柔軟扁平足の治療における施術者の目的は、足を再調整し痛みをなくすことです。 複数の非外科的治療オプションが利用可能ですが、それらが成功しない場合、外科的介入が効果的である場合があります」
by Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, and Pawel Hanulewicz, MD
Flexible pes planovalgus (flatfoot) は痛みを伴う場合に治療すべき共通の症状です1。 柔軟性扁平足は、硬性扁平足と異なり、扁平足は永久に扁平な位置に固定される。 柔軟扁平足は、立位や歩行時に足に体重がかかった時のみ扁平になる。 柔軟扁平足と硬直扁平足では、治療方法が大きく異なるため、この2つの扁平足を区別することが重要である。 柔軟扁平足は、一般的に重症度は低いと考えられています。 しかし、柔軟扁平足は非常に深刻な問題である可能性があります。 この記事の焦点は、軟性扁平足の主要な特徴を特定し、保存的治療の選択肢を説明し、軟性扁平足の矯正に使用される一般的な外科的処置を強調することである
扁平足は、小児期から発生するか、年齢とともに発症する。 扁平足は、小児および青年に非常に一般的であり、親や医師の間では、足が「異常に」平らであるというだけで治療を開始すべきであるという共通の認識がある2、3。小児および青年患者における柔軟扁平足は、成人の柔軟扁平足とは異なる。 生理的扁平足は、明確な理由なく扁平になる足であり、痛みを生じることなく扁平になることがある。 扁平足になる原因としては、偏平足、外傷による関節炎、骨・関節の奇形などがある。 靭帯の弛緩や過可動性（関節の緩み）は、しばしば扁平足と関連しています。 腓腹筋やヒラメ筋の硬直や拘縮は、力学的な異常によって扁平足になるメカニズムとしてよく知られている4。また、股関節、膝関節、足首のアライメント不良など、扁平足は足底の影響に続発することがあることも理解しておかなければならない。 末期の偏平足は、足部の複数の関節の崩壊や亜脱臼を引き起こす可能性があります。 重症例では、足首の亜脱臼や変性が生じることもある。 (図1）
Figure 1. 終末期偏平足は、足と足首の崩壊と関節炎を引き起こす可能性がある。 この症例では後足部（青線）と前足部（黄線）のマルアライメントが明らかである。
成人の扁平足で非常に多い原因は、後脛骨筋腱の機能障害です。 後脛骨筋腱複合体は、アーチを支える主要な筋力であることはよく知られている。 後脛骨筋腱は、脛骨と腓骨の後面から発生し、内踝を回って主に舟状結節に挿入され、アーチ全体に伸展している。 この腱の役割は、アーチを持ち上げることです。 扁平足の結果、後脛骨筋腱の問題が長期的に発生するケースもある。 また、後脛骨筋腱の損傷や疾患（全身状態による二次的なもの）により、扁平足になる場合もある。 痛みの連鎖を引き起こすのは、位置異常のある足の二次的影響である。 このような場合、足裏の骨格が崩れているアーチの下に痛みを感じることがあります。 足の裏の圧力のかかる部分に痛みを伴うタコができることがあり、よくある部位は舟状骨結節の下です。 また、足首と足首の境目、足根洞に炎症が起こることもあります。 踵の痛みが生じ、足底筋膜炎として現れることもあります。 後脛骨筋腱に負担がかかると、腱の挿入部の痛みや、温熱と炎症を伴う明らかな腱鞘炎を生じることがあります。
臨床評価
「扁平足」という言葉は、アーチの平坦化と同義であるが、実際の病態を説明する言葉としては正しくない。 扁平足には、アーチの崩れ、踵の外反、前足の外転の3つの要素がある。 扁平足は、3つの構成要素が均等に現れる症例もあれば、1つの構成要素のみの特徴を示す症例もあり、それぞれの構成要素が1つの平面で生じるため、これを扁平足の平面優位と呼ぶことにしている。 アーチの扁平は最も認識しやすい構成要素であり、このため「扁平足」という言葉がよく使われるのであろう。 踵の曲げ伸ばしは、患者を後ろから見たときに確認することができます。 また、前足部の外転は、足指が多すぎるように見えるため、後ろから見るのが一番良い。
画像診断
痛みを伴う扁平足の評価には、レントゲン写真が必要である5 当然ながら、最も硬い扁平足（例えば 足根骨連合など）は、単純X線写真ですぐに特定でき、軟性扁平足と容易に区別できる。7 扁平足の評価では、崩壊や亜脱臼の原因となりうる足部の関節が多いため、立位（体重負荷）X線写真を入手することが必要である。 柔軟性のある扁平足では、各骨セグメントの位置、前足と後足の関係、足首や脚に対する足の位置を評価する鋭い目が必要です。 また、関節炎の有無によって手術の方針を決定することが多いため、関節炎を有する関節を特定する必要があります。 後脛骨筋腱障害に続発する扁平足では、この腱の断裂が確認できるため、磁気共鳴画像法が有用である。 この症例では、骨格が未熟な柔軟扁平足の子どもに対して、距骨下関節の人工関節置換術と天道アキレス腱伸展術を開腹して治療した。 金属製のインプラントにより後肢の崩れを防止している。 術前術後のX線写真では、後足部（青線）と前足部（黄線）のアライメントが改善されていることがわかる。 臨床的な改善を得るためにいくつかの治療法が同時に行われ、どの治療法が最も大きな治療効果をもたらすかは必ずしも明らかではない。 利用可能な保存的管理の選択肢を理解することで、特定の治療がうまくいかなくなった場合に患者の例外を管理し、次の適切なレベルの治療を開始することが可能になる。 扁平足の管理では、教育が重要である。 患者が状態をよく理解すればするほど、治療に対してより積極的になる可能性がある。 成人の偏平足患者は、その状態とともに生活していることが多く、何年もかけてゆっくりと足の崩れに気づいている可能性があるため、特に痛みが生じた場合に、介入の重要性を理解するのに役立つ可能性がある。 一方、小児や青年は、不快感がなく、親が足の扁平を気にしているために介入を求めているだけかもしれないので、介入に対する抵抗が少ないかもしれません。 扁平足の存在は必ずしも病的なプロセスを示すものではないことを忘れてはならず、治療者は治療勧告を行う際にこのことを患者に説明すべきである。 ふくらはぎの筋肉が硬いこと（equinus – 腓腹筋および/またはヒラメ筋の拘縮）は、長い間、柔軟扁平足と関連してきたため、ストレッチプログラムは、この足の変形力を打ち消すことを目的とした単純な介入である。 このため、ストレッチプログラムは、この足の変形を抑制することを目的とした簡単な介入である。ほとんどのストレッチは、より表層のふくらはぎ筋肉である腓腹筋のストレッチが中心となっている。 炎症が有痛性軟性扁平足に関連している場合、炎症を抑えることが知られているNSAIDsの内服が行われることがある。 特に、急性期の炎症に対処するために使用されます。 NSAIDsは扁平足に対して単独で使用できる治療法ではなく、他の治療法と併用することが重要です。 肥大した肥大性変性後脛骨筋腱を示す術中写真。 長母指屈筋腱は同じ切開でアクセスされ、後脛骨筋腱に移植するために採取される。 足の状態に合わせた適切な靴の選択について患者を教育することが重要である。 柔軟扁平足は定義上「柔軟」であるため、歩行時に足を支えるために安定した靴が必要である。 私の経験では、不安定な（柔軟性のある）靴は、さらなる変性や痛みを促進するだけである。 靴が持つべき主な特徴は、硬い靴底としっかりしたヒールカウンターです8。 靴は、主に拇指球で曲がり、ミッドソールは曲がらないようにする必要がある。 最後に、靴は、通常靴メーカーが提供するよりも安定した装具に対応するために、取り外し可能なインソールを備えている必要がある。 靴の中に入れるインソールは、柔軟な扁平足に構造的な支持を与えることで機能する重要な保存的介入である8-10。 市販のアーチサポートが試されることもある。医師によって処方されるカスタムインソールは、足のバランスをより良くすることができる。 インソールには、アーチの崩れ（内側フランジなど）や踵の外転（ヒールポストやスキブなど）に対処するための特別な改良が加えられています。 UCBLインサートは、言葉は悪いが、踵とアーチをニュートラルな位置で「カップ」する。 UCBLインサートは、より良い用語はありませんが、中立的な位置でかかととアーチを「カップ」します。これは、足の印象から作られ、本質的に、矯正された位置の足の複製となります。 UBCLの主な利点は、テニスシューズの中にもフィットすることです。
足関節装具（AFOs）。 AFOは、アーチを支え、足首と下腿を上方に伸ばし、足をさらに支持する装置である13。 より現代的な装具は、カスタムインソールの利点とAFOの利点を組み合わせたもので、慢性的な後脛骨筋腱機能不全に悩む患者にとって特に有用である。 ラピドス外反母趾切除術は、アーチを安定させる中足部の固定術である。 術前と術後のレントゲン写真から、後足部（青線）と前足部（黄線）のアライメントが改善されていることがわかる。
ギプス固定を行う。 これは、症状のあるflexible flatfootの患者を管理するための最後の保存的治療の選択肢であり、通常、後脛骨筋腱炎の患者に対して最もよく適応される。 しかし、後脛骨筋腱炎（または腱鞘炎）の急性期の治療では、まず固定を行い、炎症が治まれば上記のような他の保存的手段をとることもあります。 それでも、ギプスの目的は、後脛骨筋腱にかかる負担を取り除くことです。 理想的には、短下肢非加重のギプスで、腱を最も休ませることができます。 患者によっては歩行ギプスの方が良い場合もありますが、これは腱鞘炎の重症度によるものです。
外科的管理
軟性扁平足の手術は、保存療法が奏功しなかった患者を対象としている1。 扁平足の再建には、腱延長術、腱補強術、骨支持インプラント（関節包）、骨切り（骨切り術）、骨融合術など、さまざまな外科的技術や処置が用いられる。 この患者は、flexible flatfootに対して扁平足再建術を行った。 行われた手術法は、第1～3足根足根関節を含む中足部固定術、踵骨内方化骨切り術、腓腹筋筋内腱膜後退術である。 術前・術後のX線写真から、後足部（青線）と前足部（黄線）のアライメントが改善されていることがわかります。 もちろん、年齢と骨格の成熟度は決定プロセスにおいて重要な役割を果たす。もし子供や青年がまだ成長しているなら、これは実施可能な外科的処置の範囲に直接影響する。 私の診療所では、6歳以下の子どもは手術をせずに治療していますが、これは明らかに臨床シナリオによります。 高齢で変形が大きい患者さんでは、成長期が終わっているため、骨切り術よりも固定術の方がより良い矯正ができる可能性があります。 成人の場合、扁平足や慢性的な関節の亜脱臼の結果、痛みを伴う関節炎を併発することがあるため、それを評価する必要があり、これらはしばしば癒合術で治療されます。 症状のある軽度から中等度の扁平足は、固定術を伴うかどうかに関わらず、腱補強や移植、または選択的骨切り術で管理することが可能です。 重度の扁平足は、後足部の固定術を検討することがあります。 扁平足はケースバイケースで考える必要があり、様々な要因が手術計画に関与する。 1
腓腹筋後退術または腱性アキレス腱伸展術。 エクイヌスの外科的管理は、扁平足矯正手術と一緒に行われることが多い。14-16 これには、腓腹筋後退術や天道アキレス腱伸展術があり、臨床検査によって決定されます。腓腹筋後退術には、さまざまな手法が存在します3,17-19。 この方法は、理論的には腓腹筋の牽引力を弱めるだけで、ヒラメ筋への腓腹筋の自然な解剖学的挿入部付着は維持されます19。 開腹手術の利点は、外科医が正確な伸展量を決定し、患者のコンプライアンス違反から起こりうる術後の過伸展を防ぐために腱を適切に固定できることである。 距骨下関節と距骨下関節の変性と亜脱臼を伴う重症の扁平足例。 臨床的には距骨頭が突出したこの足の矢状面崩壊を見ることができます。 この症例では後足部の崩れを修正するために3関節固定術が必要です。 術前、術後のレントゲン写真から、後足部（青線）と前足部（黄線）のアライメントが改善されていることがわかります。 Arthroereisisタイプの手術は、若い患者さんに人気があります。 (図2）この手術では、距骨と踵骨の間の後足部にインプラント（金属製または吸収性）を設置する。20-23 このインプラントは、過度のプロネーションまたはアーチの崩壊を防止または制限するスペーサとして機能する。 関節包埋具は確かに外科的処置ではあるが、骨を切ったり腱を切ったりすることはないので、おそらく最も侵襲の少ない扁平足手術である。 また、後日、インプラントを除去する必要がある場合にも、ある程度元に戻すことができるという認識もあります。 そのため、この手術は子供や青年によく行われています。 24-26 さらに、関節包埋術は、主に後脛骨筋腱補強術や中足部固定術など、以下に挙げるさまざまな処置と組み合わせて使用されることがある。 これらのケースでは、他の処置が足の他の部分を整列させる一方で、関節形成術が後足を整列させる。
後脛骨腱補強術。 後脛骨筋腱の再建は、柔軟な扁平足再建の主力であり、軽度から中等度の扁平足変形に対して、他の骨性処置と組み合わせて行われることが多い。 場合によっては、後脛骨筋腱を舟状骨上に物理的に前進させ、腱を「締め」、アーチを支える力としての力学的優位性を回復させます。 後脛骨筋腱が変性している場合は、長趾屈筋腱を用いた腱移行術を行うこともある。 1（図3）
踵骨内方化骨切り術。 踵骨内方骨切り術は柔軟扁平足再建の定番術式で、踵がvalgus位にある場合に適応となる34-37。踵骨の最も広い部分で骨切りし、踵の後面を脚下に再位置決めしてスクリューで固定する。 骨格が未熟な青少年にも行われることがあるが、その場合は骨の成長障害を避けるため、スクリューではなくピンで固定する。 私の経験では、8～10°以上の踵の反張は後足部の固定で対応したほうがよいかもしれませんが、これは臨床的な判断になります。 Evans踵骨骨切り術は、足の外側を（踵骨を通して）長くすることで扁平足の矯正を行い、踵骨の成長板を回避できるため、青年期に人気のある手術である。38-46 構造骨移植により踵を長くし、ワイヤー、ネジ、プレートで固定することができる。 外科医は、前足が外転している場合にこの術式を選択します。 綿状内側楔状骨切り術は、主に骨格が未熟な小児および青年に適応されます。 この手術では、構造用骨移植片を甲に挿入し、アーチを再編成します。 中足部の固定は、柔軟な扁平足再建術としておそらく最も一般的に行われている処置であり、アーチが崩れている場合に適応となる。 これらは単独で行われることもあるが、足のバランスを整えるために後肢の処置や腱の移植と組み合わせて行われることが多い。 (図4-5）内側コラムの手術は、Lapidus関節固定術（またはLapidusバニオン切除術）、および/または舟状楔状関節固定術です。 52-56 不安定性（過可動性）が崩壊の原因である場合、固定術はアーチの安定性を回復させることを目的として行われます。 これらの内側柱状関節は足の必須関節ではないので、これらの関節の融合は足全体の機能を犠牲にすることはない。 57
後肢の癒合。 後足部固定術は、柔軟性のある扁平足変形の重症例、他の再建方法が失敗した場合の救済処置、または後足部の関節症や崩壊を伴う場合にのみ行われる。 1 一般に、後足部固定術は足の重要な関節に関わるものであり、これらの関節を失うと足首や中足部などの周囲の関節が早期に変性する可能性があるため、若年層の患者には避けるべきであると言われています。 それでも、足を安定させるために後肢固定術が必要な場合があります。 後足部の固定術には、距骨下関節の関節固定術、距骨関節の関節固定術、および/または踵球関節の関節固定術が含まれることがあります。 後肢の3つの関節すべてを固定することは、3関節固定術と呼ばれる。
概要
症候性軟性偏平足は、複雑な状態である。 様々な非外科的方法を用いて、足の構造的な再調整を行うことができる。 保存的治療が失敗した場合、外科的介入が正当化される。 どのような治療であれ、目的は足を整復し、痛みをなくすことです。 柔軟性のある扁平足のすべてのケースは、手術計画を策定する際に個別に検討する必要があります
Neal M. Blitz、DPM、FACFAS、ニューヨーク州ブロンクスのブロンクスレバノン病院センターの整形外科で足の手術のチーフです。 Pawel Hanulewicz, MDは、同科の臨床研究フェローである。
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