CONTINUO WAVEFORM CAPNOGRAPHY MONITORING Cos’è la capnografia? La capnografia è il rilevamento della CO2 espirata. L’anidride carbonica è prodotta nel corpo come sottoprodotto del metabolismo e viene eliminata espirando. Misurando la CO2 espirata, si possono fare molti tipi di valutazioni polmonari. La Capnograpia a forma d’onda continua è scritta come PETCO2 che sta per biossido di carbonio end-tidal del paziente. Valori normali di PETCO2: 35-40 mm Hg PETCO2 inferiore a 10 indica compressioni toraciche inefficaci. 
Potenziali applicazioni della capnografia  Rilevare il posizionamento esofageo dei tubi endotracheali durante l’intubazione  Rilevare la disconnessione del paziente dalla ventilazione meccanica  Fornire protezione dalla sedazione  Evitare l’analisi ABG in situazioni cliniche selezionate  Rilevare i cambiamenti nella portata cardiaca per identificare lo scompenso cardiaco e l’ipovolemia  Rilevare i cambiamenti nello spazio morto (ad es, emboli polmonari)  Riconoscere lo svuotamento alveolare (ad esempio, l’efficacia della terapia broncodilatatrice)  Prevedere la sopravvivenza nella rianimazione cardiopolmonare Sia che tu stia gestendo un paziente criticamente malato, o stabilizzando un paziente in arresto, devi prestare molta attenzione alla ventilazione e alla perfusione del paziente per garantire che sangue e ossigeno adeguati arrivino agli organi vitali. Un ottimo strumento per gestire entrambi è la capnografia a forma d’onda, perché fornisce informazioni dirette e indirette per assistervi nella cura del paziente. La capnografia a forma d’onda misura direttamente l’eliminazione dell’anidride carbonica dai polmoni. Misura indirettamente la produzione di anidride carbonica da parte del corpo e la consegna di anidride carbonica ai polmoni da parte del sistema circolatorio. Quindi fornisce informazioni dirette sullo stato di ventilazione del paziente e indirette sullo stato di perfusione del paziente. I dispositivi di capnografia a forma d’onda che visualizzano sia una forma d’onda che un numero vi daranno le informazioni più complete. Collegare il monitor tra le vie aeree avanzate e il sacco o il ventilatore. Uso della capnografia durante l’intubazione L’anidride carbonica viene eliminata dai polmoni ma non dallo stomaco o dall’esofago (a meno che non sia stata consumata una bevanda gassata). È facile determinare quando un tubo, come un tubo endotracheale o nasogastrico, è stato inserito nella trachea. In caso di posizionamento tracheale, un capnogramma mostra la CO2 espirata. Se si verifica il posizionamento esofageo, si verifica una linea piatta o non viene rilevata CO2. Rilevamento della disconnessione dalla ventilazione meccanica La capnografia è uno dei modi più veloci per determinare se un paziente è stato disconnesso dal ventilatore. La capnografia, a differenza degli allarmi del ventilatore, monitora il paziente. Immediatamente dopo la disconnessione dal ventilatore, la forma d’onda sul capnogramma scompare e diventa piatta. La capnografia a forma d’onda fornisce una dimostrazione grafica dell’anidride carbonica espirata ad ogni respiro. Gli esseri umani con polmoni sani hanno una forma d’onda caratteristica che si divide in inspirazione ed espirazione. La capnografia è anche l’indicatore più affidabile del posizionamento di un tubo endotracheale nella trachea dopo l’intubazione. L’ossigenazione e la ventilazione sono funzioni fisiologiche distinte che devono essere valutate sia nei pazienti intubati che in quelli che respirano spontaneamente. La forma d’onda è tipicamente divisa in 4 fasi: FASE 1: Quando il paziente inizia a inspirare, la curva scende bruscamente a zero. Mentre il paziente continua a inalare, la lettura sul monitor dovrebbe rimanere a zero perché il paziente non dovrebbe inalare anidride carbonica. 
FASE 2: Quando il paziente espira per la prima volta, la parte iniziale del respiro consiste nell’aria che si trova nello “spazio morto” del tubo di respirazione e della trachea. Come l’aria dagli alveoli comincia a svuotarsi nel circuito, l’anidride carbonica comincia a fuoriuscire. Questo viene mostrato come una deviazione verso l’alto all’inizio della curva dell’anidride carbonica espirata. 
FASE 3: Mentre l’espirazione continua, l’anidride carbonica continua a fuoriuscire dai polmoni fino all’inizio del prossimo respiro. 
Fase 4: La pendenza verso il basso dopo che la curva ha raggiunto il picco. 
Il valore più alto nella curva è chiamato CO2 di fine espirazione. Per i pazienti con perfusione normale, una lettura della CO2 di fine espirazione inferiore a 35 mm Hg indica iperventilazione. Una lettura superiore a 45 suggerisce ipoventilazione. Nei pazienti con circolazione adeguata, gli usi principali della capnografia ad onde includono il posizionamento e il monitoraggio di una via aerea avanzata e la gestione della ventilazione. Nel paziente in arresto cardiaco, la capnografia a forma d’onda controlla principalmente l’efficacia delle compressioni toraciche durante la RCP e segnala il ritorno della circolazione spontanea o (ROSC). Più alti sono i livelli di CO2 end-tidal, più alta è la portata cardiaca durante la rianimazione. Una lettura inferiore a 10 mm Hg indica che la portata cardiaca è insufficiente per raggiungere il ROSC. Se il tubo si trova nella posizione corretta, allora la qualità della RCP deve essere aumentata riducendo al minimo l’interruzione delle compressioni, raggiungendo una velocità di almeno 100 compressioni al minuto, raggiungendo una profondità di almeno 2 pollici, permettendo il completo rinculo del torace, cambiando operatore ogni due minuti circa per evitare l’affaticamento ed evitando ventilazioni eccessive. Cambiamenti improvvisi nella forma d’onda dovrebbero innescare una rivalutazione immediata del paziente. Quando la forma d’onda salta in alto durante la rianimazione, questo può indicare ROSC. Tuttavia, un improvviso calo della forma d’onda di 2 punti o più potrebbe indicare un’improvvisa e grave diminuzione della gittata cardiaca che potrebbe essere causata da un embolo polmonare, una perdita di sangue acuta o un’aritmia pericolosa per la vita. Una diminuzione a zero indica l’assenza di scambio di gas o di erogazione di anidride carbonica, come un tubo endotracheale spostato, o l’arresto improvviso del flusso sanguigno come una fibrillazione ventricolare. Vediamo alcuni esempi che mostrano come la forma d’onda può indicare cosa sta succedendo nello stato di ventilazione e perfusione del paziente. La tendenza progressiva all’aumento della forma d’onda nel tempo può indicare che il paziente è ipoventilato o iperventilato. L’iperventilazione causa una vasocostrizione cerebrale. Un tasso di ventilazione veloce aumenta anche la pressione media delle vie aeree, che può diminuire il ritorno venoso al cuore e ridurre la portata cardiaca. Una forma d’onda che assomiglia a una pinna di squalo mostra un ritardo nell’arrivo dell’anidride carbonica al campionatore. Questo può essere causato da un’ostruzione parziale come un broncospasmo, un’ostruzione delle vie aeree superiori o un’attorcigliamento del tubo endotracheale. Una linea di base crescente suggerisce che l’anidride carbonica sta rientrando nel campionatore del flusso laterale durante la fase inspiratoria della ventilazione. Questa lettura potrebbe indicare che il paziente sta respirando nuovamente anidride carbonica. Questa forma d’onda ha una fase 4 o sezione di inspirazione prolungata. Questo suggerisce che c’è dell’aria che entra nella trachea oltre l’ingresso che viene monitorato. Questo accade se la cuffia del tubo è sgonfia o se il tubo è troppo piccolo per il paziente. Sia nel paziente in arresto che in quello in post-arresto cardiaco, la ventilazione e la perfusione devono essere ottimizzate per prevenire lesioni polmonari, ischemia cerebrale e shock cardiogeno. Fornire protezione dalla sedazione Il motivo principale per cui il valore della PETCO2 aumenta è la ridotta ventilazione alveolare. L’ottenimento di un emogas può confermare questa possibilità. Durante la sedazione, lo svezzamento dalla ventilazione o la gestione dei pazienti con vie aeree reattive, la PETCO2 è la prima indicazione di pericolo.  Se la PETCO2 aumenta di 10 mm Hg, la protezione delle vie aeree deve essere attuata.  Se si sta somministrando sedazione o analgesia, interrompere l’infusione fino a quando la PETCO2 non torna vicino alla linea di base o aumentare la ventilazione, se possibile.  Monitorare il paziente simultaneamente per il comfort e la consapevolezza. Evitare esami dei gas sanguigni arteriosi non necessari Quando il gradiente PaCO2 e PETCO2 è normale, la PaCO2 può essere stimata dalla PETCO2. È importante notare il gradiente quando si ottengono i risultati dell’analisi ABG. Quando si usa la PETCO2 per stimare la PaCO2, è utile misurare contemporaneamente la ventilazione espirata (VÂ-E). Se la VÂ-E e la PETCO2 rimangono costanti, è improbabile che il gradiente PaCO2  PETCO2 sia cambiato. Rilevamento delle variazioni dello spazio morto polmonare Normalmente, il livello della PETCO2 è strettamente correlato alla PaCO2. La PETCO2 è di solito 1-5 mm Hg più bassa della PaCO2. La differenza tra la PaCO2 e la PETCO2 è chiamata gradiente PaCO2 PETCO2. Previsione della sopravvivenza nella rianimazione cardiopolmonare La CO2 esalata, in particolare la PETCO2, è un indicatore non invasivo della portata cardiaca. Più bassa è la portata cardiaca, più bassa è la PETCO2. Se la PETCO2 è inferiore a 10 mm Hg dopo 20 minuti di rianimazione cardiopolmonare, il codice è quasi sempre infruttuoso. L’uso della capnografia a forma d’onda può migliorare notevolmente la vostra capacità di gestire il paziente cardiopolmonare.