一見すると、メディケアとメディケイドは双子か、ダイナミック デュオか、さやの中の豆のように思えるかもしれませんが、基本的には切っても切れないものです。 どちらも政府のヘルスケア プログラムであり、同じ時期に設立され、どちらも混乱しやすく、通常は最高の償還率を誇らず、音さえも似ています（どちらも “Medi-” で始まっていますね）。 まず、メディケアは連邦政府が運営するプログラムであり、国全体に適用される統一規則があることを意味します。 一方、メディケイドは州単位であり、州によって異なる規則や要件の寄せ集めであることを意味します。 つまり、テキサス州のメディケイドのルールは、カリフォルニア州やニュージャージー州のものと同じとは限りません。 そして、それはほんの始まりに過ぎないのです
メディケア
1965年に設立され、現在はメディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）によって監督されているメディケアプログラムは、高齢者が入院および外来の医療費を支払うのを助けるために設計されています。 それから約 54 年後の現在、6080 万人のアメリカ人がこのプログラムに登録しており、
- 65 歳以上の高齢者、
- 永続的な身体障害者、
- 末期腎不全 (ESRD) または筋萎縮性側索硬化症（ALS）の患者も対象になっています。
プログラムの基本
メディケアプログラムは、パートA、B、C、Dの4種類の保険に分かれています。保健福祉省（HHS）によると、パートAでは「病院や高度看護施設（入院後）での入院医療、一部の在宅医療、ホスピスケア」がカバーされます。 メディケアパートBは、外来医師や理学療法サービスだけでなく、他の消耗品や医療のように、パートAでカバーされていない他の医学的に必要なコストをカバーしています。 パートCは、メディケア・アドバンテージと呼ばれ、メディケアと提携した民間企業が、入院と外来を一括してカバーし、時には処方箋プランとセットで提供するものである。
Billing Guidelines
Medicare は毎年最終規則を発表し、その請求方針を更新しています。 最終規則では、コーディングおよび請求の変更（たとえば、KX修飾子または新しいX修飾子をいつ使用するか）および報告プログラム（たとえば、MIPS（Merit-Based Incentive Payment System）の実施、FLR（Functional Limitation Report）の廃止）を紹介および説明することがよくあります。 メディケアプロバイダーが遵守しなければならない請求ルールは数多くあり、ここですべてを網羅することはできません。 しかし、最も顕著で、しばしば話題になる文書化および/または請求ポリシーは、次のとおりです。
- the eight-minute rule (すなわち、医療機関がサービスに対して請求できる単位数を決定するルール)、
- Advance Beneficiary Notices of Noncoverage (ABN) guidelines、
- supervision requirements、
- progress notes and POC recertification requirementsなどです。
実際のクレームフォームの記入と提出に関しては、パートAではUB-04フォームの使用、パートBではCMS-1500フォームの使用が要求されます。 パートCの請求フォームの要件は、支払者と州によって異なります。 例えば、ミシシッピ州では、州が定めた特定のフォームの使用が義務付けられています。
Reimbursements
請求ガイドラインと同様に、メディケアの払い戻し率は毎年最終規則のリリースで更新されます。 (楽しい事実: 最終規則は、メディケアが特定のサービスに対してプロバイダーに支払う料金を決定するため、正式には医師報酬表と呼ばれます)。 例えば2018年、メディケアは2022年からPTAまたはOTAによって部分的または全面的に提供されるサービスに対する報酬の削減を発表しました。
全体として、メディケアの診療報酬率は、平均的な地域の支払者よりも少し低い傾向にあります。 医療グループ管理協会が行った調査によると、「診療所の3分の2以上（67％）が、2019年のメディケアの支払いは受益者にケアを提供するコストをカバーしないと報告しています」
メディケアを受け入れることがあなたの診療所に費用対効果があるかどうかを判断したい場合、APTAはMIPSやMPPRなどの償還に影響を及ぼすプログラムや政策を考慮した便利なメディケア償還の計算器を作成しました。
Medicaid
Medicare と共に 1965 年に設立され、CMS によって広く監督されている Medicaid プログラムは、アメリカの貧しい市民が入院および外来の医療費を支払うのを助けることを目的としていました。 2019年には、7580万人のアメリカ人がこのプログラムに依存しています。 メディケイドの資格は州によって異なりますが、この記事によると、人々は通常、「連邦貧困レベル（FPL）の100％から200％未満で、妊娠中、高齢者、障害者、親/世話人または子供である」場合に保険を取得できます。”
プログラムの基本
Medicaid には連邦政府と州の資金がありますが、州政府はプログラムの管理に責任を負っています。 そのため、メディケイドの詳細は州によって異なります。 とはいえ、この情報源によると、「メディケイドの理学療法サービスの適用を提供している州は、オプションの医療サービスカテゴリであるにもかかわらず、33州しかない」のだそうです。 これは、州が理学療法サービスを必須または必要な処置とみなしていないことを意味します」
Billing Guidelines
プログラムの性質上、メディケイドの請求規則は州ごとに異なります。 例えば、各州のメディケイドプログラムは通常、独自のABNを持っています。 (ここにオレゴン州メディケイドの公式ABNと、アリゾナ州の法令に準拠した非保険適用通知書があります)。 とはいえ、CMSからの一般的なメディケイドの請求ガイドラインは以下の通りです。
- “Bill only for covered services
- Ensure beneficiaries are eligible for services where they are furnished
- Ensure medical records are accurate, legible, signed, 5640>
- Return any overpayments within 60 days”
Medicaid potには連邦政府と州政府の両方が関わっているため、「Medicaid claims must adhere to both federal and state guidelines」となっていることを念頭に置いておいてください。” 言い換えれば、州のガイドラインと連邦のガイドラインの間で矛盾する指示を見つけた場合、最も厳しいガイドラインに従わなければなりません。
さらに、患者がメディケイド以外の保険を持っている場合、医療機関はまず他の支払者に請求する必要があります。 その同じ請求とコーディングのウェブサイトからのいくつかのアドバイスを見てみましょう。 「つまり、もし患者が提供されたサービスに対して他の医療保険を持っている場合、それらの機関はメディケイドの前に請求されるべきです。
Reimbursements
ほとんどのメディケイドと同様に、償還率は州によって異なります。 これは、メディケイドの公式サイトによると、”州は連邦政府の要件の範囲内で、メディケイド提供者への支払率を独自に設定できる “からである。 しかし、独自の償還率を決定する自由があるにもかかわらず、大多数の州は一貫してメディケイドの償還率を低く設定しています。
医療機関の大多数が、2019年にメディケアが医療費をカバーしなかったと報告したことを覚えているだろうか。 さて、メディケイドのプロバイダーは、さらに悪い財政難に耐えています。 2016年にアーバン研究所が行った全国調査によると、”メディケイドプログラムは、メディケア料金の72％で医師に料金を支払っていた。”という。 さらに、メディケイドのプロバイダーは、通常、自己負担金の受け取りを禁じられているため、患者から追加の報酬を求めることができません。 これらの避けられない底値の料金は、メディケイドプログラムに参加するプロバイダーの意欲をそぎ、間違いなく完全に弱体化させているのです。
Shift to Value-Based Payment
Medicare と Medicaid には、非常に重要な類似点が 1 つあります。 言い換えれば、CMS は、プロバイダー (および他の支払者) がケアの量よりも質に焦点を当てることを奨励したいと考えており、その方法は、償還率を調整することです。 例えば、2017年、CMSはパートB専用のメリットベースのインセンティブ支払い制度（MIPS）を開始し、毎年一貫してより多くのプロバイダーにMIPSへの参加を促し、要求してきた。 さらに、2019年4月、CMSとHHSは、プライマリーケアファースト（PCF）とダイレクトコントラクティング（DC）という新しいメディケア支払いプログラムを発表しました。 これらのプログラムは、医療の質を向上させることを目的としており、「特に、州のメディケイドプログラムと商業支払者が同様のアプローチを採用することを奨励するように設計されています」と、HHS長官のAlex Azar氏は述べています。
Medicaid value-based programは（まだ）包括的ではありませんが、多くの州が乗り出して独自の価値ベースプログラムを導入しています。 たとえば、テネシー州では、介護施設のメディケイド支払いは、すでにパフォーマンス指標と結びつけられています。 The Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS)のこの記事では、”バリューベースの支払いがほとんど行われていないのは4州だけ “とさえ主張しています。 メディケアとメディケイドのどちらと契約しているかに関わらず、バリューベースの支払いモデルが将来の方法であるということが大きなポイントになります。
つまり、メディケアとメディケイドはまったく同じではなく、似てさえいないのです。 これらのプログラムは欠陥があるかもしれませんが、国の最も脆弱な患者の多くに保険を提供しているのです。 これは重要なことです!