幹細胞・骨髄移植の副作用

移植直後に起こる問題

移植直後に起こりうる問題の多くは、移植直前に薬や放射線によって骨髄が破壊されることに起因しています。その他は、条件付け治療自体の副作用かもしれません。

移植チームは、あなたが副作用に対処する手助けをします。予防できるものもあれば、治療して元気になるものもあります。これは完全なリストではないので、問題があったり、気づいた変化があれば、主治医や移植チームに報告してください。これらの問題の中には命にかかわるものもあるので、夜間や土日祝日に医師や移植チームと連絡が取れるようにしておくことが重要です。

口やのどの痛み

粘膜炎（口の中の炎症や潰瘍）は、化学療法や放射線療法で起こりうる短期的な副作用です。通常、治療後数週間で緩和されますが、食べたり飲んだりすることが非常に苦痛になります。

がん患者さんにとって、良い栄養摂取は重要です。口の中の痛みやただれ（潰瘍）により、食事や飲み込みが困難な場合は、移植チームが症状に対処するための計画を立てるお手伝いをします。

吐き気と嘔吐

化学療法剤は強い吐き気と嘔吐を引き起こすことがあるので、医師は化学療法と同時に吐き気止め（制吐剤）を投与して、これらの症状を防ごうとすることが多いです。これらの症状が起きてから止めるよりも、起きる前に予防する方が簡単なので、できるだけ吐き気や嘔吐を防ぐことが目標です。予防的治療は化学療法を行う前に開始し、化学療法が嘔吐を引き起こす限り継続する必要があり、それは最後の化学療法セッションから7～10日後になることもあります。

化学療法によって起こる吐き気および嘔吐を予防または100％抑制できる薬剤はありません。多くの場合、2種類以上の薬剤が使用されます。移植後少なくとも最初の6週間は、幹細胞が白血球を作り始めるまで（生着）、重篤な感染症にかかりやすくなります。この時期、細菌感染が最も一般的ですが、免疫システムによってコントロールされていたウイルス感染が再び活発になることもあります。また、真菌感染症（カビ）が問題になることもあります。また、免疫力が正常な人であれば軽い症状で済む感染症でも、自分にとってはかなり危険な状態になることがあります。移植直後は白血球があまり機能していないためで、白血球は感染症と戦う主要な免疫細胞です。

血球数があるレベルに達するまで、感染症を予防するために抗生物質を投与されることもあります。例えば、ニューモシスチス肺炎（PCPと呼ばれることが多い）は、かかりやすい感染症です。この細菌は、正常な免疫系を持つ人には害を与えませんが、それ以外の人には発熱、咳、重度の呼吸器障害を引き起こします。移植を受けた人がこの感染症にかかるのを防ぐために、通常は抗生物質が使用されます。

医師は移植後に活発になる可能性のある特定の感染症の兆候を確認するために、移植前にあなたを診察することがあります。また、これらの細菌を抑えるための特別な薬を処方されることもあります。例えば、CMV（サイトメガロウイルス）というウイルスは、多くの成人が持っている、あるいは過去に持ったことがある、一般的な感染症です。健康な免疫系を持つ成人は、免疫系がウイルスを抑制することができるため、症状が出ないこともあります。しかし、移植を受けた人は、移植によって白血球の数が減少するため、CMVが重症肺炎の原因となることがあります。 CMV肺炎は、主にCMVにすでに感染している人、あるいはドナーがウイルスを持っている人に起こります。あなたやあなたのドナーがCMVに感染していた場合、移植チームはあなたが入院している間、この感染を防ぐために特別な予防措置をとることができます。

移植後、感染のリスクは低くなりますが、それでも起こる可能性はあります。移植後、免疫系が本来の働きをするようになるには、半年から1年かかることがあります。移植片対宿主病（GVHD、下記参照）の患者さんでは、さらに時間がかかるかもしれません。この間、感染のリスクについて医療チームに相談することが重要です。

リスクが高まるため、発熱、咳、息切れ、下痢などの感染の兆候を注意深く観察することになります。医師は頻繁に血液検査を指示することがあり、細菌にさらされないように特別な予防措置が必要になります。入院中、部屋に入る人は、十分に手を洗うこと。また、ガウン、シューズカバー、手袋、マスク（フェイスマスク）を着用する。

花や植物にはカビや菌が含まれていることがあるので、室内への持ち込みは禁止されている。同じ理由で、特定の新鮮な野菜や果物を食べないように指示されることもあります。すべての料理は、よく調理され、あなたやあなたの家族が非常に慎重に扱う必要があります。また、土、糞便（人および動物の糞便）、水槽、爬虫類、エキゾチックなペットとの接触を避けるよう指示されることもあります。医療チームは、汚染された土や鳥の糞、菌類に近づかないようお願いすることがあります。ペットを扱った後は、手を洗う必要があります。猫トイレは、食事をする場所や過ごす場所から移動する必要があるかもしれません。また、この間はペットのケージやゴミ箱の掃除はしないようにしましょう。その代わり、この作業は家族や友人にお願いしましょう。

移植チームは、あなたやあなたの家族が取るべき予防策を詳しく教えてくれます。移植後に感染症を引き起こす可能性のあるウイルス、細菌、真菌は多数存在します。

これらの予防策にもかかわらず、患者はしばしば発熱する（感染の最初の兆候の一つ）。実際、発熱だけが感染の兆候であることもあるので、感染の兆候が1つ以上ある場合は、医療チームに連絡することが非常に重要です。おそらく、一定期間、毎日または1日2回、口から体温を測るように指示されるでしょう。医療チームから、どの程度の温度で電話連絡が必要になるかをお知らせします。発熱した場合は、感染の原因を探るための検査（胸部X線検査、尿検査、血液培養）を行い、抗生物質を投与します。

輸血と出血

移植後は、条件付け療法により体の血小板を作る能力が破壊されるため、出血の危険があります。血小板は、血液が固まるのを助ける血液成分です。移植された幹細胞が機能し始めるのを待つ間、移植担当医師は、怪我や出血を避けるために特別な注意を払うよう指示するかもしれません。

移植後、血小板数は少なくとも数週間は低くなります。その間、鼻血や歯茎の出血など、原因不明の出血やあざが見られることがあります。血小板の数が一定以下になると、血小板輸血が必要になることがあります。血小板数が安全なレベルになるまで、注意が必要です。

また、骨髄が赤血球を作り始めるまでに時間がかかり、回復期に赤血球輸血が必要になることがあります。

間質性肺炎などの肺の病気

肺炎は肺組織に起こる炎症（腫れ）の一種で、移植後100日間に最も多くみられます。しかし、肺の問題の中には、ずっと後になってから（移植後2年以上経過してからでも）起こるものもあります。

感染による肺炎が最もよく起こりますが、肺炎は細菌ではなく、放射線、移植片対宿主病、化学療法が原因で起こる場合もあります。肺炎は、肺細胞の間の領域（間質性空間と呼ばれます）への損傷によって引き起こされます。

肺炎は、特に移植前の治療（コンディショニング）の一環として、化学療法とともに全身照射が行われた場合、深刻な状態になる可能性があります。病院では、胸部レントゲンを撮って、肺炎や肺炎になっていないかどうかを調べます。医師によっては、対人移植（下の項参照）の場合、数ヶ月に一度、呼吸の検査を行います。

息切れや呼吸の変化があったら、すぐに担当医や移植チームに報告する必要があります。

Graft-versus-host disease

Graft-versus-host disease（GVHD）は、移植片移植において、ドナーの免疫系細胞があなたの体を異物とみなすことによって起こる可能性のある病気です。 (ドナーの新しい幹細胞が移植後の免疫系の大部分を形成するのです。）ドナーの免疫細胞は、特定の臓器、特に皮膚、胃腸（GI）管、肝臓を攻撃することがあります。このため、臓器の機能が変化し、感染症のリスクが高まります。

この病気に対する反応は非常に一般的で、軽度のものから生命を脅かすものまでさまざまです。医師はGVHDを急性と慢性に分類しています。急性GVHDは移植後すぐに始まり、短期間持続する。一方、慢性GVHDは、遅れて始まり、長く続くのが特徴です。

急性GVHD

急性移植片対宿主病は移植後10日から90日の間に起こりますが、平均すると約25日です。

移植を受けた人のおよそ3分の1から半分が急性GVHDを発症すると言われています。 4774>

最初の徴候は、通常、手のひらや足の裏の皮膚の炎症、熱感、発赤からなります。これは全身に広がる可能性があります。その他の症状としては

吐き気
嘔吐
胃痙攣
下痢（水様性、時に血性）
食欲不振
皮膚や目の黄変（黄疸）
。皮膚や目（黄疸）
腹痛
体重減少

医師はこの病気の急性期を防ぐために、免疫システムを抑制する薬を投与しています。ステロイド（グルココルチコイド）、メトトレキサート、シクロスポリン、タクロリムス、または特定のモノクローナル抗体など。これらの薬剤は急性GVHDが起こる前に投与され、GVHDの重篤な影響を防ぐのに役立ちます。それでも、軽度のGVHDは、同種移植を受けた患者にはほとんど必ず発生します。

急性移植片対宿主病のリスクは、移植前にドナー幹細胞からT細胞と呼ばれる免疫細胞を除去することによっても減少する可能性があります。しかし、これはウイルス感染、白血病の再発、移植片の失敗（後述）のリスクを高める可能性もあります。研究者たちは、ドナー移植片からアロ活性化T細胞と呼ばれる特定の細胞のみを除去する新しい技術を評価しています。これにより、移植片対宿主病の重症度が軽減され、かつT細胞が体内に残っているがん細胞を破壊できるようになります。

急性GVHDが起こった場合、多くの場合軽度で、主に皮膚に影響を与えます。しかし、時にはより深刻になったり、生命を脅かすこともあります。

軽症の場合は、ステロイド薬を軟膏やクリーム、ローションとして皮膚（局所）に塗ったり、他の皮膚治療で治ることが多いようです。 GVHDの重症例では、錠剤や静脈注射によるステロイド薬の治療が必要となる場合があります。ステロイドが効かない場合は、免疫系に作用する他の薬剤を使用します。

慢性GVHD

慢性GVHDは、幹細胞移植後90～600日目から発症することがあります。最初の兆候は、手のひらや足の裏の発疹であることが多い。発疹は広がることがあり、通常、かゆみがあり、乾燥しています。ひどい場合は、日焼けのように皮膚がふやけて、皮がむけることがあります。また、発熱が起こることもあります。慢性GVHDのその他の症状としては、以下のようなものがあります。

食欲減退
下痢
腹痛（胃痙攣）
体重減少
皮膚や目の黄変（黄疸）
体重減少

＜397> 皮膚や目の黄変（黄疸）。

肝臓の肥大
腹部の腫れ
上腹部の痛み
血液中の肝酵素の濃度の上昇（血液検査で見られる）
血液中の肝酵素の濃度の上昇（血液検査で見られる）
血中の肝酵素の濃度の上昇（血中濃度が上昇する）。血液検査）
肌がつっぱる
目の乾燥やほてり
口の中の乾燥や潰瘍が痛い
酸性食品を食べるとほてる
食事中にほてる
目の乾燥やほてりがする。細菌感染症
肺の小気道の閉塞

慢性GVHDは、免疫系を抑制する薬物で治療します。急性期に使用されるものと同様です。これらの薬は、GVHDの治療を受けている間、感染症のリスクを高める可能性があります。

肝静脈閉塞性疾患（VOD）

肝静脈閉塞性疾患は、肝臓内の細い静脈などの血管が閉塞してしまう重篤な合併症です。 VODはまれで、同種移植を受けた人にのみ発生し、主にブスルファンまたはメルファランという薬剤をコンディショニングの一部として受けた人、あるいは移植前に行われた治療において発生します。 VODは、移植前に肝疾患があった高齢者や、急性GVHDの人に多くみられます。この病気は、黄色い皮膚や目、濃い尿、肋骨の下（肝臓があるところ）の圧痛、急激な体重増加（主にお腹に水がたまる）などで始まります。命にかかわる可能性があるため、早期診断が非常に重要です。研究者たちは、できるだけ早く治療を開始できるよう、VODになる可能性を測定する方法を発見し続けています。

移植失敗

移植失敗は、体が新しい幹細胞を受け入れないときに起こります。供給された幹細胞が骨髄に溶け込まなかったり、思うように増殖しなかったりする。移植失敗は、患者とドナーが完全に一致しない場合、および患者がT細胞を除去した幹細胞を受け取る場合に最もよく見られます。また、臍帯血1本など、幹細胞の数が少ない患者さんにも起こりうることです。しかし、あまり一般的ではありません。

移植片の失敗により、重度の出血や感染症を引き起こすことがあります。移植片不全は、骨髄または末梢血移植から3～4週間、あるいは臍帯血移植から7週間以内に数が増え始めない患者さんで疑われます。

これが起こると非常に動揺しますが、もし可能なら、これらの患者さんは幹細胞の再投与で治療することができます。グラフト不全が起こる可能性は非常に低いのですが、万が一起こった場合は、患者さんの死につながります。

後に起こりうる問題

移植後に起こりうる問題の種類は、移植の種類、移植前の化学療法や放射線治療、患者さんの全身状態、移植時の年齢、免疫系の抑制期間と程度、慢性移植片対宿主病の有無、ある場合はその程度など多くの要因によって決まります。条件付け治療（移植前に行われる化学療法や放射線治療）、特に全身照射や、移植とともに使用される他の薬剤（移植後に使用する必要のある免疫抑制剤など）が原因で問題が発生することがあります。移植の長期的なリスクとして考えられるものには、以下のようなものがあります。

臓器障害
再発（がんが再発する）
その他（新しいがん）
リンパ組織の異常増殖
不妊（子供ができない）
ホルモン変化。甲状腺や下垂体など
白内障（目のレンズが濁って視力が低下する）

移植に使われる薬は、心臓、肺、腎臓、肝臓、骨や関節、神経系など体の器官にダメージを与える可能性があります。移植のために臓器に起こる可能性のある長期的な問題に対して、綿密な観察と治療を行うアフターケア（経過観察）が必要な場合があります。不妊症など、これらのうちのいくつかは、移植のプロセスの前に話し合って、それに対する備えをしておく必要があります。

長期的な問題は、速やかに発見して治療することが重要です。何か変化や問題がある場合は、すぐに医師に伝えてください。医師による健康診断や、血液検査、画像検査、肺・呼吸器系の検査などは、臓器の問題を調べたり監視したりするのに役立ちます。

移植方法が改善され、長生きする人が増えているため、医師は幹細胞移植の長期効果についてより多くを学んでいるのです。

がんの再発

がん患者における幹細胞移植の目標は、延命と、多くの場合、がんの治癒です。しかし、場合によっては、がんが再発することがあります（移植後に発生する可能性のある時期によって、再発または再燃と呼ばれることもあります）。移植後、数ヶ月から数年後に再発することがあります。移植後5年以上経過してから発症することは稀です。

がんが再発した場合、治療の選択肢は非常に限られていることが多いのです。その時の健康状態や、がんの種類が薬物治療によく反応するかどうかによって、大きく異なります。移植病以外の健康で丈夫な人に対する治療としては、化学療法や標的治療が考えられます。同種移植を受けた患者さんの中には、移植片対癌効果を高めるために、同じドナーから白血球を受け取る（これをドナーリンパ球輸注といいます）ことが有効な方もいます。 2回目の移植が可能な場合もあります。しかし、これらの治療のほとんどは、最も健康な患者さんにも深刻なリスクをもたらすため、虚弱な患者さん、高齢の患者さん、慢性疾患の患者さんは、これらの治療を受けられないことが多いです。

その他の選択肢としては、緩和ケア（支持療法）や治験薬の臨床試験などが考えられます。他の治療でどのような結果が期待できるかを知ることは重要ですので、治療の目標について主治医に相談してください。

治療による新たながん

幹細胞移植の治療後に、元のがんが再発する可能性に加え、移植後に2つ目の（異なる）がんが発生する可能性もあります。同種移植を受けた人は、異なる種類の幹細胞移植を受けた人に比べて、二次がんが発生するリスクが高いことが研究で示されています。

移植後リンパ増殖性疾患というがんが発生した場合、通常は移植後の最初の1年以内に発症します。その他、様々な臓器の固形がん、白血病、骨髄異形成症候群などの疾患やがんが発生する可能性があります。このような他の疾患が発生した場合、移植後数年以上経過してから発症する傾向があります。

二次がんのリスクファクターについては、以下のような研究が行われています。

条件付け治療の一環としての放射線（全身照射など）および高用量化学療法
移植治療の一環ではない化学療法または放射線療法を過去に受けたことがある。放射線が照射される年齢が若いほど、特定の種類のがんのリスクが高くなります
免疫系の問題（移植片対宿主病、ヒト白血球抗原同胞移植不適合、免疫抑制療法など）。
エプスタイン・バーウイルス（EBV）、サイトメガロウイルス（CMV）、B型肝炎ウイルス（HBV）、C型肝炎ウイルス（HCV）などのウイルス感染
移植を受けたがんの種類：30歳未満で移植を受けた人では、特定の白血病を持っていた人はそうでない人に比べて別のがんの発生リスクが高くなることが分かっています。

最初のがんの治療に成功すると、2番目のがんが発生する時間（と可能性）ができる。放射線治療や化学療法などの治療は、治療するがんの種類に関係なく、また移植のような高線量を使わなくても、将来的に二次がんを誘発する可能性があるのです。

移植後リンパ増殖性疾患

移植後リンパ増殖性疾患（PTLD）は、同種幹細胞移植後に発生するリンパ球の無秩序な増殖であり、実際にはリンパ腫の一種であります。 T細胞（免疫系の一部である白血球の一種）とエプスタイン・バー・ウイルス（EBV）の存在に関連しています。通常、T細胞は体がウイルスを含む細胞と戦うのを助ける。 T細胞の働きが悪くなると、EBVに感染したB細胞（白血球の一種）が増殖してしまいます。ほとんどの人が一生のうちに一度はEBVに感染しますが、健康な免疫システムによって感染がコントロールされます。与えられた治療が免疫系を弱め、EBV感染がコントロールできなくなり、PTLDを促進します。

しかし、同種幹細胞移植後の増殖性疾患は珍しいことです。 PTLDは幹細胞移植後1～6ヶ月で発症することが多く、この間、免疫系はまだ非常に弱っています

PTLDは生命を脅かす疾患です。リンパ節の腫れ、発熱、悪寒などの症状が現れます。従来の治療法はありませんが、多くの場合、免疫抑制剤を減らして患者さんの免疫系に反撃の機会を与えることで治療します。その他の治療法としては、白血球（リンパ球）の輸注による免疫反応の促進、B細胞に対するリツキシマブなどの薬剤の使用、EBVに対する抗ウイルス剤の使用などがあります。

PTLDは移植後に発症しないことも多いですが、適合するドナーが少ない場合や免疫系の著しい抑制が必要な場合には非常に起こりやすいとされています。移植後リンパ増殖性障害の危険因子を特定し、リスクのある移植患者においてそれを発見する方法を決定するための研究が進められています。これは、移植された細胞そのものが原因ではなく、使用された高用量の化学療法や放射線療法が原因で起こります。これらの治療は正常な細胞と異常な細胞の両方に作用し、しばしば生殖器官に損傷を与えます。

子供を持つことがあなたにとって重要である場合、あるいは将来的にそうなるかもしれないと思う場合は、治療を始める前に、あなたの生殖能力を維持する方法について医師に相談してください。化学療法や放射線療法を受けると、月経が不規則になったり、止まってしまったりする人がいますが、そのような場合は、担当の医師が不妊の原因になる可能性があるかどうかを教えてくれます。これは必ずしも妊娠できないことを意味するものではないので、移植の前後は避妊をすることが推奨されます。移植に使用される薬剤は、発育中の胎児に害を与える可能性があります。

移植に使用される薬剤は、精子に障害を与える可能性もありますので、男性は移植のプロセスの間およびその後の一定期間、妊娠を開始しないよう避妊をする必要があります。移植は、男性にも一時的または永久的な不妊を引き起こす可能性があります。生殖機能が戻る男性もいますが、そのタイミングは予測できません。男性は移植前に精子のバンクを検討してもよいでしょう。

がん治療後に子供を持つことやがん治療に関連する性的問題については、妊孕性とセクシュアリティに関連する副作用をご覧ください。