ANXIETY AND STRESS DISORDERS
4月は性的暴力の認知月間です。 私たちの社会は、女性の被害者についてはよく認識していますが、性的暴行の男性の被害者は、恥やスティグマなどのために忘れられたり、無視されたりすることがよくあります。 実際、18歳の誕生日を迎える前に性的虐待を受ける少年が少なくとも6人に1人いること1、生涯を通じて望まない性的行為を経験する男性が4人に1人いることを意外に思う人もいるかもしれません2 この数字を理解するために、10万人収容の大きな大学フットボールスタジアムを思い浮かべてください。 観客が男性だけだとすると、少なくとも25,000人の男性が性的暴行を受けたか、これから受けることになります。 この数字は驚異的です。
一般の人々や一部の医療従事者は、男性と性的暴行という言葉を聞くと、自動的に男性が加害者であると思い込んでしまうかもしれません。 性的暴力の標的が男性であるということは、どういうわけか理解しがたいことなのです。 実際、ほとんどの男性にとって、自分を被害者と見なしたり、虐待された人と見なすことは難しいのです。 2066>
男性のトラウマ
ケース・ビネット
「ビル」は45歳です。 結婚して20年になり，妻との間に2人の子供がいる。 ビルは妻との間に感情的な親密さがなくなり，妻と話をしたり，愛情を注いだりすることが難しくなり，妻が話をしているときにしばしばボーッとしてしまうことがあると報告している。 ビルは小売業のスーパーバイザーとして働いている。彼は1年以上仕事を続けることが困難であることを指摘し、しばしばコントロールが困難な怒りの爆発と過敏性のためであると述べた。
人生で何かトラウマとなる出来事を経験したかどうかを直接尋ねたところ、彼は何もないと報告した。
男性にとって，この種のトラウマの発生やその後の精神衛生上の問題を認識し，認めることは，なぜ，どのようにして難しいのか，また，どのようにして彼らを助けることができるのか。
トラウマとなる出来事は一般集団においてかなりよく見られるが，ほとんどの人はその結果として長期にわたって精神衛生上の悪影響を受けることはない。 しかし、いくつかのトラウマ的な出来事では、精神衛生上の困難がより高い頻度で発生します。 性的なトラウマは、他のトラウマ体験と比較して、非常に大きな衝撃を与えます。 性的虐待は、他のほとんどのトラウマ的な出来事と比較して、否定的な結果をもたらす確率が非常に高くなります。 2066>
性的虐待や暴行を経験した男性は、どの精神医学的診断でも容易に捉えられないような、非常に顕著な心理的症状を持つことがある。 例えば、性的暴行を受けた男性は、しばしばバケツのような激しい怒りを抱えています。 これは決して消えることはありませんが、特に脅かされたり裏切られたりしていると感じるときに出てきます。 また、性欲減退や勃起障害などの性的機能の障害は、自尊心や男らしさに影響を与えるだけでなく、親密な人間関係にも支障をきたします。
性的暴行を受けた男性は、自分の男性性だけでなく、性的指向についても懸念があり、恥と自責の念に強く苦しんでいる3。 4-6
少年や男性は、自分を強く、タフで、自己充足的であると見るように社会化されている。 感情を認め、弱さを開示することは、ある意味で伝統的な男性的役割と相反するものである。 また、男性は責任を内面化し、厚い恥のコートを着ていることが多い。 また、男性は責任を内面化し、厚い羞恥心を身にまとっていることが多い。 男がレイプされるわけがない “と。 あるいは、「よくもまあ、そんなことをさせたものだ」というような、無効化と被害者非難に会うのである
治療への障壁
あらゆる種類の男性のレイプ神話が、治療を求めるのを遅らせ、スティグマを永続させる原因となっている（表1）。 成人のトラウマ経験者が精神保健サービスを受ける際の最も顕著な障壁は、スティグマ、恥、拒絶に関する懸念、精神保健リテラシーの低さ、知識不足、治療に関する疑念、社会的悪影響への恐れ、限られた資源である。8 彼らは、性的虐待とその後の精神衛生上の困難との関係を否定、最小化、あるいは理解しないかもしれない。 2066>
患者の多くは自分の経歴を完全に明かさないので、性的虐待を含むトラウマとなる出来事への暴露について常に質問すべきである。
男性サバイバーの支援
男性サバイバーに、彼らが信じられ受け入れられる安全な場所を提供することが重要である。
治療同盟は、さまざまな症状の軽減を予測する、あるいは軽減に関連すると言われています。 男性の性的虐待生存者に関わる精神保健臨床医は、虐待を受けた患者を理解し援助するための知識と技能を備えていなければならない。 例えば、善意の治療者の中には、男性患者が自分のトラウマ的な経験について話すことを思いとどまらせる人がいます。
患者にとっては動揺することかもしれないが、プロセス指向の、あるいはより正式な暴露に基づく方法でトラウマの物語を読み解くことは、非常に有益である。 多くの患者は、話せば話すほど、虐待の影響が少なくなると言います。
また、私たちは、セラピストが不適切に覗き見しているように見え、虐待の明確な詳細を知りたがり、興奮してもっと聞きたがっているように見えると話す男性サバイバーを扱ってきましたが、それはまるでもう一度虐待されているように感じられるそうです。
トラウマ的な体験の苦痛を開示した後、無神経で不正確、被害者を非難し、拒絶するような反応を示すセラピストがいたと話してくれた人もいます。 ある患者は、自分が経験した性的虐待について話す必要があるとセラピストに伝えたところ、”想像上の性的虐待について話して私の時間を無駄にするような同性愛者でないことを望む “という反応をされたと話しています。 自分はひどく欠陥のある人間だという患者の信念を強化することで，このコメントは，患者が長年にわたって助けを求めないようにした。
成人に対する治療
成人の心的外傷後ストレス障害に対する心理療法や薬理療法の推奨事項を示すガイドラインは数多くある（表2）。10，11 米国精神医学会のガイドラインは，治療の一環として認知行動療法，認知処理療法，認知療法，長期暴露療法を用いるよう強く推奨するものだ。 12
このガイドラインでは，第一選択治療（薬物療法を優先する，あるいは薬物療法の代わりに行う治療法）については，十分な証拠がないため推奨されていない。 2066>
成人のPTSD治療のメタアナリシスでは，トラウマに焦点を当てた心理療法が，選択的セロトニン再取り込み阻害薬またはセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬と比較された13。 バイアスのかかっていない研究では、PTSD症状の軽減に差はなかったが、信頼区間に幅があった。 著者らは，PTSDの症状軽減に薬物療法とトラウマに焦点を当てた心理療法のどちらが有効かを判断するためのエビデンスは不十分であると結論づけた。 PTSDに有効な心理療法や薬物療法をいくつか挙げているが，男性のサバイバーが参加を拒否したり，治療が完了する前に脱落したりする可能性もある。 さらに、これらの療法に取り組んだが、その効果を十分に実感できず、継続的なケアが必要な場合もある。 例えば，PTSDに対して証拠に基づく心理療法を受けた対人暴行の生存者を対象としたある研究では，女性は男性と比較して，グローバルな罪悪感，罪悪感の認知，怒り/いらだち，解離についてより急速な向上を示している14
あらゆる介入の利益と害の考慮と同様に，患者の価値と好みを考慮した共同意思決定が必須である。 また，外傷を受けた人を教育することで，共有の意思決定が可能になる。 したがって，臨床医はエビデンスに基づく選択肢についての情報を提供できるようにしておく必要がある。
症例ヴィネット（続き）
ビルの治療選択肢は？ ビルの診察時に、臨床医は彼の治療に対する希望を聞き、現在の機能について尋ねるべきである。 三相モデルに従って、ビルが安全で安定し、健全な対処スキルを活用していることを確認してから、トラウマの処理に取りかかる。 まず，トラウマ処理に特化した治療法（例：長期暴露療法，認知処理療法），およびトラウマに特化していないがトラウマに配慮した治療法（例：認知行動療法，弁証法的行動療法）について心理教育を行い，ビルの衝動性や怒りに役立つ可能性のある治療法を紹介することから始める。
結論
虐待の特徴や男性のサバイバーの反応は異なる場合があり，それが評価や治療に影響を及ぼすことがある。 例えば、暴行は複数の加害者による単発の侵入であったり（例えば、男性が軍隊や社交クラブに所属する若年成人である時に起こる集団レイプ）、司祭、コーチ、教師といった年上の欺瞞的に賞賛すべき人物によって少年を巧みに手なずけることが含まれる。 同様に、男性サバイバーの中には、その生涯を通じて、特定のきっかけ（例えば、匂い）あるいは特定の時期（例えば、虐待の記念日）に特に強くなるなど、困難が増減する人もいる。 また、特に重度の虐待歴が長く、より深刻で長期にわたる問題を経験する者もいる
1対1のカウンセリングよりも支援グループを好む患者もいる15。
情報開示：
クック博士はイェール大学医学部精神科准教授（コネチカット州ニューヘブン），エリス博士はノヴァサウスイースタン大学トラウマ解決・統合プログラム副ディレクター（フロリダ州フォートローダーデール）である。 著者らは本論文の主題に関する利益相反を報告しない
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