉神経微細手術が適応かどうかを判断するために適応となる。
患部の描出には、軽いブラシや滅菌針を使用することができる。 対側または無患側をコントロールとして使用し、すべての測定値を記録する。 両側傷害の場合、傷害のない隣接する顔面領域が対照として使用される。 反応を引き出すために十分な圧力を加える。 皮膚の貫通は有用な追加情報をもたらさない。 レベルAは、2点識別と方向感覚を含む。 2点識別は、カリバーまたはボーリーゲージを使用して行うことができる。 正常値は、約3～4mmである。 20mm以上の値では、対側神経がこの距離で役割を果たし始めるため、一般に記録されない。 9391>
レベルBテストは、振動や静的な軽い接触などの非侵害性刺激を評価するために使用される。 振動は音叉で簡単に測定でき、静的な軽い触覚はvon Freyモノフィラメントで測定する。 ナイロン製のモノフィラメントを皮膚に垂直に当て、フィラメントが折れ曲がるまで圧力を加える。 直径が太いフィラメントほど、曲げるのに強い力が必要です。
Level Cテストは、痛みや温度などの不快な刺激を測定するために使用されます。 痛覚は、滅菌針を用いて皮膚に軽く触れ、鋭い感覚や痛みを感じるかどうかを判断する。 温冷感は、綿の先のアプリケーターにお湯と塩化エチルをスプレーして評価することができる。 また、圧力計を使用して、各測定に標準的な圧力量を提供することもできる。
電流知覚閾値は、患部を電気刺激する研究において、より一般的に使用されている手法である。 刺激の周波数は特定の神経線維に相関しており、患者は電流の強度を上げることで閾値反応を定量的に記録することが可能である。 この手法により、研究者は神経損傷を定量的に評価することができるが、これは従来の臨床神経感覚検査とよく相関することが示されている。
同じ検査手順を神経障害性疼痛患者に使用し、さまざまな刺激に対する反応を特徴付けることを目的とすることができる。 皮膚を優しくなでることで痛みを誘発するレベルAの検査は、アロディニアと呼ばれる。 レベルBの検査では、発症が遅れ、刺激を繰り返すと強度が増し、刺激を取り除いても感覚が持続する異常な疼痛反応と定義される高病原性の有無を判定する。 レベルCの検査では、痛覚過敏、または刺激に比例しない感受性の増大があるかどうかを判断する。 痛みのある患者に対しては、局所麻酔薬ブロックを活用し、痛みの軽減や除去に有効かどうかを判断することで、末梢性の損傷かどうかを判断できる。
三叉神経マイクロサージェリーの適応
3ヵ月以上持続する神経感覚障害は、一般に認められた三叉神経マイクロサージェリーの探索的適応である。 しかし、神経損傷を直接可視化できる磁気共鳴神経写真を含む高解像度MRI検査が利用できるようになり、重傷または完全損傷の場合に待つ必要がなくなるため、この概念は将来的に変化すると思われます。
三叉神経顕微手術の適応は以下の通りです。
- 神経切断が確認された場合
- 3ヶ月以上主観的な感覚の改善が見られない場合
- 患部に新たに痛みが生じた場合
- 異物の存在
- 知覚低下または知覚障害が進行的に悪化した場合
- 患者に耐えられない知覚低下を起こした場合。
神経管内の歯内療法用充填物のような異物の存在は、神経障害性疼痛の発症前に、直ちに探索的マイクロサージェリーの適応となる。
三叉神経マイクロサージェリーの禁忌は以下の通りであろう。
- 感覚機能の改善
- 患者にとって許容できる低麻酔
- 重度の医学的障害のある患者
- 中枢神経障害性疼痛
- 損傷からの時間が長い
研究では、損傷後6～9カ月から三叉神経顕微鏡手術後に有意な感覚改善が確認されています。
三叉神経微細手術の基本的な手術方針は、神経の減圧と露出、止血、神経内外の異物の除去、健康な神経組織への切除、緊張を与えない神経出血です。
IANは、顎下腺切開により口腔内または経皮的にアプローチされることがある。 経口腔的アプローチは、外側皮質を剥離して神経を露出させるか、あるいは矢状分割下顎骨切開を行うのが最も一般的である。 後者の方法では、良好なアクセスが得られます。
舌神経へのアプローチは、骨膜下平面でパラリンガルまたは舌側歯肉溝切開を行う。 パラリンガル切開は、神経の露出を可能にするために、予想される近傍の口腔底に沿った鈍的で鋭い剥離で完了する。 この方法の利点は、切開創が小さく、神経を直接観察できることです。
舌側歯肉溝切開では、フラップの完全な移動と骨膜下平面でのフラップの挙上のために、外斜角稜に沿った側方解放が必要である。 フラップが上昇したら、骨膜を通して神経を確認し、フラップ内から鈍的に剥離することができる。 この手技では、パラリンガル粘膜切開法よりも大きな切開が必要です。
末梢三叉神経マイクロサージェリーの全例において、瘢痕組織、異物、組織床からの制限を除去し、神経を露出するために、外部神経剥離を行う必要があります。 これにより神経が露出され、最終的な手術計画のための傷害の評価がしやすくなります。 瘢痕組織を剥離し、無傷の神経を遊離することが、感覚を回復するために必要な唯一の処置である場合があります。 外部神経切断は通常、神経を評価し、神経腫などの病変を分離するために、ある程度拡大した状態で行われる。 この手技は、手技自体の結果として何らかの異所性損傷が発生する可能性があるため、すべての外科医が実践しているわけではありません。
神経に沿って縦方向に切開することを上筋膜上皮切除術といい、上筋膜を完全に切除することを上筋膜上皮切除術という。 神経上膜を切除すると、神経は拡張し、内減圧が成功したことになります。 線維化が認められ、生存可能な神経組織が存在しない場合は、患部を切除し、神経切開の準備をする必要がある。 拡大観察して正常な神経組織が確認できるまで、異常な組織を少しずつ切除する。
IANの移動は、遠位および近位の神経剥離と切頭枝の犠牲により、損傷部位から心尖孔へのIANの剥離後の側方化と移動が可能になることで強化されることがある。 さらに近位と遠位の剥離を行うことで、舌神経の動員を最大化することができます。
臨床的には、筋膜のレベルで修復を試みた場合、異所性損傷の可能性はあるが、神経外膜と神経周囲の技術による感覚神経の修復の結果に差はない。 縫合糸は瘢痕組織の増殖や炎症反応を最小限に抑えるため、ナイロンのような非反応性材料で7-0より小さい径のものが選択される。 直接神経切断術で緊張のない修復ができない場合、導管補助修復術を用いることができる。
導管は、神経修復において他にもいくつかの重要な機能を担っている。 例えば、神経切断部位の保護、筋膜のずれ防止、治癒中の神経の瘢痕化や結合の防止などである。 多くの導管材料が歴史的に記述され利用されてきたが，今日ほとんどの外科医は再吸収性コラーゲンまたはブタ小腸粘膜下層導管を好んで使用している。
もし神経末端間のギャップが大きすぎて、直接神経切断術や導管による修復ができない場合は、自家または同種移植の神経移植片を使用することができる（図4）。 同種神経移植片が利用できるようになったことで、自家移植片の採取に伴う合併症がなくなり、患者の選択肢が劇的に変わりました。 緊張を伴わない移植片の使用は、緊張下で行われる一次修復と比較して、実際に治療成績を向上させることができます。 私は、自家移植片の採取と比較して、入手が容易で患者に受け入れられる同種神経移植片を好んで使用しています。 毎日のマッサージや患部への刺激とビタミンB12の投与を併用した感覚再教育のエクササイズは、これらの方法を用いない患者よりも早く機能的な感覚回復（FSR）を達成する結果となった。
感覚再教育の目標は、末梢の受容体を刺激し、中枢神経系がその感覚入力を処理し始めるようにすることである。 私は術後、すべての患者に感覚再教育訓練とビタミンB12を推奨している
Outcomes of Trigeminal Nerve Microsurgery
Most outcome data for the microsurgical repair of peripheral trigeminal nerve injuries are based on case reports and series. 歴史的に見ても、MRCSが導入されるまで、神経損傷の転帰を定量化するための標準化は行われていなかった。
マイクロサージェリーによる感覚器系の手術成績に関連する因子としては、損傷から手術までの時間、術前の神経障害性疼痛の欠如、神経周囲の異物がないこと、緊張を伴わない一次修復、緊張を伴わない修復が不可能な場合の導管補助修復や神経移植の使用などがあげられる。
患者には、回復までの期間と術前の変数に基づいて達成可能な最終的な感覚レベルに関して、現実的な結果を期待するように助言する必要がある。
今後の展望と結論三叉神経微細手術は、末梢性三叉神経損傷に対する有効な外科治療法であることが示された。 コンジットや同種神経移植片が利用できるようになったことに加え，成長因子や創傷治癒を開始させる他の生理活性物質の放出により創傷治癒を促進するために使用される血小板豊富血漿などの他の補助材料もマイクロサージェリーで利用できるようになってきている。 また、脂肪由来幹細胞も神経再生を促進する補助材料です。 9391>
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Dr. Ziccardiは、ラトガース大学歯学部口腔顎顔面外科の教授、議長、およびレジデントディレクターを務めています。 彼の連絡先は、(973) 972-7462 または、このメールアドレスはスパムボットから保護されています。
Disclosure: Ziccardi博士は、Axogen社（フロリダ州アラチュア）のコンサルタントです。
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