Anatomia
L’esofago toracico entra nell’addome attraverso lo iato esofageo nell’emidiaframma sinistro e ha una lunghezza intra-addominale ridotta (2-3 cm). La giunzione esofagogastrica (cardia) si trova nell’addome sotto il diaframma a sinistra della linea mediana. La tacca cardiaca (incisura cardiaca gastris, o incisura cardialis) è l’angolo acuto (di His) tra il bordo sinistro dell’esofago intra-addominale e il fondo dello stomaco (la parte dello stomaco sopra una linea orizzontale tracciata dal cardia) che si trova sotto la cupola sinistra del diaframma ed è strettamente legata alla milza.
Il corpo (corpus) dello stomaco conduce all’antrum prepilorico (all’incisura angularis, che si trova sulla curvatura minore circa 6-7 cm prossimalmente al piloro) e si unisce al duodeno al piloro a destra della linea mediana.
Lo stomaco (insieme alla prima parte del duodeno) è attaccato al fegato dal legamento gastroepatico (omento minore), alla cupola sinistra del diaframma dal legamento gastrofrenico, e alla milza dal legamento gastrolienale.
Per maggiori informazioni sull’anatomia rilevante, vedi Anatomia dello stomaco e Anatomia duodenale.
Il plesso esofageo del nervo vago (parasimpatico) si trova nel mediastino posteriore sotto l’ilo dei polmoni. Si trasforma in due tronchi vagali che entrano nell’addome insieme all’esofago attraverso lo iato esofageo nella cupola sinistra del diaframma. Il vago destro (posteriore) si trova dietro e a destra dell’esofago intra-addominale, separato dall’esofago, tra l’esofago e la crusca destra del diaframma, mentre il vago sinistro si trova davanti all’esofago intra-addominale ed è strettamente collegato alla superficie dell’esofago.
Il vago destro dà origine a un ramo gastrico posteriore chiamato nervo criminale di Grassi – così chiamato perché viene spesso mancato durante la vagotomia ed è poi responsabile della recidiva della PUD – che attraversa a sinistra e rifornisce il cardia e il fundus. Il vago destro dà origine a uno o più rami celiaci, che alimentano il pancreas e l’intestino tenue e crasso, e il vago sinistro dà origine a uno o più rami epatici, che alimentano il fegato e la cistifellea. I rami celiaci ed epatici corrono tra le due foglie peritoneali dell’omento minore (gastroepatico).
Per maggiori informazioni sull’anatomia rilevante, vedi Anatomia dell’esofago e Anatomia del nervo vago.
Dopo aver dato origine ai rami celiaco ed epatico, rispettivamente, i tronchi vagali destro e sinistro continuano lungo la minore curvatura dello stomaco (in stretta compagnia con l’arcata vascolare formata dai vasi gastrici destro e sinistro) come nervi gastrici posteriori e anteriori di Latarjet, che forniscono il corpo (corpo), l’antro e il piloro dello stomaco.
In alcuni testi di anatomia, le parti terminali dei vagi anteriori e posteriori, dopo che i rami gastrici sono stati ceduti, sono descritti come nervi gastrici anteriori e posteriori di Latarjet. I rami dei vagi all’antropiloro sono anche descritti come una zampa di gallina che si estende prossimalmente fino ad una distanza di circa 7 cm dal piloro.
Il tronco celiaco (asse) si stacca come primo ramo dalla superficie anteriore dell’aorta addominale. È lungo circa 1 cm e si triforca nell’arteria gastrica sinistra (LGA), nell’arteria epatica comune (CHA) e nell’arteria splenica. La LGA corre verso la minore curvatura dello stomaco e si divide in un ramo ascendente (che fornisce l’esofago intra-addominale) e un ramo discendente (che fornisce lo stomaco), entrambi i quali corrono lungo la minore curvatura.
La CHA corre verso destra sul bordo superiore del corpo prossimale del pancreas e continua come arteria epatica propria (PHA). L’arteria gastrica destra (RGA), un ramo della CHA o della PHA, corre lungo la curvatura inferiore da destra a sinistra e si unisce al ramo discendente della LGA per formare un arco lungo la curvatura inferiore tra le due foglie del peritoneo dell’omento inferiore. Il piloro è segnato da una vena prepilorica di Mayo.
Pianificazione procedurale
TV comprende la divisione del tronco principale del vago (compreso il suo ramo celiaco/epatico) e la denervazione del piloro; pertanto, è necessario eseguire una procedura di drenaggio pilorico, come la dilatazione o la rottura pilorica (piloromiotomia o piloroplastica), o una procedura di bypass pilorico, come la gastrogiunostomia. Questa procedura denerva anche il fegato, l’albero biliare, il pancreas e l’intestino tenue e crasso.
La TV come procedura chirurgica per l’ulcera duodenale fu eseguita da Dragstedt negli anni 40. Inizialmente, l’operazione fu eseguita attraverso un approccio transtoracico e non fu aggiunta una procedura di drenaggio gastrico; più tardi, fu eseguita attraverso la laparotomia, e furono aggiunte procedure di drenaggio.
SV include solo la divisione dei nervi gastrici anteriore e posteriore di Latarjet (dopo che i rami celiaci/epatici sono stati ceduti). Denerva anche il piloro, e quindi è necessaria una procedura di drenaggio pilorico. Non denerva il fegato, l’albero biliare, il pancreas o il piccolo e grande intestino. Questa procedura viene eseguita raramente.
HSV include la denervazione solo del fondo e del corpo (aree contenenti cellule parietali) dello stomaco (chiamata anche vagotomia a cellule parietali). Conserva l’apporto nervoso dell’antro e del piloro; di conseguenza, una procedura di drenaggio pilorico non è necessaria. HSV non denerva il fegato, l’albero biliare, il pancreas o l’intestino piccolo e grande. Questa procedura è anche chiamata vagotomia gastrica prossimale (PGV).