by Robert Hudak, MD
この記事はOCD Newsletterの2018年春号で最初に発表されたものです。
統合失調症は、人口の約1％が罹患する重篤で慢性的な精神疾患です。 その人の社会的・職業的機能に大きな影響を与える可能性のある精神疾患です。 また、統合失調症の患者さんの中には、強迫性障害を併発している方もおり、診断や治療がさらに困難になっています。 実際、この2つの障害を併発している人は非常に多いため、「統合失調症-強迫性障害」という考え方も提唱されています。 正しい診断は効果的な治療につながります。したがって、正しい診断を下すためには、精神科医が包括的で徹底したアセスメントを行い、適切な質問をすることが非常に重要です。 精神分裂病とOCDを併発した患者を治療する際に問題となるのは、このグループに対する効果的な治療法に関する研究がほとんど行われていないことです。 しかし、OCDの治療に関してわかっていることは、精神分裂病とOCDを併発し ている人に対する治療アプローチに役立つはずです。
統合失調症とOCDの重複
統合失調症と強迫性障害（OCD）にはいくつかの重要な特徴があります：
- どちらも重症で慢性の精神疾患である；
- 両方の障害は脳の構造と機能の異常に関係している；
- どちらも雇用、対人関係、感情や精神の幸福に問題をもたらす可能性がある。
注意すべき点は、OCDの人が統合失調症になる可能性は一般の人よりも高くないように見えますが、統合失調症の人は強迫症状（OC）を経験する割合が高いということです。 一般集団のOCDの割合は約1％であるのに対し、統合失調症の人のOC症状の割合は25％、本格的なOCDの人の割合は12％です（Scotti-Muzzi and Saide 2017）。 また、後に統合失調症を発症する人の多くは、最初の臨床症状がOCD様症状であることが多く、時間の経過とともに統合失調症の診断が明確になっていくことが指摘されています。 この2つの疾患の間には共通した共起性があるため、「統合失調症強迫性障害」という診断名が提案され、科学文献で盛んに議論されています。
診断をめぐる諸問題
統合失調症は、妄想、幻覚、無秩序な発話、無秩序な行動や「陰性症状」の存在によって識別されます。 これらの用語のいくつかを定義してみましょう：
- 幻覚とは、誤った感覚的知覚と定義されます。 例えば、実際には誰もいないのに、自分に話しかけてくる声が聞こえるなどです。
- 妄想とは、根拠のない特異な信念で、裏付けとなる証拠もなく抱いているものと定義されています。 たとえば、統合失調症患者の典型的な妄想は、宇宙人が自分の脳にチップを埋め込んで、それを使って自分をコントロールしているというものです。
- 精神分裂病の「陰性症状」の例としては、感情表現の減少や決断の極端な困難などがあります。 経験則では、妄想はその人のニーズや理想的な自己イメージなど、自分自身についての考えと一致しています。 妄想に苦しんでいる人は、自分の信念を心地よく受け入れており、そのような信念の存在やその内容に疑問を持つ必要はないと考えています。 これを専門用語で「自我同調性」（つまり、これは自分の感覚と同期している）といいます。
これに対して、強迫観念は自分のニーズや自己イメージと矛盾しています。 OCDの人は通常、強迫観念の内容が真実であるかどうか疑っていますし、そもそもなぜ強迫観念的な考えを持つのか疑問を持つようになります。 その思考が存在するだけで、彼らは不快になります。 この場合、私たちはこれらの思考を「エゴダイストニック」（例：これは自分らしくない）と呼びます。
残念ながら、これらの定義は非常に異なって聞こえますが、臨床の現場では区別することが難しい場合があります。 さらに、多くの患者は自閉的思考と自閉的ジストニック思考の両方を持っている。 先に述べたように，精神分裂病と強迫性障害が併発する可能性が高く，また，この強迫観念と妄想の複雑な関係から，1990年代に「精神分裂病強迫性障害」という新しい診断カテゴリーが提唱されました。 この診断に該当するためには、両疾患の症状を有していることが必要です。 現在、統合失調性強迫性障害はOCDの亜型というよりも、むしろ精神分裂病の亜型として概念化されています。 この障害の診断基準はPoyurovskyら(2012)によって提案されており、以下の通りです：
- OCDの基準を満たす症状は、統合失調症の診断を受けている人にある時点で存在していなければならない；
- もし強迫観念や強迫の内容が妄想や幻覚の内容と相互に関係しているのなら（例, 強迫観念や強迫行為の内容が妄想や幻覚の内容と相互に関連している場合（例：指令幻聴による強迫的手洗い）、理不尽で過剰であると本人が認識している典型的な強迫観念や強迫行為を追加する必要がある。
- 強迫症状は統合失調症の診断の相当期間に存在する。
- 強迫症状は統合失調症と関連がある障害とは別の著しい苦痛や機能不全を起こしていなければならず、
- 抗精神病剤、乱用物質、その他の医療問題により起こることはできない。
これらの基準によると、OC症状が妄想の文脈でのみ起こる場合は、統合失調症強迫性障害とはみなされません。
- たとえば、誰かが自分の手が汚染されているという声を聞き、その結果として繰り返し手を洗ったとしたら、これは統合失調症強迫障害とみなされないでしょう。
同じテーマについて妄想と強迫観念の両方を持つことがよくあります。
- たとえば、分裂病強迫性障害の患者は、精神病のときに自分は悪魔であるという妄想を持つことがあります。 精神病の治療が終わると、自分は悪である、地獄に落ちるという強迫観念や宗教的強迫観念を持ち、その考えを中心とした儀式を行います（例えば、強迫的に祈ったり、悪魔のように尾があるかどうかを強迫的に確認したりします）。 この例では、統合失調症強迫性障害と認定されるには、他の別の強迫観念や強迫行為を持っている必要があります。 統合失調症患者に見られるOCD症状は、OCDのみの患者とは異なり、どちらの患者群でも同じように現れます。
統合失調症強迫性障害に対する治療法の提案
統合失調症強迫性障害患者の治療に焦点を当てた研究はほとんどありません。 そのため，このグループにおける反応妨害法（ERP）を用いた暴露の効果についてはほとんど知られていない。 とはいえ，ERPが最初に試すべき治療法であると考えるのはもっともなことである。 私の臨床経験では、強迫観念に対する洞察力が低下している患者（すなわち、強迫観念がより自我同調的である場合）は、洞察力が高い患者（すなわち、強迫観念が自我異調的である場合）と同様にERPによく反応することが多いのである。 実際、本当の課題は、ERP治療への参加に同意してもらうことです！
もうひとつの治療法は、薬物療法を用いることでしょう。 残念ながら、OCDの症状が抗精神病薬に反応することはほとんどありません。 手始めに、精神分裂病の症状を治療するために抗精神病薬を使用し、精神病の症状が十分に消失した後に強迫観念の治療を開始することになります。 朗報は、強迫性障害の治療に用いられている薬物療法プロトコルが、精神分裂病強迫性障害の患者にも同じように作用することである（Borue et al 2015）。 クロザピンなどのある種の抗精神病薬は患者に強迫観念を誘発したり、すでにある強迫観念を悪化させたりすると考えられています（証明されてはいませんが）。 したがって，統合失調症強迫性障害の人では，できればこの薬は避けた方がよい。
結論
統合失調症強迫性障害の人だけではなく，OCDの人の臨床成果を改善するためには，強迫観念と妄想の関係や，強迫観念と妄想の中間にあるような考え（文献では「過大評価された考え」と呼ばれる）についてさらに研究する必要がある。 また、統合失調症の研究者とOCDの研究者、臨床医、セラピストとの学術的な協力関係を強化する必要がある。 最後に、OCDと物質使用障害の併発で生じる問題と同様に、統合失調症とOCDのプログラムでは、統合失調症や統合失調強迫観念様の症状を持つ人々を教育し、OCDプログラムでの反応妨害治療による暴露に備えるためのブリッジプログラムを開発すべきです。
推奨図書
Schizo-obessive Disorder. マイケル・ポユロフスキー ケンブリッジ大学出版局 2013
スキゾ強迫性スペクトラム障害：アップデート. スコッティ・ムッツィE、サイデOL. CNS Spectrums (2017) 22, 258-72
Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders 5.（精神疾患の診断と統計マニュエル）. American Psychiatric Association
Obsessions, Overvalued ideas, and Delusions in Obsessive Compulsive Disorder. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther 1994 March; 32(3):343-53
Comorbidity and pathophysiology of obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: Is there evidence for a schizo-obessive subtype of schizophrenia? ボッタスA、クックRG、リヒターMA。 J Psychiatry Neurosci 2005 May; 30(3): 187-93
Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia: implications for future psychiatric classifications.J Psychiatry Neurosci 2005 May; 30(3): 187-93
統合失調症の強迫症状：将来の精神科分類への示唆。 Poyurovsky M, Zohar J, Glick Iら、Comprehensive Psychiatry 53 (2012). 480-83
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