女性から男性への性転換手術におけるクリトリス解剖の役割

要旨

はじめに。 クリトリスの解剖学的構造と女性の性機能におけるその役割に関する論争は、クリトリス再建手術をいまだに非常に困難なものにしている。 我々は、女性から男性への性転換手術におけるクリトリスの解剖学的特徴の役割を評価した。 材料と方法 本研究は、2008年3月から2013年1月の間に一期的なメトイド形成術を受けた18歳から41歳の女性ニューハーフ97名を対象とした。 手術手技は，膣切除術，クリトラル靭帯と尿道板の解放，頬粘膜移植と生殖器フラップを組み合わせた尿道形成術，睾丸プロテーゼを挿入した陰嚢形成術であった。 術後アンケートを用いて，審美的，機能的，および性的転帰を評価した． 結果 平均フォローアップ期間は30ヶ月であった。 新陰茎の平均長さは7cmであり、肥大した陰茎の術前平均長さは3.3cmであった。 合併症は全患者の27.84%に発生し、そのほとんどが尿道形成術に関連していた。 立位での排泄は全例で達成された。 どの患者も性的興奮、マスターベーション、オーガズムに問題はなかった。 結論 女性から男性への性転換手術の成功のためには、クリトリスの解剖学、生理学、および神経血管供給に関する正確な知識が不可欠である。 私たちのアプローチは、全体的な満足度と質の高い性生活を保証するようである

1. はじめに

歴史を通して、クリトリスの解剖学的構造と女性の性機能におけるその役割に関する論争があった。 クリトリスの解剖学的な評価は17世紀にDe Graafによって初めて報告され，その後19世紀にKobeltの研究によって行われた。 近年、死体解剖学的研究とMRIによって、クリトリスの正確な位置、構造、神経支配が明らかにされつつある。 クリトリスは、亀頭および一対の勃起体（球状、十字状、体状）からなる、高度に神経支配された血管性の勃起構造であると定義される。 これらの勃起組織は、遠位尿道および膣と密接な関係にあり、性反応に重要な役割を果たすと考えられている。 しかしながら、クリトリスの神経支配、組織学および生理学にはまだ不明な点があり、クリトリスの解剖学、性機能および生殖器外科との相関に関する我々の知識は不完全なままである。 したがって、クリトリス再建手術は、多くの異なる手順や技術を含む、生殖器外科医にとって依然として大きな挑戦となっています。 クリトリス肥大症（性発達障害、先天性副腎過形成）患者に対する治療法として、かつてはクリトリスの全切断が唯一の方法であり、女性器切除の原因となっていました。 3348>

女性から男性へのトランスジェンダーは、クリトリス再建手術のもうひとつの適応であり、ホルモンによって肥大したクリトリスから新睾丸を作ることが重要な役割を担っているのです。 この手技の原理と「metoidioplasty」という用語は、LebovicとLaubによって紹介された。 その後、この術式の改良が他の著者によって説明されました。 Hageは32人の女性から男性へのトランスセクシャルで、小さな陰茎、つまり、ほとんど性的な挿入ができないことを達成した経験を発表した。 PerovicとDjordjevicは、最も重症の膀胱低位症とインターセックスの修復に基づくmetoidioplasty技術を報告した。 この手術の主な目的は、性機能を損なうことなく、生殖器を男性らしくすることと、立ったまま排泄できるようにすることである。 我々は、女性から男性への性別適合手術におけるクリトリスの解剖学の重要性を決定するために、メトイド形成術の原則を評価した。 材料と方法

2008年3月から2013年1月の間に、18-41歳（平均29）の女性性転換者97人が、トランスジェンダー保健世界専門家協会の治療基準に沿って、1段階のメトイド形成術を受けた。 施設倫理委員会の承認後、インフォームド・コンセントに署名し、手術に臨んだ。 患者は手術前にホルモン治療を受け、子宮摘出と付属器切除をメトイド形成術の前に（63例）、または同時に（34例）受けました。 クリトリスをさらに大きくするために、患者は手術の3ヶ月前からジヒドロテストステロン・ジェルを1日2回使用し、さらに1日2回、30分間バキューム装置を併用するようアドバイスされた。 術前の肥大したクリトリスの長さは、2.5cmから4cm（平均3.3cm）であった。 (図1（a）、図2（a）、図2（b））。

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

2.1. 手術方法

現在の手術方法は、膣切除、クリトリスの靭帯と尿道板の解放、クリトリスの矯正と長さ出し、頬粘膜移植と生殖器フラップを組み合わせた尿道形成術、人工睾丸を挿入した陰嚢形成術を含む手順となっています。 膣切除術は、膣前壁の尿道付近を除く膣粘膜の全切除（コルポクレイシス）により行われ、尿道長延長術に使用される。 クリトリス包皮の内層と外層の間を円周方向に切開し、引き続き尿道板と固有尿道の周囲を切開する。 剥離後、クリトリス靭帯を完全に剥離し、クリトリスを前方に出す。 クリトリスの靭帯支持部であるサスペンショナルリガメントは、表層部と深層部から構成されている。 これらの構成要素は多面的であり、クリトリス本体の湾曲を維持している。 したがって、その主な役割は、クリトリスがまっすぐになるのを防ぎ、性行為中の安定性を維持することです（図1（b））。 さらなる湾曲は、短く未発達で幅の広い尿道板がクリトリス本体に腹側で密着しているためです（図1（c）、図2（c））。 クリトリスをできるだけまっすぐに、長くするためには、靭帯を完全に解放し、尿道板を分割する必要があります（図3）。 この操作では神経血管の損傷を避けるために注意が必要です。 対の陰核神経血管束は陰核神経血管束から発生し、陰核の上部で十字線が結合している部分まで上昇しています。 陰核背側神経は太い繊維を通り、亀頭の深層に入り、目に見える遠位枝はなく、クリトリスの先端に到達する。 陰茎亀頭の神経支配と同様に、クリトリス亀頭の神経支配は、特にその背側部において印象的である。

腹側では、幅広で未発達な尿道板をクリトリス本体から切り離す。 尿道板周囲の海綿体組織の損傷や過度の出血を防ぎ、また尿道板への血液供給を維持することが必須である。 尿道再建のための良好な可動性を確保するため、固有開口部を取り囲む尿道板のバルバー部も含めて剥離します。 広範な尿道板は常に短く、体幹に付着して腹側のクリトリス湾曲を引き起こすため、亀頭コロナの高さで分割する。 3348>

前膣壁から採取したフラップと分割された尿道板の残りの部分を接合して、尿道球根部を形成します。 さらに頬粘膜移植と血管拡張した性器皮膚フラップを用いて尿道再建を行う（図1（d）、図1（e））。 頬粘膜移植片は標準的な手法で頬の内側から採取する。 移植片は尿道前進部から亀頭の先端まで、体幹に固定しキルティングする。 尿道は、小陰唇フラップまたはクリトリス背側皮膚フラップを用いて覆うことができます。 小陰唇の内側を剥離し、外側の陰唇表面から切り離すことなく、適切な寸法のフラップを作成します。 これにより、フラップの優れた血管新生が保証されます(Fig. 4(a)) 。 このフラップは頬粘膜移植片と12-14Frのステント上で張力をかけずに接合し、ネオ尿道を形成する(図4(b))。 その後、小陰唇の外面がすべての縫合線を覆い、腹側陰茎皮膚を形成します。 小陰唇の形成が不十分な場合は、クリトリス背側皮膚から血管の発達した縦長のアイランドフラップを採取します。 このフラップは、ボタンホール法により腹側に移動させます。 皮膚フラップの側縁と頬粘膜移植片を一重の縫合糸で縫合し、陰唇を形成する。 フラップペディクルは外側から縫合線に沿うように固定する。 亀頭は2本の平行線で切開し、両亀頭の翼を広範に剥離することにより、亀頭を緊張させずに閉鎖し、円錐形の亀頭を形成する。 陰茎本体は、残存する陰核と小陰唇の皮膚を用いて再建される。 大陰唇は陰嚢を形成するために再構築される。 大陰唇上部の両側切開部からシリコン製の人工睾丸を挿入します（図1（f）および図5）。 全例に恥骨上尿道ドレナージが設置され、3週間留置される。 尿道ステントは10日後に抜去した。 術後は新陰茎の後退を防ぐため、術後3週間からバキュームポンプの使用が必要である。

(a)

(b)

(a)
(b)

術後インタビューは、美的、機能的、および性的成果の評価のために使用されました。 構造化面接（BVT, Biographical Questionnaire for Transsexuals and Transvestites; Verschoor & Poortinga, 1988）に、一般的な性生活と患者の美容結果に対する満足度に関する自己作成項目を追加し、回答カテゴリーを決めた構造化質問票を作成した。 自己作成項目は3段階評価（①不満、②部分的に満足、③完全に満足）であった。 患者は、新しい生殖器の外観と立位での排泄に対する全体的な満足度、および性的パラメーター（新生児の勃起の質と発情感覚、性的興奮、マスターベーションの頻度、マスターベーション中のオーガズム、パートナーとの性交、および全体的な性的満足度）について尋ねられた。 結果

追跡期間は13カ月から69カ月（平均30カ月）であった。 新陰茎の長さは5cmから10.5cm(平均7cm)であった。 術中に測定された再建尿道の長さは9.5cmから14cm（平均11cm）であった。

合併症は27例（27.84％）に発生した。 合併症は、非手術で対処可能な軽症と、追加手術が必要な重症に分類された。 軽度の合併症には排尿時の滴下や噴霧が含まれ，17名（17.53％）が報告された。 これらは全例で術後3ヶ月以内に自然消退した。 主な合併症は尿道再建と人工精巣に関するものであった。 尿道狭窄2例（2％），瘻孔6例（6.18％）があったが，6ヵ月後に軽度の外科的処置により修復された． これらの症例ではすべて正常な排尿が得られ，尿漏れはなかった． 精巣の変位は2例に認められ，変位したプロテーゼを交換し，適切な位置に配置することにより修正された．

大部分の患者（83.50％）が生殖器の新しい外観に完全に満足し、87.63％が全体的な性的満足感を報告した（表1）。 性機能に関する合併症はなかった。 勃起の質が良いこと，性的興奮が得られること，エロジナスの感覚が完全に保たれていることは，97人の患者全員が報告しており，70％の患者は自慰行為中に常にオーガズムを経験していた。 パートナーとの性交を報告した20名の患者において、新生児の長さは完全な挿入に は不十分であった。 しかし、新生児の長さは、立ったまま排泄するための制限要因にはならず、すべての症例で達成された。 さらに増大陰茎形成術を必要とした12名の患者には、微小血管広背筋フラップ移植術が行われた。

4.考察

ヒトのクリトリスに関する情報は時代とともに変化してきたが、最近まで一般に圧倒的に不足していた。 過去数十年の間にその解剖学と神経生理学の知識が向上するにつれ、神経血管構造への損傷を避け、亀頭の感度を維持し、良好な心理学的および心理社会的結果を達成するために、多くの適応のための外科的再建が変化してきた.

新睾丸の作成は女性から男性への性転換手術において最も難しい手順の1つである。 メトイディプラスティは、成人サイズの陰茎を作る複雑で多段階の外科手術を避けたい女性から男性への性転換者の選択方法として制定されました。 ホルモン治療後にクリトリスが十分に大きくなり、患者さんを満足させる陰茎が得られる場合の選択肢です。 ほとんどの患者の主な望みは、男性のような外見の性器を持つこと、立ったまま排泄できること、そして通常の性的関係を持つことができるようになることです。 メトイディプラスティは合併症の少ない一段階手術で、術後の外観と立位での排泄が重要なエンドポイントになります。 主な欠点は、挿入可能な長さの陰茎を作ることができないことであり、すべての患者は手術前にこの事実を理解しておく必要があります。 主な目標は、クリトリスの直線化と長さ、そして尿道の再建です。 3348>

クリトリスから新睾丸を作るための解剖学的背景は、男性と女性の生殖器の発生学、解剖学、および機能の類似性が報告されていることによって確立されました。 Toescaらは、陰核の海綿体は、アルブギニア膜と勃起組織の間にアルブギニア下層がないことを除いて、本質的に陰茎と類似していると報告している。 その結果、クリトリスは膨張することはあっても、ペニスのように硬く勃起することはない。 しかし、この事実は性機能に決定的な影響を及ぼさない。

胎児のクリトリスとペニスの解剖学的類似性は、クリトリスの解剖学的解剖と縮小クリトリス形成術への影響を報告したBaskinらによっても観察された。 クリトリスと亀頭の軸に沿って、11時と1時の位置にある神経の位置が示された。 12時の位置には神経がなく、亀頭腹側の神経密度は最も低いことが強調され、また、亀頭上部と背面部には豊富な神経があることが示された 。 Vazeらは、6人の成人の死体について研究を行い、クリトリス背側神経のコースを決定した。 その結果はBaskinらと同様であったが、クリトリス背側神経の正確な機能は不明なままであった。 この神経は純粋な感覚神経であると考えられており、性機能におけるその役割は不明である。 しかし、メトイディ形成術の際に、クリトリス神経への異所性損傷を避けることは重要である。 クリトリスの靭帯を解放する際には、完全な神経支配と感覚を維持するために特別な注意を払う必要があります。 Reesらは、彼らの死体解剖研究において、クリトリスの靭帯支持の解剖学を詳細に記述することによって、この操作を容易にした。 彼らの主な発見として，彼らはクリトリスの懸垂靭帯について，その表層部と深層部の構成がすべての標本で観察されたことを述べた． 表在成分は恥骨筋膜から広く伸び，恥骨筋膜をクリトリス本体に付着し，クリトリスの全長にわたって，その内側で大陰唇に入り込んでいる． 幅7〜8cmの厚い線維性脂肪構造である。 深部成分は線維性で硬く、クリトリス本体と球根を恥骨結合に付着させる。 厚さは1cmまでで、線維性脂肪性ではなく、線維性のようである。 短尿道板の剥離を伴う懸垂靭帯の両部分の解放は、女性ニューハーフの新陰核を作るためにクリトリスを直線化し長くするための重要なステップである。 私たちの患者の新睾丸の長さは5cmから10.5cm（平均7cm）であり、肥大したクリトリスの術前の長さが2.5cmから4cm（平均3.3cm）であったことと比較しています。

立位での排泄を可能にする尿道の再建は、依然として後根管形成術の主要目標の1つとなっています。 より良い解決法を求めて、DjordjevicとBizicはすでに頬粘膜移植と小陰唇フラップの同時使用を1ステージの手順として報告し、成功した結果を得ています。 本研究では、全患者の17.53%に排泄時の垂れ流しやスプレーのような軽度の合併症が見られたことを報告しています。 主な合併症は尿道狭窄と瘻孔で、それぞれ2%と6.18%であった。 立位での排泄は全例で可能であった。 また、すべての患者が新しい男性の生殖器の外観に満足していた。 3348>

性機能の維持は、性別適合手術の成功のために不可欠である。 クリトリスの解剖学と神経生理学の特定の側面、および女性のセクシュアリティにおける正確な役割は、まだ評価されていない。 O’Connellらは、クリトリス、尿道、膣の間の関係を評価しました。 死体解剖とMRI研究により、尿道とその周辺の勃起組織の肉眼的な解剖学的構造がより深く理解されるようになりました。 クリトリスと遠位尿道・膣の一体的な関係が女性のオーガズムに関与していると考えられており、この組織群（クリトリス、遠位尿道、遠位膣）は女性の性的反応に大きな役割を持つ特別な存在であると言える。 それでも、Oakleyらの研究では、クリトリス-尿道複合体上の皮膚の神経線維の数が少ないのに比べ、亀頭粘膜表面内の小神経の濃度が最も高く、性機能におけるクリトリス亀頭の役割が強調されている … 3348>

性転換術の心理社会的・心理性的転帰に関する最近の研究はあるが、利用可能な文献は、長期追跡調査を含む証拠に基づく研究に欠けている。 移行後の性的満足度が高いことは広く受け入れられている。 性器の感度が良好であることは、手術技術の進歩と洗練によって説明される 。 De Cuypereらは、女性から男性への性転換者において、性転換手術後の性的および身体的健康を評価し、平均6.2年の追跡調査を行った 。 彼らは、女性から男性への移行後に、性生活の多くのパラメータの改善を観察した。 手術後のパートナーとの性的満足度は、手術前の50％に対し、81.9％が報告されました。 オーガズムの頻度は45.5%から77.8%に、頻繁な性的興奮は40%から60.9%に、頻繁な自慰行為は20%から78.3%に増加した。 全体的な性的満足度は76.2%で、不満足な患者は19%であったと報告されている。 これらの変化の一部は、報告されているように、男性ホルモンが性行動や性欲に与える影響に寄与している可能性があります。 私たちのシリーズでは、全体的な性的満足度は87.6％、自慰行為時のオーガズムは70％、新陰茎の勃起と性的覚醒は100％で記録されています。 Hageとvan Turnhoutは、70人の患者におけるメトイド形成術の長期結果を報告した。 8人の患者だけが術後経過に問題がなく、ほとんどの合併症は尿道形成術-尿道瘻と狭窄-に関連するものであった。 70例中17例では、後日フリーフラップによる陰茎形成術が追加で行われた。 彼らの研究に基づいて、メトイド形成術は、移行時に陰茎形成術が必要かどうかわからない女性から男性へのニューハーフのための選択肢の方法である

メトイド形成術を行うとき、性的関連組織の十分な保存が必要です。 尿道形成術とクリトリスの長さ調整と再建は、経験豊富な専門家によって行われた場合、性機能を全く損なわないように見える。 私たちの研究では、勃起の質と新生睾丸の感覚に完全に満足していることが、すべての患者から報告されています。 また、性的興奮、自慰行為、オーガズムに問題や困難を抱えた患者もいなかった。 しかし、メトイディ形成術の心理・社会的転帰に関する長期的な分析は、まだ不足している

5. 結論

クリトリスの解剖学的構造、関係、神経血管供給に関する正確な知識は、性機能を損なうことなくクリトリス再建術を成功させるために極めて重要である。 メトイディプラスティは，女性から男性へのトランスセクシャルにおいて，ホルモンの影響で肥大したクリトリスから新陰茎を形成するものである。 最近のクリトリスの解剖学的研究により、組織構造、クリトリスと尿道、膣との関係、神経血管供給の解剖学的特徴などが新たに明らかにされた。 これらの知見は、私たちのこれまでの観察結果と合わせて、メトイド形成術のいくつかの側面を強調するものであった。 クリトリスの完全な直線化と長さの延長には、吊り靭帯の解剖学的全層の解放と、それに続く短尿道板の正確な剥離が必要である。 神経血管の供給と亀頭背側を温存することは、性機能を維持するために必要不可欠です。 術後の性機能は、大多数の患者さんから十分であると報告されています。 3348>

利益相反

著者らは、本論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する

。