要旨
腸脛神経ブロックは、腸脛神経を介すると考えられる鼡径部と生殖器の痛みの評価と治療法として、診断、予後、治療法として大きな有用性を示しています。 腸腰神経ブロックと大腿肛門神経ブロックを組み合わせると、鼠径部や生殖器の手術の麻酔に利用することができます。 腸脛神経ブロックは解剖学的ランドマークガイドを使用して行うことができますが、超音波ガイドを追加することで、針の配置の精度が向上し、合併症が減少します。 この記事では、超音波ガイド下腸脛神経ブロックを行うための簡略化された技術について説明します。
キーワード
ilioinguinal nerve block, ultrasound guided nerve block, ilioinguinal nerve, iliohypogastric nerve, groin pain, genital pain, 地域麻酔
はじめに
腸脛神経ブロックは、腸脛神経を介すると考えられる鼡径部や性器の痛みの評価と治療法として、診断、予後、治療法として大きな有用性を示しています。 この神経ブロックは、一般的な閉塞性神経障害である腸脛神経痛の診断と治療に最もよく使用されます。 腸脛神経痛は、臨床的には下腹部の灼熱痛、知覚異常、しびれを呈し、陰嚢や陰唇、時には内腿上部にまで放散しますが、膝下まで放散することはありません。 腸脛神経ブロックは、腸腰神経ブロックや大腿仙骨神経ブロックと組み合わせることで、鼠径部や生殖器の手術の麻酔に利用することができます。 腸脛神経ブロックは従来、解剖学的ランドマークガイドによる手技で行われてきましたが、超音波ガイドによる針留めを追加することで、針留めの精度が向上し、合併症が減少します …。 この論文では、解剖学的ランドマークガイド法を行う際に従来から使用されている解剖学的ランドマークの使用と、内腹斜筋と腹横筋の間の顔面内にある実際の腸骨神経の超音波による位置確認を組み合わせた、超音波ガイド下腸骨神経ブロックの簡便法について説明しています。
Clinically relevant anatomic considerations
腸脛神経はL1神経根からの線維で構成され、患者の約25%はT12神経根からの線維が寄与している。 大腰筋の外側境界から出た腸脛神経は、L1および時にはT12体性神経から腸骨の凹みの内側を通る曲線的なコースをたどる。 腸骨神経は、内腹斜筋と腹横筋の間の筋膜面内を走りながら、前方を通過し続けます。 前上腸骨棘のレベルでは、腸骨神経は腹横筋を前方に貫通し、神経の末端枝は腹直筋の下部の皮膚に感覚神経を供給する。 腸脛神経は内下方に走行し、男性では大腿生殖器神経と精索、女性では円形靭帯の分岐を伴って鼠径輪から鼠径管に至るため、隣接する腸腰神経との間にしばしば相互接続が存在する。 腸脛神経は腸腰神経、時には大腿仙骨神経と頻繁に重なるため、その感覚分布には患者間で大きなばらつきがあります。
超音波ガイド技術の説明
前上腸骨棘と臍の解剖学的ランドマークは、視覚的識別と触診によって識別されます。 次にリニア高周波超音波トランスデューサーの下側部分を、先に特定した前上腸骨棘の上に置き、トランスデューサーの上側縁を臍に向かって直接斜めの平面上に向ける（図1）。 次に超音波トランスデューサーの上端を上下にゆっくりと回転させ、内腹斜筋と腹横筋の間の筋膜面を確認する。 卵形の低エコーの腸脛神経がこの筋膜面内に確認される（図2）。 腸腰筋神経は、この筋膜面内で腸骨神経より内側に横たわっていることも確認できる。 カラードップラー画像は、腸骨神経に近接したこの筋膜面内にある深部腸骨動脈を特定するために使用され、超音波ガイド下での針配置時に避けることができ、腸骨神経ブロックに伴う出血の合併症を減少させることができます（図3） 。 超音波ガイド下腸骨神経ブロックを行うには、線形高周波超音波トランスデューサーの下側部分を、事前に確認した前上腸骨棘の上に置き、トランスデューサーの上側縁を斜めの平面で直接腸骨に向けます。 前上腸骨棘の音響的影と筋肉層、腸脛神経と腸腰神経を含む顔面を示す斜め超音波画像
図3． カラー・ドップラーにより、内腹斜筋と腹横筋の間の筋膜面に存在する深部腸骨動脈と腸咽神経との関係を示す。
腸骨神経と隣接する構造を確認した後、その上の皮膚を消毒液で準備し、超音波トランスデューサーの下縁のすぐ下の点から11/2インチの22ゲージ針を、内腹斜筋と腹横筋の間の顔面平面内にある腸骨神経に向かって面内アプローチを使用して進めます。 針先が腸脛神経に隣接する筋膜面内にあると思われる場合は、超音波画像診断を継続しながら少量の局所麻酔薬を注入し、針先の正確な位置を再確認します。 針先が正しく配置されていることが確認されたら、静かに血液を吸引し、陰性であれば局所麻酔薬を5ml注入する。 注射液が内腹斜筋と腹横筋の間の顔面部に入り、腹横筋を広げると、超音波画像で腹横筋の下反りが観察されるようになる。 注入に対する抵抗は最小限であることが望ましい。 もし、治療中の疼痛症状が炎症の要素を含んでいると思われる場合は、40-80mgのメチルプレドニゾロンを注射液に加えることがあります。 2055>
Conclusion
超音波トランスデューサを配置する際のガイドとして前上腸骨棘と臍を使用すると、超音波ガイドを使用して腸脛神経ブロックを行う際に超音波トランスデューサを正確に配置することが簡素化されます。 さらに、腸脛神経ブロックを行う際に超音波ガイドを使用することで、従来の解剖学的ランドマークガイドによる手法に関連する合併症と比較して、この有用な局所麻酔手法に関連する合併症を減らすことができます。 解剖学的ランドマークガイドによる腸脛神経ブロックの最も恐ろしい合併症は、針を深く刺しすぎて針先が腹横筋のすぐ下にある腹膜腔に入り込んでしまうことです ……このような合併症が発生した場合、超音波ガイドを使用した腸脛神経ブロックが有効です。 超音波ガイドでは、腹横筋とその下の腹膜腔の境界を明確にすることができるため、針先が腹膜腔に不適切に入る危険性を本質的に排除することができます。 実際の腸脛神経を容易に識別できるため、針の配置がさらに正確になり、少量の局所麻酔薬を使用できるようになります。これは、隣接する腸脛神経に局所麻酔薬が誤って広がることで結果が混乱し、誤った解釈につながる可能性のある診断または予後の腸脛神経ブロックを行う場合に特に有益です.
- Waldman SD (2015) Chapter 86 – Ilioinguinal Nerve Block. In: Atlas of Interventional Pain Management (4thedn), W.B. Saunders, Philadelphia, 431-434.
- Waldman SD (2009) Chapter 175 – Ilioinguinal Neuralgia.In: Atlas of Interventional Pain Management (4thedn), W.B. Saunders, Philadelphia, 431-434. In:
- Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR (2006) Visualisation of needle position using ultrasonography.In: Pain Review, W.B. Saunders, Philadelphia, 298-299.
- Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR (2006) Visualisation of needle position using ultrasonography. Anaesthesia 61: 148-158.
- Mirjalili SA (2015) 第45章 腰神経叢の解剖学. In: Nerves and Nerve Injuries, edited by Tubbs RS, Rizk E, Shoja M, Loukas M, Barbaro N, et al. (Eds.), Academic Press, San Diego, 609-617.
- Vaisman J (2001) Orchialgiaに対する腸骨神経ブロック後の骨盤血腫.Africo.S. (2003). Anesth Analg 92: 1048-1049.
- Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B (2006) Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: accuracy of a selective new technique confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth 97: 238-243.
- McDermott G, Korba E, Mata U, Jaigirdar M, Narayanan N, et al. (2012) Should we stop doing blind transversus abdominis plane block? Br J Anaesth 108: 499-502.
- Demirci A, Efe EM, Türker G, Gurbet A, Kaya FN, et al. (2014) 術後疼痛管理のための鼠径ヘルニア修復における腸腰筋/鼠径神経ブロック：解剖学的ランドマークと超音波ガイド法の比較。 Rev Bras Anestesiol 64: 350-356.
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