健康保険について

健康保険は、私たちが行う投資の中で最も重要なものの一つです。 病気や怪我、その他の医療上の障害は、病院での診察や手術、その他の深刻な措置が必要な場合、天文学的な費用がかかります。健康保険を維持することは、これらの緊急医療費を自己負担しないようにする唯一の方法です。

Kaiser Family Foundation によると、2012 年には 4,700 万人の非高齢アメリカ人（国の人口の約 15%）が無保険状態になりました。 これらの人々は、医療費の約 3 分の 1 を自己負担しており、健康保険に加入している人よりも高い請求に直面しています。 2013年のCNBCの記事によると、その年、200万人以上の米国住民が高額な医療費に起因する破産の影響を受けたという。 ベッカー病院のCFOは、2011年には入院だけで3873億ドルの費用が発生し、1回当たりの平均はおよそ1万ドルになったと指摘しています。

適切なレベルの保険を得るためには、健康保険の仕組みを理解する必要があります。 この記事では、健康保険業界を支配する基本的な概念と、健康保険の最も一般的な供給源のいくつかを探ります。 私たちの目標は、あなたが健康保険のオプションについてもっと学び、さまざまな保険政策を研究する際の負担を軽減することです。

始める前に、簡単な免責事項：この記事は、米国の健康保険プランの基本用語と標準条項について読者に知らせることを意図しています。 保険契約をする前に、個人/家族プランの詳細については、認可を受けた医療保険代理店または医療保険会社に直接お問い合わせください。

用語集

まずは、いくつかの重要な定義から始めましょう。 医療保険に関する重要な用語を理解することは、個人または家族のすべてのニーズに応える費用対効果の高い保障プランを得るための第一歩です。

• プレミアム。
• 控除額：毎月または毎年、健康保険のために保険会社に支払う金額。 保険が適用される前に、自己負担で支払わなければならない金額。 Deductibleは通常、丸い金額（500ドルや1000ドルなど）に設定されている。 一般的に、保険料が低いほど、ディダクティブルは高くなる。 控除額が支払われた後、医療提供者に支払うべき金額。 Coinsuranceは通常、総請求額に対してあらかじめ決められた割合である。 保険の共同保険が15%に設定されており、請求書が100ドルになった場合、契約者は共同保険として15ドルを支払うことになる。 このタイプの保険プランは、共同保険と似ているが、一つの重要な例外がある：控除額が支払われるまで待つのではなく、あなたはサービスの時に彼らの自己負担をする必要があります。 ほとんどの場合、自己負担額はプランによって統一されています。つまり、あなたが医師に会うたびに同じ30ドル、または専門医に会うたびに同じ50ドルを支払うことになります。 保険会社がカバーするすべての費用について支払いを開始する前に、1年間に控除額と共同保険料として支払う金額。 この用語は、保険プランの対象となる患者サービスを提供する医師や医療機関を指します。 インネットワーク・プロバイダーは一般に保険契約者にとって最も安価な選択肢である。 保険会社は通常、ネットワーク内のプロバイダーと低料金を交渉しています。
• ネットワーク外。 この用語は、あなたの保険プランでカバーされていない医師や医療機関を指します。 ネットワーク外のプロバイダーのサービスは通常、ネットワーク内のプロバイダーのサービスより高額になります。 これは、ネットワーク外のプロバイダーが保険会社と低料金の交渉をしていないためです。
• Pre-existing condition（既往症）。 Pre-existing condition(既往症): 申請時に持っている慢性疾患、障害、その他の状態を指します。 既往症に関連する症状や継続的な治療により、保険料が通常より高くなるケースがあります。
• 待機期間。 多くの雇用主主催の保険プランでは、従業員が保険プランに加入する前に90日間の期間を義務付けています。
• Enrollment period / open enrollment: Enrollment period / open enrollment：健康保険に加入したり、配偶者や子供を加入させるためにプランを変更できる期間のこと。 保険契約者は、適格なライフイベントを経験しない限り、次のopen enrollmentまでプランを調整することができない。 例えば、結婚、離婚、子供の誕生、個人/世帯の収入の変化、または州を越えた住居の移転などです。
• Dual coverage。 2つ以上の保険会社で医療プランを維持すること。 例えば、多くの既婚者は自分の雇用主と配偶者の雇用主の両方から保険を受けている。
• 給付の調整（Coordination of Benefits）：複数の保険会社から個人の保険を受けることを選ぶ人もいる。
• 給付の調整：このプロセスは、2つ以上の既存保険を持っている個人が、その受益者がプランの合計最大支払額を超えて受け取らないようにするために適用されるものである。 これは、基本的に、もはや特定のプランの下でカバーされていない個人に提供される保険カバーの拡張であり、それは最も頻繁に従業員保険を提供する企業の元従業員や退職者に適用されます。 COBRA給付（下記の「団体加入」の項を参照）は継続適用に該当する。
• 紹介。
• 紹介：資格を持つ医師から保険会社への正式な通知で、現在の保険加入者に専門医による治療を勧めるもの。

  米国では、すべての医療保険の選択肢は、一般的に2つのカテゴリーのいずれかに分類されます。 自分自身や家族のために、保険会社に直接連絡を取って個人で加入する方法と、適格な従業員や学生として団体保険を受ける方法です。 Affordable Care Actの登場により、この2つのタイプの保険に関するパラメータと規制が大幅に変更されました

  Individual Coverage（個人保険）。 従来、個人向け保険の費用と利用可能性は大きく変動していた。 ACAのおかげで、個人向け健康保険は、既往症や健康問題に関係なくカバーしなければならなくなった。 このタイプの保険では、保険契約者は（「ネットワーク」に関係なく）自分で医師を選ぶことができます。 3つのカバー経路を選択できます：

  • Providers within the ACA healthcare exchange
  • Providers outside the ACA healthcare exchange
  • Policies that provide short-term coverage

  Insays inside the ACA Healthcare Exchange: オバマ政権は、個人の健康保険加入者のためのオンライン市場として、ACA Healthcare Exchangeを設立しました。 Exchangeでは、以下の5つのカテゴリーに分類される様々な保険がリストアップされている（以下のパーセンテージはすべて平均値）：

  • Bronze: 契約者は40%の共同保険料を支払い、プランは60%を支払う
  • Silver: 契約者は30％の共同保険料を支払い、プランは70％
  • Gold: 保険契約者は20%の共同保険料を支払い、プランは80%
  • Platinum: 契約者は10％の共同保険料を支払い、プランは90％
  • Catastrophic: 契約者は40％以上、プランは60％以下の共同保険料を支払う。 このオプションは通常、30歳未満の男女、またはハードシップ免除の資格を持つ人のみが利用できる。

  一般的に、ゴールドプランとプラチナプランは、頻繁に医師の診察や定期的な処方を必要とする個人にとって、最も費用対効果の高いオプションである。 シルバー、ブロンズ、カタストロフィックプランは、リスクが低く、頻繁に医者に行く必要がない人に適しています。

  ACA Healthcare Exchangeプランの最初のオープン登録期間は2014年3月31日に終了し、その後は、適格なライフイベントに遭遇した場合のみ保険を購入できます。 加入者は、次のオープンエンロールメント期間に登録することもできます。 2015年の保険については、オープンエンロールメントは11月15日から2月15日です。

  Insurers outsideSIDE the ACA Healthcare Exchange: ACAの下では、グループ保険に加入していない人は個人保険に加入しなければならず、そうでない人は、無保険の状態が1年続くごとに段階的に増加するペナルティを受けることになります。 しかし、保険加入を希望する個人は、ACA Healthcare Exchangeを利用する必要はなく、サイトに掲載されていない保険会社からプランを購入することも可能である。 Exchangeは、保険プランの選択プロセスを簡素化するために設計されている。

  個人がExchangeの中で、あるいは外で医療プランを買うことを選択するかどうかは、最終的にはその人の年収によるべきである。 連邦貧困レベルの400％（個人で年間約46,000ドル、4人世帯で年間約94,000ドル）以下の所得者は、保険料の支払いを支援する税制上の補助金を受けることができる場合があります。 このオプションは、Exchangeに掲載されているプランでのみ利用可能であり、市場外のプランでは、このような税制上の優遇措置はない。 一方、年間所得が46,000ドル以上の人（補助金の対象外）は、マーケットプレイスの外でより安価な医療プランを見つけることができる。

  マーケットプレイスの外でプランを閲覧することを選択した人は、保険仲介人の助けを借りてそうすることをお勧めする。 ブローカーは、あなたの基準を満たすヘルスプランを見つけるのを手伝います。彼らはプランの販売で保険会社から直接手数料を得るので、彼らのサービスは無料です

  • Short-term coverage: このオプション（「ギャップポリシー」とも呼ばれる）は、保険に加入していない人や、個人またはグループの保険が適用されるのを待っている人のために設計されています。 eHealthInsuranceのマーケットプレイスでは、1日あたり85セントからの短期保険料が表示されている。 しかし、短期保険はほとんどの場合、ACAの要件を満たしておらず、より強力な保険に加入しない保険契約者は、加入しなかったことでペナルティを受けることになる
  • Group Coverage。 保険料の全額を契約者が負担する個人補償制度とは異なり、団体補償制度の保険料は、受益者と団体補償を促進する機関（すなわち、企業や大学）の間で分割される。 団体保険加入者は医師ネットワークに縛られるが、既往症を理由に保険加入を拒否されることはない
  • 雇用者負担の保険。 雇用主が毎月の保険料の50％以上を支払うのが普通で、従業員の扶養家族（配偶者や子供など）の保険料もサポートする場合がある。 ACA Exchangeを通じて保険に加入する個人に補助金があるように、企業経営者は団体保険を提供することで税制優遇を受けることができる。

  個人保険と比較すると、雇用者が保険料の大部分を負担するため、団体保険プランは契約者にとってずっと安い傾向にある。 従業員は、雇用主がスポンサーとなっているプランに加入するのではなく、ACA Exchangeの内外で医療保険を購入することもできるが、一般的には、団体保険が最も費用対効果の高い選択肢である。

  • COBRA: 連結包括予算調停法（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act、COBRA）に基づき、特定の状況下で団体保険を失った従業員は、一定期間、継続保険を得ることが許可されている。 この制度は、加入者が保険料を全額支払わなければならないため、短期保険や個人保険よりも割高になる場合があります。 適用される状況には、以下のようなものがある。
    • 解雇された人、または自主的に仕事を辞めた人（「重大な違法行為」で解雇された場合は対象外）
    • 保険適用に影響を与えるほど勤務時間が短くなった人
    • 転職した人
    • 死亡。 308>

  Understanding Your Plan Options

  個人や家族のニーズに合った保障のタイプを決めたら、適切なプラン構造を選択する必要があります。 このプロセスは、異なるプランの間にかなりの重複があり、また各オプションに関連するかなりの量の「細かい文字」があるため、混乱することがあります。 次のセクションでは、米国居住者が利用できる最も一般的な医療プラン構造のいくつかについて説明します。

  • HMO (Health Maintenance Organization):
    • HMO は、契約者がプライマリーケア医師（PCP）を選択し、確立されたプロバイダーネットワーク内の医師および専門家からだけ治療およびケアを受けることを要求する組織です。
    • PCP は、プラン保有者の治療およびケアサービスを調整する責任を負います。
    • PCPによって指定されていない医師または専門家を訪問すると、すべての費用を自己負担することになります。
    • HMOプランは、一般的に、指定PCP以外の医師または専門家を必要とする持病がない人に勧められます。

    EPO (Exclusive Provider Organizations)。

• PPO (Exclusive Provider Organization)：EPOはHMOに似ていますが、一つの重要な違いがあります。
  • PPOは、EPOとほぼ同じである。
  • PPOはネットワーク外のプロバイダーへの訪問をカバーするのに対し、ネットワーク内のプロバイダーへの訪問よりも高いレートでカバーします。
  • ネットワーク外の医師や専門家を定期的に訪問する必要がある場合、PPOが最も有益です。
    • POSプランでは、PCPを任命する必要があり、かかりつけの医師から紹介を受けた後、他の医師や専門家を訪問することができることを意味します。
    • また、ネットワーク外の医師を訪問するために、PCPから紹介を受けることもできます。
    • 自己負担額は通常高くなりますが、ネットワーク外の医師や専門家を定期的に訪問する必要がある場合は、ある程度の補償が受けられます。
  • HSA (Health Savings Account) 。
    • 高免責額プランに加入している場合、将来の医療費に充てるための貯蓄用口座であるHSAを開設できる可能性があります。
    • HSAから分配されたお金は、口座所有者またはその扶養家族の医療費に使用され、非課税です。
    • 医療費に使用されなかったお金は、確定申告で総所得の一部として含めなければならず、20％の追加税金のペナルティが課せられることがあります。
    • 65歳以降、口座保有者は税金なしで口座内の資金をすべて引き出すことができます。
  • HRA (Health Reimbursement Arrangements)。
    • HRAは医療費に充てるための貯蓄口座である。
    • HSAとは異なり、HRAは雇用主があなたに代わって購入・維持しなければならない。
    • HRA資金が支出された場合、医療費に使用されていれば、確定申告でその金額を申告しなければならない。
    • HRAを利用できるかどうかは、すべて雇用主の裁量に委ねられ、雇用主は基金の拠出限度額を定める責任も負う。
    • 雇用主はHRAに貢献するために給与を減らすことはできず、自営業者はHRAを取得できない。

    FSA (Flexible-Spending Account)：フレキシブル支出口座。

    • FSA は、どちらも雇用主によって設立された税制優遇のある貯蓄口座であるという点でHRA と似ています。
    • しかしながら、FSA では、雇用主ではなくあなたが実質的に口座を所有し、給与天引きによって定期的に寄付を行います。
    • HSA と同様に、FSA への拠出は課税対象にはなりませんが、年間拠出額は 2,500 ドルを超えてはなりません。
    • FSA 資金は一般に、HSA や HRA 資金よりも広範囲の医療費および医薬品に使用できます。 口座保有者は、資金が有効である間、その資金を利用しなければならない。 しかし、最近の改正により、雇用主はプランを変更し、従業員が最大限のFSA貢献を失うことなく、未使用の資金を次のプラン年に500ドルまでロールオーバーできるようになりました。
  • Catastrophic Health Insurance（災害時医療保険）。
    • このタイプのプランでは、カバーされるプライマリーメディカルケアの訪問が年に3回割り当てられます。
    • 保険料は一般的に、より多くの給付を受ける他のプランよりも低いですが、カタストロフィックプランの控除金額と共同保険も比較的高い傾向にあります。
    • カタストロフィックプラン（原則として）ACAの定めるヘルスプランに対する標準要件を満たしていないため、このようなプランではありません。
    • 30歳未満の成人、およびマーケットプレイスの個人および雇用主主催のヘルスプランから「ハードシップ免除」を得た人のみが、カタストロフィックカバレッジの対象となります。

    Final Considerations Before Choosing a Plan

    最終的には、医療保険プランは個人と家族のニーズに最も合ったオプションとして選択すべきものです。

    Health Benefits

    理想的には、プランによって、必要なときにいつでも医療を受けることができるようにすることです。 新しいプランに登録する前に、プライマリーケア訪問に関する制限があるかどうか、ある場合は、正確にあなたが許可されている医師の訪問の数を確立することが重要です。

    Costs

    あなたは、毎年健康診断のために医者に行くのに満足している一般的に健康な個人ですか？ このような場合、低保険料の高免責プランが最も費用対効果の高い選択肢となるかもしれません。

    あなたは、大量の治療、治療、および/または処方薬を必要とする既往症を持っていますか？ もしそうなら、おそらく低免責プランをお勧めします。毎月の保険料は高くなりますが、長い目で見れば、自己負担額をもっと節約できます。

    医師と専門家

    現在の医師や専門家を維持することが医療にとって重要であれば、医師のネットワークに関して、また、ネットワーク外の医師を訪問するコストに関しては、将来の適用範囲を調査する必要があります。 もう一つの考慮点は、プランがPCPを必要とするかどうか、そして、この種の義務がある場合、あなたのPCPとして信頼できる医師を任命することが許されるかどうかです。

    Additional Resources

    我々は、健康保険へのこのガイドが有益だったことを願っています。 個人とグループの保険オプションについてもっと知りたい方は、以下のリソースをご覧ください。

    • HealthCare.gov。 ヘルスケア保険に関する連邦政府の公式サイトでは、さまざまなプランの調査や申し込みができ、ACAがさまざまな個人や組織（中小企業のオーナーなど）にどのように関係するかを学ぶことができます。
    • Getting Coverage Outside the Marketplace – PlanFinder: このツールは、ACAヘルスケア・エクスチェンジに含まれないカバレッジプランを閲覧することができます。
    • Obamacare Metal Plans:
    • Obamacare Metal Plans: ACAを通じて利用できる4つの「メタル」プランの説明で、控除額、保険料、共同保険、および医療保険の買い物客が考慮すべき他の財務的要因のデータテーブルを備えています。
    • eHealthInsurance: 医療保険、医療保険、医療保険、および医療保険に関連するすべてのサービス。
    • eHealthInsurance: National marketplace list prices for various coverage plans, as well as definitions of important terms and explanations of different health insurance options.
    • NCS Glossary of Employee Benefit Terms.従業員給付用語のNCS用語集。 2012年7月に編集された、労働統計局によるアルファベット順の用語集で、多くの重要な健康保険用語が掲載されています（P11-15）