Trauma toracico

Autore: Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Editore: Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Dipartimento di medicina d’urgenza

Aggiornato: Novembre 2019

Studio di caso

Un maschio di 21 anni si presenta all’ED in ambulanza con lamentele di dolore al petto e mancanza di respiro iniziate dopo essere stato coinvolto in un alterco fuori da una stazione di servizio. Il paziente afferma di essere stato pugnalato sul lato destro del petto con un oggetto sconosciuto. Il paziente afferma di sentirsi come se non potesse respirare. All’esame, il paziente è in grado di parlare ma ha il respiro gravemente affannato. C’è una grande ferita da puntura nella parte superiore anteriore destra del torace. Si nota che la sua trachea è deviata verso sinistra.

Obiettivi

Al completamento di questo modulo, dovresti essere in grado di:

1. Diagnosticare, rianimare, stabilizzare e gestire i pazienti con trauma toracico.
2. Identificare le condizioni fisiopatologiche comuni che si verificano nei pazienti con trauma toracico.
3. Descrivere i componenti di un esame primario in un paziente con trauma toracico.
4. Generare una diagnosi differenziale di potenziali lesioni traumatiche sulla base della storia e dell’esame fisico.
5. Elenca le modalità di imaging comunemente utilizzate nel trauma toracico.
6. Discutere l’eventuale disposizione dei pazienti con trauma toracico in base alla loro diagnosi.
7. Riconoscere la necessità di un intervento chirurgico di emergenza in alcune condizioni di trauma toracico.

Introduzione

La cavità toracica contiene tre sistemi anatomici principali: le vie aeree, i polmoni e il sistema cardiovascolare. Come tale, qualsiasi trauma contundente o penetrante può causare un’alterazione significativa di ciascuno di questi sistemi che può rapidamente rivelarsi pericolosa per la vita se non viene identificata e trattata rapidamente. Il trauma toracico rappresenta circa il 25% della mortalità nei pazienti traumatizzati.1,2 Questo tasso è molto più alto nei pazienti con lesioni politraumatiche. L’85-90% dei pazienti con trauma toracico può essere rapidamente stabilizzato e rianimato con una manciata di procedure critiche. I pazienti traumatizzati si incontrano comunemente in tutti i dipartimenti di emergenza, non solo nei centri traumatologici specifici. Per questo motivo, i medici d’urgenza devono essere preparati a valutare, rianimare e stabilizzare in modo appropriato qualsiasi paziente con trauma toracico.

A differenza di altre entità patologiche, i pazienti con trauma si presentano spesso con un meccanismo traumatico noto, come una collisione automobilistica, una caduta, un colpo di pistola o una ferita da taglio. In rari casi, un paziente può presentarsi in uno stato di significativa alterazione dello stato mentale e non essere in grado di fornire alcuna storia significativa. In queste situazioni, alcuni indizi dell’esame fisico della presenza di un trauma includono risultati come contusioni, lacerazioni o deformità. Anche la palpazione del crepitio sulla parete toracica può essere apprezzata.

Nei pazienti svegli e lucidi, il trauma toracico può presentarsi con dolore al petto, dispnea, dolore alla schiena o all’addome e occasionalmente sincope. I pazienti con trauma toracico instabile possono mostrare segni di grave distress respiratorio o shock profondo che richiedono una rianimazione urgente. I pazienti con trauma toracico instabile possono anche peggiorare fino all’arresto traumatico e, a seconda del meccanismo del trauma toracico, possono essere candidati a una toracotomia emergente in ED.

Meccanismo di lesione

Il trauma toracico può essere distinto in base al meccanismo di lesione. Il trauma contundente si riferisce a meccanismi che causano un aumento della pressione intratoracica come le collisioni automobilistiche (la causa più comune di trauma toracico) e le cadute. In confronto, il trauma penetrante si riferisce in gran parte a colpi di pistola, ferite da taglio e occasionalmente impalamento. C’è una considerevole sovrapposizione tra i vari disturbi traumatici sperimentati sia nel trauma toracico penetrante che in quello contundente. Tuttavia, rispetto al trauma penetrante, i pazienti con trauma toracico smussato possono avere una presentazione più sottile con risultati dell’esame fisico meno evidenti.

Azioni iniziali e indagine primaria

Le lesioni pericolose per la vita associate alle lesioni toraciche sono spesso identificate nell’indagine primaria valutando attentamente gli ABCDE del paziente.

Le lesioni da identificare e trattare nella regione toracica durante l’indagine primaria sono:

• Ostruzione delle vie aeree
• Pneumotorace in tensione
• Pneumotorace aperto
• Torace fluttuante e contusione polmonare
• Emotorace massivo
• Tamponamento cardiaco

Indagine secondaria: Lesioni toraciche potenzialmentepotenzialmente letali

• Ferimento dell’albero tracheobronchiale
• Pneumotorace semplice
• Contusione polmonare
• Emotorace
• Ferimento cardiaco da impatto
• Rottura aortica traumatica
• Rottura esofagea contundente
• Trauma diaframmatico

Queste lesioni richiedono solitamente interventi immediati come l’intubazione, decompressione con ago, toracostomia con tubo o pericardiocentesi. Queste lesioni pericolose per la vita e i problemi correlati vengono risolti non appena vengono scoperti. I pazienti con trauma toracico possono presentarsi all’ED tramite i servizi medici di emergenza (EMS), spesso collocati su una tavola dorsale e in un collare cervicale. Il trattamento pre-ospedaliero dei pazienti con trauma toracico penetrante può includere la decompressione con ago, la medicazione occlusiva su 3 lati e la rianimazione IV. I pazienti possono anche arrivare a piedi all’ED, nel qual caso è prudente applicare immediatamente un collare cervicale e procedere con la valutazione Advanced Trauma Life Support.

Tutti i pazienti traumatizzati devono essere gestiti secondo gli algoritmi ATLS1:

• A (vie aeree con protezione c-spinale): Il paziente parla con frasi complete?
• B (Respirazione e ventilazione): La respirazione è faticosa? I suoni respiratori simmetrici sono presenti bilateralmente?
• C (Circolazione con controllo dell’emorragia): Le pulsazioni sono presenti e simmetriche? Come appare la pelle del paziente? (fredda umida, calda ben infusa)
• D (Disabilità): Qual è la loro scala GCS? Muovono tutte le estremità?
• E (Esposizione/Controllo ambientale): Esporre completamente il paziente. È presente il tono rettale? C’è sangue grossolano nel retto?

Interventi iniziali:

• IV – 2 grandi fori (minimo 18 Gauge) IV antecubitale
• O2 – Cannula nasale, maschera facciale
• Monitor: Posizionare il paziente su un monitor cardiaco.

È importante notare che se c’è una qualsiasi carenza notata durante l’indagine primaria, il problema deve essere affrontato immediatamente, senza procedere fino a quando il paziente è stato stabilizzato. Se l’indagine primaria del paziente è intatta, iniziano le aggiunte all’indagine primaria e la rianimazione. I complementi all’indagine primaria includono uno dei seguenti elementi, se necessario: ECG, ABG, radiografia del torace, radiografia del bacino, catetere urinario, esame eFAST e/o DPL.

In seguito, deve essere eseguita un’indagine secondaria. L’indagine secondaria è la storia completa e l’esame fisico. Questo viene completato dopo l’indagine primaria e dopo qualsiasi intervento eseguito come parte di un’indagine primaria anormale.

Iniziare prendendo un’anamnesi “AMPLE”:

• Allergie
• Medicazioni
• Anamnesi medica passata
• Ultimo pasto
• Eventi relativi al trauma

L’esame del torace deve dettagliare le ferite di entrata e di uscita, il numero totale delle ferite, ecchimosi e deformità, movimenti paradossali o crepitio. L’ecografia sul letto dovrebbe essere usata per eseguire un esame eFAST, che valuta la presenza di pneumotorace, emotorace, tamponamento cardiaco e sangue intraperitoneale.

I dettagli del meccanismo del trauma sono fondamentali. Per gli incidenti automobilistici (MVA), la velocità di collisione, la posizione delle auto in collisione tra loro, la posizione del paziente nell’auto, l’uso della cintura di sicurezza, l’entità dei danni all’auto (intrusione, danni al parabrezza, difficoltà di estricazione, spiegamento dell’airbag) sono elementi importanti da ottenere. Per quanto riguarda le cadute, l’altezza della caduta è importante da sapere. Quando si trattano pazienti con ferite da arma da fuoco, il tipo di arma, la distanza dal tiratore e il numero di colpi uditi sono tutti elementi importanti. Per le ferite da taglio, è prudente ottenere informazioni sul tipo di arma usata.

Presentazione

Il trauma toracico può portare a diverse lesioni gravi e potenzialmente pericolose per la vita. In generale, i pazienti con trauma toracico si presentano con dolore al petto e mancanza di respiro, ma possono anche presentarsi in stato di shock (stato mentale alterato) o in arresto traumatico. I segni vitali presenti tendono a variare da leggermente anormali a floridamente instabili. Le lesioni toraciche sono identificate da segni di indagine primari: tachipnea, distress respiratorio, ipossia, deviazione tracheale, suoni respiratori, anomalie di percussione e deformità della parete toracica. 1 Le lesioni da trauma toracico possono variare da contusione o lacerazione della parete toracica, a pneumotorace (PTX), torace fluttuante e tamponamento cardiaco. Qualsiasi lesione all’interno della “scatola” descritta come la regione compresa tra le linee dei capezzoli, la linea inferiore del collo e il diaframma spesso comporta una lesione agli organi sottostanti.

Pneumotorace da tensione (PTX)

Il PTX da tensione si presenta tipicamente con mancanza di respiro e dolore toracico in caso di trauma e, in certi casi, può presentarsi come arresto traumatico. L’aria è forzata nello spazio pleurico senza alcun mezzo di fuga, finendo per far collassare completamente il polmone interessato. Il mediastino viene spinto verso il lato opposto, diminuendo il ritorno venoso e comprimendo il polmone opposto. Lo shock deriva dalla diminuzione del ritorno venoso che causa una riduzione della gittata cardiaca ed è classificato come shock ostruttivo.

I reperti clinici includono suoni respiratori assenti ipsilaterali al PTX, deviazione tracheale opposta al PTX, crepitio e distensione venosa giugulare. L’ecografia sul letto può essere utilizzata per confermare l’assenza di scivolamento polmonare nel sito di sospetto. Se si sospetta la diagnosi di PTX tensivo, i pazienti dovrebbero essere sottoposti a una rapida decompressione con ago seguita da toracostomia con tubo. Il pneumotorace da tensione è una diagnosi clinica e non ci dovrebbero essere ritardi nell’ottenere le radiografie del torace per fare questa diagnosi.

Pneumotorace

La presentazione di questa entità è tipicamente meno drammatica del pneumotorace da tensione. I pazienti si presentano con dolore al petto e mancanza di respiro, tachicardia, tachipnea e ipossia. All’esame fisico hanno spesso suoni respiratori bilaterali, anche se tipicamente asimmetrici con suoni respiratori diminuiti sul lato del PTX. La radiografia del torace (figura 1a) e l’ecografia al letto (figura 1b) sono utili per fare la diagnosi.

Figura 1a. Pneumotorace semplice traumatico sul lato sinistro. Immagine cortesemente concessa dal Dr. Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Utilizzata con licenza Creative Commons Attribuzione-Non commerciale-Condividi allo stesso modo 3.0 Unported (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (Licenza CC)

Figura 1b: Immagine ecografica con modalità M che dimostra un pneumotorace. Immagine per gentile concessione di Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Pneumotorace aperto

Il pneumotorace aperto è una ferita della parete toracica risucchiata da una lesione penetrante. Questo è tipicamente causato da un difetto nella parete toracica maggiore di 2/3 del diametro della trachea. In questo caso, l’aria si muove preferenzialmente attraverso il difetto della parete toracica con conseguente ventilazione inefficace & ipossia. I pazienti si presentano con lamentele di dolore al petto e mancanza di respiro. L’esame fisico è significativo per i suoni sonori del respiro, il risucchio dell’aria dalla ferita e le respirazioni poco profonde. Viene trattata con il posizionamento di una medicazione occlusiva con nastro adesivo su tre lati per creare una valvola di fuga. Se l’applicazione di una medicazione su tre lati non viene eseguita, questa lesione può trasformarsi in una PTX tesa. Il trattamento definitivo è una toracostomia tubolare posizionata omolateralmente al lato della ferita ma in una diversa posizione anatomica.

Emotorace

I reclami dei pazienti includono mancanza di respiro o dolore al petto. Occasionalmente, i pazienti possono essere asintomatici. I risultati tipici dell’esame sono suoni respiratori diminuiti e ottusità alla percussione. Anche se i segni vitali indicano tipicamente tachicardia, tachipnea o ipossia, possono anche essere normali. La diagnosi può essere confermata con un’ecografia al letto che può rivelare in modo affidabile la presenza di un emotorace (figura 2). Anche se la radiografia del torace può essere utilizzata, la sensibilità di una radiografia del torace in posizione verticale è superiore a quella di una radiografia del torace portatile. Il trattamento tipico è il posizionamento di un tubo toracico da 36-40 French. Se l’emotorace viene trattenuto nonostante il tubo toracico, si raccomanda un intervento chirurgico toracico videoassistito.

Le indicazioni per la chirurgia d’urgenza sono:

1. Maggiore di 1500 ml di sangue al posizionamento iniziale del tubo toracico e
2. 2) produzione di più di 200 ml/ora di sangue per 2-4 ore.

Figura 2: Mostra una raccolta di sangue sopra (a sinistra sulla figura indicata da asterischi) il diaframma su questa ecografia vista epatorenale (per gentile concessione di Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Flail Chest

Un flail chest si verifica quando i pazienti subiscono tre o più fratture costali in due punti. Questo si verifica quando un segmento della parete toracica manca di continuità ossea con il resto della gabbia toracica e provoca una grave interruzione del normale movimento della parete toracica – incapacità di creare una pressione negativa per la ventilazione. La contusione polmonare è una complicazione frequente. I pazienti presentano dolore al petto, dispnea, respirazione dolorosa e sono tachicardici, tachipneici e ipossici. I risultati clinici sono pertinenti per una deformità visibile o palpabile, lividi o crepitio, movimento paradossale e steccatura con ipoventilazione secondaria. La radiografia del torace può essere usata per fare la diagnosi (figura 3). L’intubazione precoce è consigliata nei pazienti anziani, in quelli con fratture multiple delle costole o se i pazienti sono in insufficienza respiratoria. L’obiettivo del trattamento è quello di riespandere il polmone con la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) o la fisioterapia, con l’obiettivo di prevenire l’atelettasia. Per i pazienti con lesioni meno gravi, si può tentare il controllo del dolore e la spirometria incentivante. Tutti i pazienti devono essere ricoverati in osservazione.

Figura 3. Un paziente con torace fluttuante, enfisema sottocutaneo e contusioni polmonari sulla radiografia del torace destro Immagine del Dr. Ian Bickle per gentile concessione di Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Utilizzata da Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Contusione polmonare

Un grave trauma contusivo al torace causa la fuoriuscita di sangue e proteine negli alveoli causando atelettasia, che può portare alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) (figura 3). I pazienti con contusioni polmonari possono presentarsi in modo asintomatico ma spesso lamentano mancanza di respiro, dolore al petto, tosse o emottisi. All’esame tachipnea, tachicardia e ipossia sono comuni. Nei casi gravi l’ecchimosi può essere evidente sulla parete toracica e si possono sentire suoni respiratori diminuiti. Anche se la radiografia del torace è tipicamente eseguita, la radiografia iniziale del torace può apparire relativamente normale, soprattutto nelle prime 6-12 ore dopo la lesione. La tomografia computerizzata (TC) ha una maggiore sensibilità e specificità per la diagnosi delle contusioni polmonari. In caso di contusioni polmonari di grandi dimensioni e di distress respiratorio significativo, può essere necessario intubare i pazienti. Le contusioni più piccole possono essere gestite con una gestione conservativa che include la spirometria a incentivo, la toilette polmonare, il controllo del dolore e un’attenta somministrazione di fluidi. La vigilanza clinica è necessaria nei pazienti con contusioni polmonari perché possono sbocciare nelle 48 ore iniziali.

Contusione cardiaca

Questa lesione è strettamente associata alle fratture sternali e più comunemente colpisce l’atrio destro e il ventricolo dopo un trauma contusivo al petto. I pazienti possono presentarsi senza alcun segno o sintomo specifico, tuttavia la maggior parte riferisce un dolore al petto. L’esame fisico può essere completamente normale. Alcuni pazienti possono avere contusioni della parete toracica e quelli con fratture sternali avranno probabilmente un evidente dolore sternale. Il 40% dei pazienti con contusioni cardiache può sviluppare segni di diminuzione della gittata cardiaca.

La diagnosi richiede un alto sospetto clinico. L’elettrocardiogramma di solito mostra risultati non specifici, anche se il blocco AV di primo grado, le PVC e il blocco del fascio destro possono essere visti. I pazienti con sospette contusioni cardiache richiedono ecocardiogrammi formali (2D-ECHO) per la valutazione della frazione di eiezione (EF). Devono essere osservati per almeno 23 ore in telemetria perché sono a rischio di sviluppare disritmie e shock cardiogeno. Se il 2D-ECHO mostra una ridotta EF (nuova rispetto a prima), i pazienti devono essere sottoposti a un test da sforzo con dobutamina. Gli anziani sono ad alto rischio per questa entità, ed è importante notare che spesso possono presentarsi all’ED 12-72 ore dopo la lesione con segni di compromissione cardiaca.

Tamponamento cardiaco

Il tamponamento cardiaco da trauma toracico è causato da una lesione penetrante al cuore con successivo tamponamento. I pazienti si presentano con dolore al petto, mancanza di respiro e spesso con stato mentale alterato. All’esame la triade di Beck (ipotensione, distensione venosa giugulare e suoni cardiaci lontani) può essere presente. Una presentazione più frequente è quella di ipotensione, shock, pulsus paradoxus (diminuzione della pressione sistolica superiore a 10 mm Hg con l’inspirazione) e restringimento della pressione del polso. La diagnosi è clinica, tuttavia, può essere fatta con l’ecografia al letto durante l’esecuzione dell’esame eFAST (figura 4). Anche se l’ECG può dimostrare alternanze elettriche, questo non si vede frequentemente nel tamponamento traumatico. La radiografia del torace può mostrare una silhouette cardiaca allargata. In pazienti emodinamicamente stabili, la pericardiocentesi è indicata. Una rimozione di soli 15-20 mL può portare a un miglioramento emodinamico immediato. I pazienti instabili necessitano di un intervento chirurgico di emergenza in sala operatoria (OR). I pazienti possono presentarsi in PEA e se perdono i segni vitali mentre sono in ED, è indicata la toracotomia ED.

Figura 4. Tamponamento pericardico all’esame eFAST al letto. (Modificato per enfasi) Il contorno rosso denota il bordo del cuore con gli asterischi che denotano aree di tamponamento pericardico. Immagini del Dr. David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Usato da Creative Commons Attribuzione-Non commerciale-Condividi allo stesso modo 3.0 Unported licenza (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Ferimento dell’aorta

Ferimento dell’aorta, o rottura traumatica dell’aorta, sono di solito visti in lesioni improvvise tipo decelerazione secondaria alla brusca decelerazione da un incidente automobilistico > 30 mph o > 40 piedi caduta. La maggior parte delle lesioni aortiche traumatiche coinvolgono l’aorta prossimale. I pazienti rientrano in tre categorie: A) morti sulla scena – presunta transezione aortica completa all’impatto. B) emodinamicamente instabile – dissezione a tutto spessore con emorragia attiva dall’aorta. C) pazienti emodinamicamente stabili – dissezione a spessore parziale con possibilità di pseudoaneurisma dell’aorta. Questi sono comunemente visti al legamento arterioso.

I pazienti possono presentarsi con disturbi vaghi tra cui dolore al petto/alla schiena e disturbi alle estremità inferiori, ma possono anche presentare uno stato mentale alterato e segni vitali estremamente instabili. I pazienti instabili possono presentare anche un emotorace sul lato sinistro. Nei pazienti stabili, i risultati fisici sono aspecifici. Tuttavia, è importante cercare le contusioni della parete toracica e le discrepanze del polso e della pressione sanguigna nelle estremità.

La diagnosi è suggerita se il mediastino è allargato su una radiografia del torace. Una CTA (TC spirale) è diagnostica. L’angiografia è considerata il gold standard e viene eseguita solo se la TC spirale è inequivocabile. L’ecocardiografia transesofagea (TEE) può essere utilizzata per i pazienti instabili, anche se l’intubazione è necessaria prima del test. Il trattamento per i pazienti emodinamicamente instabili è un intervento chirurgico urgente per clampare l’aorta. Per i pazienti stabili, si raccomanda un controllo aggressivo della pressione sanguigna fino a un valore di < 120 mmHg seguito da un’eventuale correzione chirurgica.

Grande lesione dei vasi

I grandi vasi comprendono l’aorta, la vena cava e il tronco polmonare. I pazienti si presentano instabili e ipotesi con un miglioramento minimo della pressione sanguigna dopo una sfida di fluidi per via endovenosa. La maggior parte dei pazienti si presenta in franco shock ipovolemico. I risultati fisici sospetti per le lesioni dei grandi vasi includono un ematoma in espansione, una sindrome della vena cava superiore acuta, o un ematoma che comprime la trachea. La diagnosi è principalmente clinica. Se il paziente è abbastanza stabile per l’imaging avanzato, una CTA o un’angiografia sono utili, tuttavia la maggior parte dei pazienti è troppo instabile per l’imaging. Il trattamento consiste in una rianimazione iniziale di liquidi seguita da una trasfusione di RBC confezionati. È necessaria una riparazione chirurgica urgente della lesione in sala operatoria.

La lesione dell’albero tracheobronchiale

Si verifica solo nell’1-2% dei traumi contundenti. È comunemente causata da una rapida decelerazione con lesioni che si verificano l’80% delle volte alla carina, alla trachea distale o all’origine dei bronchi principali. Le lesioni esofagee sono presenti nel 25%. La presentazione clinica mostrerà dispnea, disfonia, raucedine e aria sottocutanea. Nell’ED, i fornitori possono vedere un pneumotorace persistente con perdita d’aria nonostante il tubo toracico ben posizionato. I pazienti possono aver bisogno di una broncoscopia per la diagnosi e può essere necessario intubare selettivamente il polmone non coinvolto. La riparazione chirurgica è indicata per le lacerazioni dei bronchi che coinvolgono più di 1/3 della circonferenza.

Arresto traumatico secondario a trauma toracico penetrante

Un arresto traumatico da trauma toracico penetrante può verificarsi a causa di lesioni cardiache penetranti e lesioni dei grandi vasi che portano a emorragia massiva o tamponamento cardiaco, oltre a pneumotorace/emotorace. In queste situazioni, la RCP chiusa è inutile. La gestione richiede la stabilizzazione delle vie aeree tramite intubazione endotracheale, tubi toracici bilaterali e toracotomia ED che permette la RCP a cuore aperto, la pericardiotomia e il clampaggio incrociato dell’aorta. Se si ottiene un polso dopo questi interventi, i pazienti hanno bisogno di un intervento chirurgico immediato in sala operatoria.

Le indicazioni per una toracotomia in ED includono:

• Trauma penetrante E
• Pazienti emodinamicamente instabili nonostante un’appropriata rianimazione con fluidi O pazienti che sono rimasti senza polso nonostante la RCP per < 15 minuti

Un avvertimento importante è che un chirurgo qualificato deve essere presente al momento dell’arrivo del paziente per determinare la necessità e il potenziale successo di una toracotomia rianimativa nel dipartimento di emergenza (ATLS 9a edizione). Questa procedura non è indicata per i pazienti con trauma toracico contundente, dato il tasso di sopravvivenza tristemente basso.

Test diagnostici

1. RX torace: Tutti i pazienti con trauma toracico dovrebbero ricevere una radiografia toracica portatile. Tuttavia, la sensibilità di una radiografia del torace è solo del 65% per il rilevamento di lesioni traumatiche acute come pneumotorace/emotorace. La radiografia del torace è facilmente eseguibile al letto del paziente con una minima interruzione delle cure rianimatorie.
2. TAC del torace: la TAC ha una sensibilità molto più alta della radiografia del torace per il rilevamento delle lesioni traumatiche acute del torace, tuttavia, ottenere una TAC del torace richiede il trasporto fuori dall’ED e ottenere le immagini può ritardare le cure. L’imaging CT può non essere possibile, specialmente in pazienti emodinamicamente instabili.
3. eFAST Ultrasuoni: Studi recenti8 hanno anche stabilito l’utilità dell’ecografia al letto – in particolare l’esame eFAST, nella diagnosi e nella gestione di diverse lesioni toraciche acute come l’emotorace, il pneumotorace e il tamponamento cardiaco.
4. EKG: un ECG può essere utile in pazienti con trauma toracico contundente o MVA a veicolo singolo per aiutare a chiarire una causa dell’incidente.
5. Pulsossimetria: È utile per valutare l’adeguatezza dell’ossigenazione e la necessità di O2 supplementare.
6. Test di laboratorio: Gli esami del sangue, compreso l’ABG, non hanno molta utilità nel fare la diagnosi di una delle condizioni elencate sopra. In generale, per tutti i pazienti traumatizzati si dovrebbe richiedere il tipo e lo screening nel probabile caso in cui sia necessaria una trasfusione di sangue. L’emocromo aiuterà in seguito a determinare la quantità di sangue perso. I pazienti con contusione cardiaca richiederanno troponine seriali.

Trattamento

L’obiettivo immediato del trattamento dei pazienti con trauma toracico è di mantenere o ristabilire un’adeguata perfusione di ossigeno ai sistemi degli organi finali fornendo supporto ventilatorio ed emodinamico. Ogni intervento è volto a mitigare il processo patologico specifico ed è discusso in dettaglio sopra.

1. Pazienti emodinamicamente instabili: Fluido cristalloide endovena e trasfusione di globuli rossi confezionati (O-Neg) con probabile necessità di un intervento chirurgico o di emergenza.
2. Pneumotorace: Toracostomia con decompressione ad ago seguita da toracostomia con tubo
3. Pneumotorace: Toracostomia con tubo. Vedere il video del posizionamento del tubo toracico a: https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Pneumotorace aperto: medicazione con valvola a tre lati e posizionamento del tubo nel sito separato dalla lesione
5. Emotorace: Toracostomia con tubo. Se si ottengono più di 1500 ml di sangue al posizionamento iniziale del tubo toracico o più di 150-200ml/hr x 4 ore, allora è necessario un intervento chirurgico
6. Flail Chest: Supporto sintomatico con intubazione e ventilazione secondo necessità. La spirometria incentivante e la terapia polmonare sono necessarie. In casi estremi i pazienti possono richiedere un intervento chirurgico cardiotoracico.
7. Contusione polmonare: Supporto sintomatico con ossigeno ad alto flusso, spirometria a incentivo, controllo del dolore e intubazione se necessario.
8. Contusione cardiaca: Stretto monitoraggio per qualsiasi cambiamento significativo nella frazione di eiezione con ECG, ecocardiogramma e marcatori cardiaci.
9. Tamponamento cardiaco: Pericardiocentesi seguita da toracotomia in sala operatoria. Vedere il video della procedura presso: https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Lesione aortica contundente: Nei pazienti stabili, il trattamento mira al controllo della pressione sanguigna seguito da una stretta osservazione e da una riparazione aortica ritardata. Se un paziente è instabile, allora è necessaria una trasfusione di sangue di grande volume e una riparazione aortica di emergenza da parte della chirurgia cardiotoracica e vascolare.
11. Lesione del Grande Vaso: In un paziente instabile, è necessaria una trasfusione di grandi volumi di sangue e un intervento chirurgico di emergenza.

Perle e insidie

• I pazienti con trauma al torace possono presentare diverse condizioni, ognuna delle quali può essere acutamente minacciosa per la vita; la maggior parte di queste condizioni può essere diagnosticata clinicamente e trattata durante l’indagine primaria.
• Il pneumotorace da tensione è una diagnosi clinica, i raggi x del torace non sono indicati per fare questa diagnosi.
• L’ecografia del torace può essere estremamente utile per diagnosticare condizioni traumatiche acute del torace.
• Solo i pazienti emodinamicamente stabili dovrebbero essere inviati per l’imaging avanzato come la TAC.
• La toracotomia è riservata solo ai pazienti che presentano un arresto traumatico secondario a un trauma toracico penetrante

Caso di studio

Si nota che il paziente è in grave distress respiratorio. C’è una preoccupazione significativa per un pneumotorace da tensione, dato il tipo e la posizione della ferita. L’ossigeno è stato somministrato tramite una maschera non respiratoria ed è stata eseguita una decompressione con ago sul lato destro che ha offerto un sollievo temporaneo. Dopo la decompressione con ago, è stato posizionato un tubo toracico 28 F nella linea medio-ascellare destra. Una successiva radiografia del torace ha rivelato il corretto posizionamento del tubo toracico con un piccolo pneumotorace sul lato sinistro. Il paziente è stato monitorato per 3 giorni in ospedale e dimesso a casa dopo la rimozione del tubo toracico.

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