Recognition and management of personality disorders in the pain clinic setting.
中程度から重度のパーソナリティ障害患者（PD）は、無防備な医療機関に大混乱をもたらすかもしれません。 攻撃的なタイプのPDを認識し、制限し、管理することがますます重要になってきている。 同様に、双極スペクトラムに当てはまる患者を認識することも極めて重要である。 特に、軽度の双極スペクトラムは見逃されがちである。 このような患者は、抗うつ薬から抗うつ薬へと渡り歩く傾向があるため、双極性障害の見逃しは臨床的に非常に重要であり、その結果は予想通り芳しくない。 彼は初診時に怒っているように見え、フロントオフィスのスタッフに非常に厳しい態度をとる。 ビルは医師に対して不信感を抱いており、”効く薬を適量出してくれたら仕事に戻るよ “と公然と言っている。
その後数ヶ月間、クリニックは、彼がスタッフに乱暴を働くことがあっても、ビルのために後方支援に回ります。 ビルはオピオイドを過剰に使用し、人を操ることができます。 彼は常に権利意識を持っている。 彼が電話で「今すぐドクター・スミスと話したい、つないでくれ！」と言うと、スタッフは恐怖からか、飛びついて彼の言うとおりにしてしまうのです。
ビルは、心理療法士に会うというアイデアを笑いますが、9ヶ月の治療の後、ビルは突然、自分の痛み、肥満、性的機能不全など、すべてを医師や診療所のせいにしています。 ビルは訴訟を起こすと脅し、州の規制当局に医師を報告します。 ここで何が起こったのでしょうか。
ビルは後に妄想性人格障害と診断されることになります。 クリニックは彼をそのように認識せず、ビルの行動に制限を設けることができなかった。 クリニックの業務に支障をきたし、スタッフのストレスを増大させ、医師の時間を独占してしまったことは取り返しがつかない。 以下では、識別に役立つはずのパーソナリティ障害の特徴について説明します。 問題のよりよい管理は認識から始まる。 本稿では、心理的な問題によって疼痛治療が複雑化している患者の認識と管理について掘り下げる。
クリニックにおけるパーソナリティ障害
約10～15％の人がパーソナリティ障害の特徴を持つ1 パーソナリティ障害は数多くあり、中にはより危険で困難なものもある。 一般に、パーソナリティ障害の特徴として、洞察力の欠如、心理療法やその他の治療介入への反応の悪さ、愛着や信頼の難しさ、権利意識、家族、友人、同僚に混乱や苦痛を与えること、などが挙げられます。
パーソナリティ障害は、軽度から非常に重度のものまである。 パーソナリティ障害の患者は、被害者、救済者、または迫害者という異なる役割を担うことがある。 迫害者になった場合、狙いを定めた相手にとって危険な存在になることがあります。 5〜7年という長い期間、セラピストに会うことは、ある程度の助けになります。 しかし、目標や期待は限定的でなければなりません。 時間が経てば自然に改善する人もいるので、脳の可塑性が重要である。 この他にも、周囲の人々や医療関係者にとってそれほど危険ではないパーソナリティ障害も数多く存在します。 PDの特徴が極端に見えても、見落とされることが多く、医療クリニックがこれらの患者を機能不全的に扱うことで反応することがあります。 問題は、パーソナリティ障害に気づかないことから始まるのです。
以下のセクションでは、より重度のパーソナリティ障害のタイプについて説明します：
- 偏執性パーソナリティ障害
- 反社会性パーソナリティ障害
- 境界性パーソナリティ障害
- 自己愛性パーソナリティ障害
しかし、多くの人はこれらのカテゴリーのどれにもきれいに当てはまるのではなく、2つか3つの人格障害の特徴を持っている場合があるのです。
被害妄想型パーソナリティ障害。 このタイプは、非信頼的で疑い深く、世界を危険視する傾向があります。 秘密主義的で、他人に打ち明けるのを嫌がるように見えるかもしれません。 人間関係では、自分が常に不当な扱いを受けていると考える。 周囲の人の忠誠心を疑い、自分が利用されている、傷つけられていると考えます。 このような患者は、他者に対して激しい恨みを抱いている。 しばしば、すぐに腹を立て、権利意識を持っています。 偏執狂的な人格は、暴力的で危険な存在になることがあり、ほとんどの連続殺人犯は偏執狂的な人格です。 ヨシフ・スターリンやサダム・フセインなど、悪名高い世界の指導者の何人かは、妄想性パーソナリティであった可能性が高いです。 これらの人々は、一般に他人の権利を顧みない。 態度としては、過敏で衝動的な傾向がある。 搾取的で、自分の方が優れていると考え、欲しいものを手に入れるために非常にご都合主義になることがある。 反社会的な人は、人を欺き、周囲の人から盗むことがあり、しばしば法律上の問題を起こします。 また、詐欺的な行為も頻繁に行い、詐欺師として非常に優れています。 例えば、教会の財政的な救世主の役割を担って、結局すべてを盗んでしまうことがあります。 一般的に、彼らは反省することがありません。 子供の行動障害は、しばしば反社会的人格障害に変容します。 例としては、テレビ番組のトニー・ソプラノや、現実にはマフィアの「ダッパー・ドン」ことジョン・ゴッティが挙げられます。 このタイプの人格は、気分の不安定さ、自己イメージの低さ、見捨てられることへの恐怖が蔓延していることを示す。 アイデンティティーの障害と大きな境界の問題がある。 ボーダーラインは通常、衝動性を示し、抑うつから不安、そして過敏へと非常に素早く変化する。 通常、慢性的な空虚感や深刻な孤独感に加え、怒りや短気、さらには自殺行為も見られる。 ストレス下では、やや偏執的になることもある。 薬物乱用やその他の依存性行動の問題が併存することもあります。 重度の不眠症を伴う睡眠障害がしばしば見られる。 重度のボーダーラインは、ドラマチックに反応し、周囲に混乱をもたらす。 また、人を素晴らしいか恐ろしいかの二分法で見る傾向があり、その中間はない。 例えば、アドルフ・ヒトラー、マリリン・モンロー、グレン・クローズが演じた映画『運命的な出会い』のアレックスなどである。 境界性パーソナリティは、軽度から重度まで様々で、時間の経過とともに良くなったり悪くなったりすることがあります。 また、精神科を退院して1週間以内に自殺するケースも多くなっています。 .
自己愛性パーソナリティ障害。 これはあまり一般的ではなく、自分を他人の上に置くような性格に特徴づけられます。 この人格は壮大で、共感性に乏しく、自己中心的に感じ、行動する。 深い権利意識があります。 非常に見栄っ張りで、常に賞賛を必要とすることもあります。 嫉妬深く、傲慢で、搾取的であり、非常に怒りっぽい。 例としては、ジョージ・パットン将軍、映画「To Die For」のニコール・キッドマンのキャラクター、映画「ウォール街」のマイケル・ダグラスのキャラクター、ゴードン・ゲッコーなどがあります2
Comorbidity of Migraine and Personality Disorders
境界性人格（BPD）に関する以前のある研究では、BPDと片頭痛の共存は頭痛による障害が増加すると結論付けられています4。 また，BPDを持つ者では，薬の使いすぎによる頭痛が増加し，頭痛はより広範囲に及んでいた。 BPD患者ではうつ病の程度が高く、頭痛の急性期治療のための予定外の受診が多く、頭痛薬が十分に効く可能性も低いことがわかりました。 5 片頭痛患者1000人を対象とした私の最近の研究では，患者の5.5%が中度または重度の人格障害であることが示された。 BPDそのものが、慢性疼痛に相当する精神衛生上の問題である。 私の経験では、PD患者にとって最も重要な予後指標は衝動性と物質乱用の2つである。 電話を含め、医師との接触に制限を設ける必要がある。 スタッフへの虐待は許されない。 他の医療従事者、特に精神保健の専門家への紹介を提案すべきである。 この患者を適切に管理するためには、この患者を扱った経験のある心理療法士や精神科医が不可欠である。 PD患者の多くは、伝統的な洞察力重視の治療ではうまくいかないが、弁証法的行動療法によるアプローチで長期的に管理するとよい。 治療が有益であるためには、一貫した長期的な治療が必要である。 また、心理教育的なアプローチも有効である。 残念ながら、多くのPD患者は、たとえ励ましやサポートがあったとしても、治療を継続することはない。 PD患者に対する私たちの治療目標は比較的控えめである
PD患者、特にBPD患者を取り巻くドラマに引き込まれるのは簡単である。 BPDの患者は医師に力を与えながらも、その治療法を覆すかもしれない。 例えば、「先生、あなたは最高です、あなたしか私を救えません。 この頭痛は私の人生を台無しにする、……そして、何をやってもうまくいかないとわかっている！”というものです。 ドラマや逆転移に巻き込まれることなく、こうした患者を管理できる医師もいるが、ほとんどの医師はこうした患者をうまく扱うことはできない。 初診時や診療所への電話から、虐待や怒りが見られるなど危険なPDの徴候が見られる場合は、患者との関係に没頭するよりも、このような症例に対応できる医師や診療所に紹介する方がよいであろう。
PDの衝動性、攻撃性、自傷、不安、抑うつといった要素には、限定的ながら薬が有効である。7 PD患者に対して指定されている特定の薬はないが、第1軸症状は薬理療法により適応となる。 抗うつ薬、気分安定薬、抗精神病薬は症状を改善する可能性がある。 これらの薬物のいくつかは、頭痛の痛みを軽減することもある。 重度の慢性疼痛を有するPD患者には、治療上の課題がさらにある。 中毒性のある薬物を制限し、注意深く監視することが重要である。 特にBPDでは、オピオイドとベンゾジアゼピン系薬剤は避けたほうがよい。 中等度または重度のパーソナリティ障害と診断されると、目標もアプローチも変わる。
危険因子
特定のパーソナリティ障害を持つ人のケアにはリスクが伴う。 一般集団と比較して，BPDの人は，特に中年になるにつれて自殺のリスクが高くなる。 BPD患者の自殺の危険因子としては，入院の繰り返し（5回以上），最近の精神科入院，青年の場合は出生時のトラウマなどが挙げられる。3 特定のタイプのPD（妄想型，自己愛型，反社会型，境界型）は，医療提供者に対して怒りや復讐心を抱きやすく，訴訟や規制部門への手紙に頼ることがある。 また、暴力が脅威となることもある。 PD患者は、しばしば被害者として登場し、その後、急速に迫害者の役割に反転する。 彼らの怒りは集中的になり、医療従事者にとってストレスの多い環境を作り出します。 このような状況では、制限を設け、注意深く記録することが重要である。
「重度の慢性疼痛を有するPD患者は、治療に関してさらなる課題を提起する。 中毒性のある薬物を制限し，注意深く監視することが重要である。 特にBPDでは，オピオイドとベンゾジアゼピンは避けたほうがよい」
重度の痛みを持つ患者を適切に治療するのと同様に，人格障害の患者を助けるには村八分が必要である。 精神科医，理学療法士，バイオフィードバックセラピストなど，治療を助けてくれる人を募ることが重要です。
双極性障害
双極性障害の臨床スペクトルは，進化している概念である。 DSMは歴史的に双極性を独立して診断することに偏りがあり、DSM-IVでは双極性II型は非常に保守的に定義されている。 例えば、DSM-IVでは、抗うつ薬に対する重要な軽躁反応は双極性の判断に含まれない。8 DSM-IVには、双極性障害ではなく、人格障害の診断に偏りがあると感じる著者もいる。 これらの偏りは、双極性障害の見逃しや過小診断につながっています。 双極性障害という名称は不当で誤解を招くものであり、そのスティグマが診断を阻害している。 症状が軽度の患者を対象とした書籍や資料が必要である。 双極性障害」(あるいはさらに悪いことに「躁うつ病」)というレッテルを貼り、「抗精神病薬」を処方するとなると、患者が診断に抵抗するのも無理はない。 性、浪費、ギャンブル）。 また、圧迫感のある話し方、活動の増加、興奮（または過敏）した元気な気分、不眠なども指標となります。9 見逃しがちなのは、双極スペクトラムの軽度の方です。 また、憂うつな気分や過剰なエネルギーが持続する人、双極性障害やうつ病の家族歴が強い人などにも注目してください。 彼らは明確な軽躁病や躁病のエピソードを覚えていないかもしれません。 診断を助けるためには、近親者に話を聞くことが重要で、患者と話をするだけでは、軽躁病の40％が見逃されてしまいます。 軽度の双極性障害の兆候としては、初期うつ病（早ければ10代）、重度のうつ病発作、すぐに発症するうつ病、特定の薬に対する双極性反応（一晩中起きている、頭がクラクラするなどの訴え）、興奮と怒り、非常に高い不安、薬に対する反応不良、気分屋な性格が挙げられます。 睡眠障害も見られます。 陰鬱で過敏な悲観主義のサイクルは軽躁病の現れである可能性がある。 明確な理由のない周期的なうつ病は双極性うつ病によくみられ、強い不安を伴うことがあります。 うつ病は双極性障害の主要な問題であり、軽躁病の高揚感よりもはるかに広範に存在する。
例として、16歳からうつ病を患っている44歳の女性、ジェーンを考えてみましょう。 母親はうつ病とアルコール依存症で、ジェーンの叔父は自殺した。 うつ病に加え、ジェーンは線維筋痛症にも苦しんでいます。 彼女はイライラして怒りっぽく、処方されたオピオイドとアルコールで自己治療をしています。 ジェーンはかかりつけの内科医に診てもらい、フルオキセチンを処方されました。 一回目の服用後、彼女は「一晩中起きていて、頭が時速95マイルで動いているような気がして、気が狂いそうだった」のです。 そこで、フルオキセチンの代わりにセルトラリンが処方されましたが、同じ反応が起こりました。 ジェーンはプソイドフェドリンとコルチコステロイドでも同様の軽躁状態に陥りました。 彼女は最終的に双極II型と診断され、ラモトリギンを処方されたが、その後発疹が出た。 クエチアピンも試されたが、ジェーンは過度に鎮静化したように見えた。 結局，リチウムの少量投与でジェーンの気分は50%改善され，極端な副作用もなくなった。 ジェーンのような患者は、診断されていない場合、多くの抗うつ薬を投与され、予測可能な軽躁状態の結果が得られることが多い。 三環系抗うつ薬は躁病を誘発する傾向が最も強く、次いで選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)であるように思われる。 どのような抗うつ剤でも双極性障害者の軽躁状態（または完全な躁状態）を引き起こす可能性があります。 気分安定薬と抗うつ薬の併用が最も良い結果をもたらすと思われますが、抗うつ薬の役割についてはまだ議論の余地があります。 診断は非常に重要なステップですが、双極性障害の患者さんの治療は必ずしも容易ではなく、また成功するとも限りません。
Comorbidity of Migraines and Bipolar Disorder
Comorbidity of Migraines with anxiety and depression is well established, both in clinically based studies and epidemiologic samples from community populations.10 The physiologic overlap between migraine and depression are quite the considerable thing. 抗うつ薬や気分安定薬が両者の症状を改善する。 うつ病を患っている片頭痛患者の大多数では、不安が合併症の要因となっている。 不安障害は片頭痛の発症年齢に先行することが多く、その後、うつ病が発症する。 片頭痛のコントロール不良がうつ病の発症を助長したり、うつ病が頭痛を増長させたりする可能性もある。 しかし，片頭痛とうつ病には共通の環境要因や遺伝的要因がある可能性が高い。
双極性障害と片頭痛の関係は，うつ病と片頭痛ほどよく調べられていない。 しかし、いくつかの研究において、双極性I型と双極性II型が片頭痛患者で増加していることがわかった。11 最近の論文で、私は1000人の連続した片頭痛患者を評価した。 その結果は以下の通りである。
- Bipolar I: 2.1%
- Bipolar II: 2.4%
- Cyclothymic Disorder: 2.4%。 1.3%
- 特定不能の双極性障害。 2.8%、
- 双極スペクトラム全体: 8.6%12
最近の他の研究では、頭痛患者の少なくとも7%が双極スペクトラムに当てはまり、双極患者の30～50%が片頭痛であることが確認されている13、14
双極性障害に対する薬剤
一度双極診断が確立するか疑われたら、気分安定薬は気分と頭部に非常に役に立つことが多い。 ジバルプロエックスナトリウムは、双極性障害に伴う躁病、軽躁病、うつ病に有効で、頭痛の予防にも効果があります。 これらの症状に対する研究は非常に進んでおり、片頭痛や慢性連日性頭痛の主要な予防薬の1つとなっています。 炭酸リチウムは十分に活用されていないため、もっと頻繁に使用すべきである。 双極性障害と片頭痛には、新しい抗てんかん薬のうち1つ以上が有用であることが証明されるかもしれない。 カルバマゼピンは気分安定薬として有用であるが、片頭痛の予防には用いられない。 オクスカルバゼピンはカルバマゼピンをよりマイルドにしたものであり、有用である可能性がある。 非定型抗精神病薬も双極性障害に使用される。16 気分安定薬が有効であれば、背景にある興奮、怒り、抑うつが改善される。 Quetiapineは妥当な有効性データを有している。 しかし，残念ながら，これらの薬は躁病や軽躁病の症状により効果的である。 それに伴ううつ病は未治療のままであることが多い。 双極性障害の患者さんは、その大半の時間をうつ状態で過ごしており、彼らのために、よりよい薬が必要なのです。 多くの患者は2〜4種類の薬剤を必要としており、ラモトリギン、リチウム、抗うつ薬の組み合わせが効果的かもしれません。
結論
患者のケアにおいて，ペインクリニックでの治療を複雑にしている精神的問題を持つ患者を認識することがますます重要になってきている。 パーソナリティ障害のある患者は、薬物の乱用、訴訟の提起、スタッフへの虐待を行う可能性が高くなります。 双極性障害の患者さんでは、診断がつかないと、薬物療法がうまくいきません。 慢性的な痛みを持つ患者を治療することは、非常に困難です。心理的な合併症を持つ患者には、痛みだけでなく、精神病理にも目を向けることが重要です。 Lester G. ソーシャルワークとヘルスケアにおけるパーソナリティ障害. クロスカントリー大学出版。 Nashville. 2002. pp 28-79.