Indagini
Sono state ordinate una radiografia del torace, una tomografia computerizzata (TC) del torace con contrasto, una biopsia guidata dalla TC, una broncoscopia e una tomografia a emissione di positroni (PET)-CT.
Compito
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Quali sono le anomalie sulla radiografia del torace (figura 1) e cos’altro vedi?
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Discuti l’anomalia nella figura 2.
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Discuti le anomalie sulla TAC (figura 3).
In considerazione di questi risultati, fu presa la decisione di procedere con una lobectomia superiore sinistra e una resezione a cuneo del lobo inferiore sinistro nel 2012. Il paziente accettò e l’intervento andò avanti.
Post-lobectomia, la radiografia del torace (figura 5) mostrò una perdita di volume nel polmone sinistro coerente con una lobectomia del lobo superiore sinistro. C’era un piccolo pneumotorace apicale sinistro e il polmone destro era leggermente iperespanso. Inoltre, ci era prova del cambiamento del fibrocalcaneus nel lobo superiore destro. Entrambi i polmoni hanno mostrato cambiamenti di fondo della BPCO. Non c’era nessuna malattia polmonare focale.
Figura 5Radiografia toracica post-lobectomia.
L’esame istologico dopo la lobectomia non ha mostrato alcuna prova di malignità. Invece, ha mostrato una marcata evidenza del polmone del saldatore (figura 6).
Figura 6a) Macchia di ferro che mostra il polmone del saldatore e vari segmenti polmonari coerenti con i cambiamenti del polmone del saldatore: fibrosi con carbone e pigmento di ferro. b) Tessuto polmonare con cicatrici, istiociti abbondanti e cellule giganti multinucleate contenenti pigmento sia ferro che carbonio. Gli alveoli contengono numerosi macrofagi e cellule infiammatorie croniche. Ad un ingrandimento maggiore, c’è calcificazione distrofica e ossificazione. c e d) I linfonodi con molto deposito di pigmento ma nessuna evidenza di malignità.
Il paziente si è presentato di nuovo al team respiratorio nel settembre 2012 con mancanza di respiro e sensazione generale di malessere. I suoi test di funzionalità polmonare hanno mostrato una migliore FVC di 2,62 L (62% previsto) e una migliore FEV1/FVC del 46%. Il lavaggio bronchiale ha mostrato una leggera crescita di Escherichia coli. Ha fatto un’altra TC del torace che ha mostrato una nuova massa cavitante nel lobo inferiore destro, un consolidamento adiacente o un cambiamento infiammatorio che si estende alla fessura obliqua e un’ulteriore massa nel lobo superiore sinistro, ancora una volta altamente suggestiva di neoplasie (figura 7).
Figura 7TC, settembre 2012. Si possono vedere diverse nuove masse polmonari. C’è una massa cavitante di tessuto molle che misura 2,5×1,9 cm nel lobo inferiore destro con consolidamento adiacente e cambiamenti infiammatori. C’è un’altra massa nel lobo superiore sinistro che misura 1,3 cm. Non si vedono altre lesioni di massa intrapolmonari di grandi dimensioni. Un nodo precarminale misura 9 mm sull’asse corto. Questi sono altamente suggestivi di malignità.
Il paziente è stato discusso nella riunione del team multidisciplinare (MDT), e un’altra broncoscopia, un altro scan PET e un’ulteriore revisione MDT sono stati pianificati.
Lo scan PET di follow-up non poteva escludere la neoplasia; tuttavia, la lesione del lobo inferiore destro aveva ridotto in dimensioni suggerendo che potrebbe essere stato infiammatorio (figura 8). Il basso livello di assorbimento all’interno della lesione superiormente nel lobo superiore sinistro ha suggerito che potrebbe essere una lesione granulomatosa benigna, piuttosto che neoplastica.
Figura 8Scansione PET-CT di follow-up.
La decisione MDT era di ripetere la TC del torace all’inizio di gennaio 2013. La TAC di gennaio non ha mostrato alcun cambiamento, così come le scansioni del 2014.
Nel 2015, un anno dopo, il paziente si è presentato di nuovo alla clinica respiratoria con nuovi sintomi. All’esame aveva una tosse, che suonava secca e fastidiosa. Il suo peso corporeo era di 59,2 kg con pressione sanguigna e polso normali, e una saturazione di ossigeno del 93% respirando in aria ambiente. L’auscultazione del torace ha rivelato un leggero respiro sibilante. È stata eseguita una radiografia toracica ripetuta che ha mostrato un focus mal definito di ombreggiatura nel lobo superiore sinistro sospetto di malignità: una cavità irregolare dalle pareti spesse all’apice sinistro che era aumentata di dimensioni (figura 9a). Una TAC del torace con contrasto è stata successivamente ordinata per indagare ulteriormente (figura 9b-d).
Nel 2015, il paziente è stato considerato per l’ossigenoterapia a lungo termine, ma l’analisi dei gas sanguigni su aria ha mostrato ione idrogeno 35 μmol⋅L-1, tensione di anidride carbonica 3,6 kPa e tensione di ossigeno 14,6 kPa, eccesso di base -4,1 mEq⋅L-1, e bicarbonato 19 mEq⋅L-1, con saturazione di ossigeno al 97%. Come tale, fu deciso che non ne aveva effettivamente bisogno.
Figura 9a) Radiografia del torace (2016) del paziente che mostra aree di vecchia malattia da TBC (freccia). b-d) Istantanee CT torace che mostrano aree di marcata fibrosi.
Il team respiratorio decise di continuare a monitorare il paziente, e ripetere radiografia e CT torace. Queste sono state ripetute nel 2015 (figura 10) e nel 2016 (figura 11) ma purtroppo hanno mostrato cambiamenti significativi.
Figura 10Scansione CT, giugno 2015. C’è una cavità a parete spessa nell’apice sinistro nel sito della precedente bolla che incorpora il nodulo di tessuto molle di 1,5 cm precedentemente notato.
Figura 11Scansione TAC con contrasto, 2016. Un ulteriore aumento della cavitazione nella zona superiore sinistra con marcato enfisema correlato nel lobo inferiore sinistro residuo può essere visto.
La precedente lesione cavitante nel lobo inferiore destro (figura 12) è diventata un nodulo spiculato di 10×15 mm (figura 13). Queste apparenze potrebbero rappresentare una cicatrice infiammatoria o un carcinoma bronchiale a crescita lenta.
Figura 12Scansione TAC, giugno 2105. Una lesione cavitante può essere vista nel lobo destro.
Figura 13Scansione TAC, ottobre 2016. La lesione è ora diventata un nodulo spiculato.
Un emocromo completo ha mostrato emoglobina 12,2 mmol⋅L-1, conta dei globuli bianchi 10, conta delle piastrine 520 × 109 per L, proteina C-reattiva 54 g⋅L-1, e normali test di funzionalità epatica, renale e tiroidea. La TAC ha mostrato che i noduli all’apice del polmone destro e le prominenti marcature interstiziali in tutto il polmone destro non erano cambiate. Il suo recente campione di espettorato non ha mostrato alcun microbo o AAFB, anche se in passato c’è stata un’infezione da AAFB ad un certo punto.
Alla fine di maggio 2016, il paziente ha fatto una broncoscopia elettiva che ha mostrato solo infiltrati di cellule infiammatorie e nessuna malignità. L’ultima radiografia del torace (figura 14) ha mostrato un focus irregolare di densità aumentata perifericamente all’interno della zona mediana destra, che potrebbe essere infiammatoria o per un’altra causa.
Figura 14Ultima radiografia del torace.
Nell’aprile 2016, il paziente era ipertiroideo e aveva perso molto peso; pesava 49 kg. La sua funzione tiroidea mostrava tiroxina libera 28 pmol⋅L-1, triiodotironina libera 8,6 pmol⋅L-1 e ormone stimolante la tiroide <0,05 mU⋅L-1. È stato trattato con carbimazolo 20 mg una volta al giorno. Ha fatto un’aspirazione con ago sottile di una delle piccole ghiandole sul lato sinistro del collo che ha mostrato solo un’infiammazione e nient’altro.