リスクアセスメントを行う。 オピオイドの安全な処方ツール

過去数十年にわたり、医療用オピオイド鎮痛薬は、慢性疼痛患者の包括的治療プログラムの重要な構成要素として推進されてきた。 しかし，慢性非癌性疼痛（CNCP）患者に対する処方オピオイドの有効性と安全性，特に長期的かつ高用量で使用した場合の安全性については，継続的な議論が行われている。 1-4

オピオイドを処方する際に、効果的な疼痛管理と安全性のバランスをとるために、最近発表された米国疾病対策予防センター（CDC）のガイドラインを含め、CNCP患者におけるオピオイド処方に関する多くの専門家の合意によるガイドラインが作成されました5,6。 ガイドラインの大部分は、CNCP患者にオピオイドを処方する臨床医が、州の処方薬モニタリングプログラム（PDMP）を照会する、オピオイドの適切な用量を確保する、睡眠呼吸障害（SDB）を評価する、リスク評価機器を使用するなどの戦略を採用するよう推奨している。 (1）長期オピオイド療法開始前のオピオイド誤用、（2）現在オピオイドを使用している患者における誤用の兆候、（3）オピオイド以外の一般物質乱用です（表1）。7-16

Screening for Risk of Opioid Misuse Prior to Initiating Long-Term Opioid Therapy

長期オピオイド療法開始前のオピオイド誤用のリスク評価で最も頻繁に推奨される手法は、オピオイドリスクツール（Ort）である。 Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); the Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); and the Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE) score.7-10

DIREは、プライマリケア医が鎮痛効果と長期オピオイド療法のアドヒアランスを予測するために使用するための臨床医評価尺度です。 DIREのスコアは7～21で、13以下では長期オピオイド療法に適さない患者であることを示唆する。 SISAPはオピオイドの誤用リスクを予測するために開発された5項目の質問紙である。 筆者の経験では，ORTやSOAPP-Rに比べ，実務で使用される頻度は低い。 ORTは、薬物関連問題行動（PDRB）のリスクを予測するために作成された5項目の検証済み質問紙である。 8点以上はオピオイド誤用の高リスクとみなされる。 SOAPP-Rは、PDRBの発症を予測するために構築された、十分に検証された24項目の尺度である。

長期オピオイド療法を受けている患者におけるオピオイド誤用の兆候のモニタリング

患者が長期オピオイド療法（通常90日以上継続して使用と定義）に移行した場合、臨床家がPDRBの発症をモニタリングするために役立つ多くの機器が存在する。 患者自身が記入するものとしては、PDUQ-p（Prescription Drug Use Questionnaire-patient version）、COMM（Current Opioid Misuse Measure）、PMQ（Patient Medication Questionnaire）などがある。11-14 臨床医が実施する調査には，Pain Assessment and Documentation Tool (PADT) やAddiction Behavior Checklist (ABC) などがある15-16

PDUQ-p は31項目からなり，カットオフ値10以上でオピオイド乱用の可能性を予測するものである。 COMMは、処方されたオピオイドを誤用している可能性のある患者を特定するために作成された17項目の質問表である。 9以上の得点は、現在のPDRBを示唆する。 感度は0.76、特異度は0.66であり、COMMは長期オピオイド療法を受けている患者に対して最もよく用いられるツールの1つである。 また、26項目のPMQでは、スコアが高いほどオピオイドの誤用またはPDRBが示唆される。 PADTは41項目の臨床医が記入する質問紙であり、ABCは20項目の臨床医が記入する質問紙である。 PADTにはカットオフスコアがないが、ABCのスコアが3以上であればPDRBである。

多くの疼痛管理臨床医は、長期オピオイド療法を検討している患者の事前スクリーニングにORTとSOAPP、長期オピオイド療法中の患者のPDRBのモニタリングにCOMMを推奨している17。 しかし、さらなる研究が必要である。

Screening for Nonopioid General Substance Abuse

しかし、COMMとPDRBの両方は、タバコ、アルコール、その他の乱用の評価をまだ含んでいない。18 オピオイド療法の開始または継続を考える場合、不法または非処方の薬物使用とアルコール誤用または乱用をスクリーニングすることが重要である。 これらはいずれも、処方されたオピオイド療法と組み合わされると、生命を脅かす結果をもたらす可能性がある。 19-24

メンタルヘルス・スクリーニング

本稿の範囲外ではあるが、賢明な臨床医はオピオイドおよび非オピオイドの誤用や乱用のリスクを評価するだけでなく、付随する気分障害や不安障害を評価する（第4章、第1部参照）。 CNCP患者では、気分障害と不安障害の有病率が高く、これらの障害が発見されず、治療されないまま放置されると、オピオイドの誤用や乱用の一因となる可能性がある。 オピオイドは、強い抗不安作用と快楽作用があり、化学的対処につながる可能性がある25。 気分障害や不安障害を評価するための簡潔でよく検証された手法は数多くある（患者健康質問票や全般性不安障害ツールなど）26

結論

処方オピオイドの現在の誤用や乱用を検出するための様々なリスク評価手段の精度については議論が残っているが，これらの手法は，総合リスク評価，監視，緩和プロセスの一要素として重要な情報を提供できる6, 27。

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