Valutazione del rischio: Strumenti per la prescrizione sicura degli oppioidi

Negli ultimi decenni, gli analgesici oppioidi prescritti dal medico sono stati promossi come componente chiave di un programma di trattamento completo per i pazienti con dolore cronico. Il dibattito in corso, tuttavia, circonda l’efficacia e la sicurezza della prescrizione di oppioidi per i pazienti con dolore cronico non oncologico (CNCP), soprattutto se utilizzati a lungo termine e ad alte dosi. Mentre un sottogruppo di pazienti con CNCP opportunamente selezionati può trarre beneficio dalla terapia con oppioidi, c’è stato un drammatico aumento dell’abuso di oppioidi su prescrizione, dell’abuso di oppioidi e della morbilità e mortalità correlate agli oppioidi.1-4

Nello sforzo di bilanciare la gestione efficace del dolore e la sicurezza nella prescrizione di oppioidi, sono state sviluppate diverse linee guida di consenso di esperti per la prescrizione di oppioidi in pazienti con CNCP, comprese quelle recentemente pubblicate dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC).5,6 La maggior parte delle linee guida raccomanda che i medici che prescrivono oppioidi a pazienti con CNCP impieghino strategie come l’interrogazione del programma statale di monitoraggio dei farmaci da prescrizione (PDMP), assicurando il corretto dosaggio degli oppioidi, la valutazione del disturbo del sonno (SDB) e l’uso di strumenti di valutazione del rischio.

Strumenti di valutazione del rischio

Tre tipi di strumenti di valutazione del rischio sono stati progettati per rilevare diversi pericoli: (1) abuso di oppioidi prima di iniziare una terapia a lungo termine con oppioidi, (2) segni di abuso in pazienti che attualmente usano oppioidi, e (3) abuso di sostanze generiche non oppioidi (Tabella 1).7-16

Screening per il rischio di abuso di oppioidi prima di iniziare una terapia oppioide a lungo termine

Gli strumenti più frequentemente raccomandati per valutare il rischio di abuso di oppioidi prima di iniziare una terapia oppioide a lungo termine includono l’Opioid Risk Tool (ORT); lo Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); lo Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); e il punteggio Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE).7-10

Il DIRE è uno strumento valutato dal medico, progettato per essere utilizzato dai medici di base per prevedere l’efficacia dell’analgesia e l’aderenza alla terapia oppioide a lungo termine. Il punteggio DIRE può variare da 7 a 21, con un punteggio di 13 o inferiore che suggerisce che un paziente non è un candidato adatto per la terapia oppioide a lungo termine.

I SISAP, ORT, e SOAPP-R sono strumenti auto-somministrati dal paziente. Il SISAP è un questionario a 5 voci sviluppato per prevedere il rischio di abuso di oppioidi. Nell’esperienza dell’autore, è usato meno frequentemente nella pratica rispetto all’ORT o al SOAPP-R. L’ORT è un questionario validato a 5 voci progettato per prevedere il rischio di comportamenti problematici legati alla droga (PDRB). Un punteggio di 8 o superiore è considerato ad alto rischio di abuso di oppioidi. Il SOAPP-R è uno strumento ben convalidato di 24 voci costruito per predire lo sviluppo di PDRB. Un punteggio di 18 o superiore indica che un paziente è a rischio di abuso di oppioidi prescritti.

Monitoraggio dei segni di abuso di oppioidi in pazienti che ricevono una terapia a lungo termine con oppioidi

Quando i pazienti sono passati alla terapia a lungo termine con oppioidi, tipicamente definita come uso costante per più di 90 giorni, ci sono una serie di strumenti che possono aiutare il medico a monitorare lo sviluppo di PDRB. Gli strumenti autosomministrati dal paziente includono il Prescription Drug Use Questionnaire-patient version (PDUQ-p), che si è evoluto dall’originale PDUQ compilato dal medico; il Current Opioid Misuse Measure (COMM); e il Patient Medication Questionnaire (PMQ).11-14 Gli strumenti somministrati dal medico includono il Pain Assessment and Documentation Tool (PADT) e l’Addiction Behavior Checklist (ABC).15-16

Il PDUQ-p è uno strumento composto da 31 elementi, destinato a prevedere il potenziale di abuso di oppioidi con un valore di soglia pari o superiore a 10. Il COMM è un questionario di 17 voci progettato per identificare i pazienti che possono abusare dei loro oppioidi su prescrizione. Un punteggio di 9 o superiore è suggestivo di un PDRB in corso. Con una sensibilità di 0,76 e una specificità di 0,66, il COMM è uno degli strumenti più comunemente usati per i pazienti in terapia con oppioidi a lungo termine. Anche in questo caso, punteggi più alti suggeriscono un abuso di oppioidi o PDRB sul PMQ a 26 voci. Il PADT è uno strumento a 41 voci amministrato dal medico, e l’ABC è un questionario a 20 voci compilato dal medico. Mentre il PADT non ha un punteggio limite, un punteggio maggiore di 3 sull’ABC è indicativo di PDRB.

Molti medici che si occupano di gestione del dolore raccomandano l’ORT e il SOAPP per il prescreening dei pazienti considerati per la terapia oppioide a lungo termine, e il COMM per il monitoraggio del PDRB nei pazienti a cui è attualmente prescritta una terapia oppioide a lungo termine.17 Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche.

Screening per l’abuso di sostanze non oppioidi in generale

Sia il COMM che il PDRB, tuttavia, non includono ancora la valutazione del tabacco, dell’alcol o di altre sostanze d’abuso.18 Quando si considera l’inizio o la continuazione della terapia oppioide, è importante fare uno screening per l’uso di droghe illecite o non prescritte e per l’abuso di alcol. Ognuno di questi potrebbe avere conseguenze pericolose per la vita se combinato con la terapia oppioide prescritta. Oltre al monitoraggio delle droghe, ci sono molti strumenti comunemente usati per lo screening dell’abuso di droghe e alcol (Tabella 1).19-24

Schermo della salute mentale

Anche se non rientra nello scopo di questo articolo, il clinico accorto non solo valuterà il rischio di abuso o uso improprio di oppioidi e non, ma anche di disturbi concomitanti dell’umore e dell’ansia (vedi Capitolo 4, Parte 1). C’è un’alta prevalenza di disturbi dell’umore e dell’ansia nei pazienti con CNCP, e lasciare questi disturbi non rilevati e non trattati può contribuire all’abuso di oppioidi. Gli oppioidi possono avere forti effetti ansiolitici ed edonici, portando al coping chimico.25 Esiste una serie di strumenti brevi e ben validati per valutare i disturbi dell’umore e dell’ansia (come il Patient Health Questionnaire e lo strumento Generalized Anxiety Disorder).26

Conclusione

Mentre rimane il dibattito sull’accuratezza dei vari strumenti di valutazione del rischio nel rilevare l’abuso e l’uso improprio di oppioidi su prescrizione, questi strumenti possono fornire informazioni importanti come una componente di un processo completo di valutazione, monitoraggio e riduzione del rischio.6,27

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