Citando la mancanza di chiare linee guida per ordinare trasfusioni di sangue durante la chirurgia, i ricercatori del Johns Hopkins dicono un nuovo studio conferma che c’è ancora una grande variazione nell’uso di trasfusioni e frequente uso di sangue trasfuso in pazienti che non ne hanno bisogno.
Il conseguente uso eccessivo di sangue è problematico, dicono i ricercatori, perché il sangue è una risorsa scarsa e costosa e perché studi recenti hanno dimostrato che i pazienti chirurgici non fanno meglio, e possono fare peggio, se dato trasfusioni prematuramente o inutilmente. “La trasfusione non è così sicura come la gente pensa”, dice Steven M. Frank, M.D., leader dello studio descritto nella rivista Anesthesiology.
“Negli ultimi cinque anni, gli studi hanno sostenuto di dare meno sangue rispetto al solito, e la nostra ricerca mostra che i praticanti non hanno raggiunto”, dice Frank, un professore associato di anestesiologia e medicina critica presso la Johns Hopkins University School of Medicine. “La conservazione del sangue è una delle poche aree della medicina dove i risultati possono essere migliorati, il rischio ridotto e i costi risparmiati allo stesso tempo. Niente dice che è meglio dare a un paziente più sangue di quanto sia necessario.”
Le eccezioni, dice Frank, sono i casi di trauma, emorragia o entrambi, dove infondere sangue rapidamente può essere salvavita.
Le linee guida generali di tre diverse società mediche regolano quando un paziente chirurgico dovrebbe ricevere sangue, ma tendono ad essere vaghe, dice Frank. In un adulto sano, un normale livello di emoglobina – la quantità di globuli rossi che trasportano l’ossigeno nel corpo – è di circa 14 grammi per decilitro. Le linee guida affermano che quando il livello di emoglobina di un paziente scende sotto i sei o sette grammi per decilitro, un paziente beneficerà di una trasfusione, e che se i livelli sono superiori a 10, un paziente non ha bisogno di una trasfusione. Ma quando i livelli di sangue sono in mezzo, c’è stato poco consenso su cosa fare.
Gli studi recenti, dice Frank, suggeriscono che i medici possono tranquillamente aspettare fino a quando i livelli di emoglobina scendono a sette o otto prima di trasfondere, anche in alcuni dei pazienti più malati.
Un comitato del Dipartimento di salute e servizi umani ha lamentato l’anno scorso di “sia eccessivo e inappropriato uso di trasfusioni di sangue negli Stati Uniti,”
Per il nuovo studio, Frank e i suoi colleghi hanno esaminato le cartelle elettroniche di anestesia di più di 48.000 pazienti chirurgici al Johns Hopkins Hospital nei 18 mesi da febbraio 2010 ad agosto 2011. Nel complesso, 2.981 pazienti (6,2 per cento) hanno ricevuto trasfusioni di sangue durante l’intervento. I ricercatori hanno trovato un’ampia variazione tra i chirurghi e tra gli anestesisti, rispetto ai loro pari, e quanto velocemente ordinano il sangue.
Per esempio, i pazienti sottoposti a interventi cardiaci hanno ricevuto sangue in punti di attivazione molto più bassi rispetto ai pazienti che hanno altri interventi. I pazienti sottoposti a interventi chirurgici per il cancro al pancreas, problemi ortopedici e aneurismi aortici, d’altra parte, hanno ricevuto sangue a punti di attivazione più elevati, spesso a o sopra i 10 grammi per decilitro. La quantità di sangue trasfuso, dice Frank, non era chiaramente correlata con quanto malati erano i pazienti o con quanto sangue viene tipicamente perso durante specifici tipi di chirurgia. Il sangue viene perso durante molte operazioni, anche se i livelli di emoglobina non scendono spesso al punto in cui la trasfusione di sangue è necessaria, dice.
La trasfusione di sangue, che introduce una sostanza estranea “trapianto” nel corpo, avvia una serie di complesse reazioni immunitarie. I pazienti spesso sviluppano anticorpi ai globuli rossi trasfusi, rendendo più difficile trovare una corrispondenza se sono necessarie trasfusioni future. Il sangue trasfuso ha anche un effetto soppressivo sul sistema immunitario, che aumenta il rischio di infezioni, tra cui polmonite e sepsi, dice. Frank cita anche uno studio che mostra un aumento del 42% del rischio di recidiva del cancro nei pazienti sottoposti a chirurgia oncologica che hanno ricevuto trasfusioni.
Il sangue è poco disponibile e costoso, dice Frank. Costa 278 dollari per comprare un’unità di sangue dalla Croce Rossa Americana, per esempio, e fino a 1.100 dollari per l’organizzazione no-profit per acquisire, testare, conservare e trasportare. Medicare paga solo 180 dollari per quell’unità di sangue.
La decisione su quando dare una trasfusione di sangue durante l’intervento è presa congiuntamente dal chirurgo e dall’anestesista, ma è responsabilità dell’anestesista somministrare il sangue, dice Frank. Il chirurgo e l’anestesista possono avere opinioni diverse su quando una trasfusione è necessaria. Le discussioni sui punti di attivazione della trasfusione dovrebbero idealmente essere fatte prima dell’intervento chirurgico, poiché è troppo tardi per prendere decisioni quando l’intervento è in corso, dice.
La ricerca di Frank al Johns Hopkins ha prodotto un elenco di utilizzo del sangue e dei punti di attivazione per ogni singolo chirurgo e anestesista. Frank ha recentemente detto al chirurgo dell’Hopkins che usa il sangue più spesso di avere questa distinzione e ha spiegato le ragioni per cui potrebbe voler aspettare che i livelli di emoglobina siano più bassi prima di ordinare una trasfusione. Nei due mesi precedenti la loro conversazione, il 30% dei pazienti di quel chirurgo ha avuto trasfusioni di sangue. Nei due mesi successivi, solo il 18% lo ha fatto.
Dopo che Frank ha presentato la sua ricerca al dipartimento di chirurgia del Johns Hopkins, il direttore ha detto ai chirurghi riuniti che anche se la maggior parte di loro sono stati addestrati a trasfondere quando i livelli di emoglobina scendono sotto 10, la transizione a un trigger di sette o otto ha senso.
“Molte delle nostre pratiche sono solo tramandate attraverso le generazioni”, dice Frank.
Anche se lo studio di Frank si concentra solo su un ospedale, dice che la mancanza di linee guida coerenti per ordinare il sangue mette a rischio i pazienti in tutto il paese.
Eseguire un algoritmo esatto per la tempistica della trasfusione di sangue è impossibile, perché ogni situazione e ogni singolo intervento è diverso. Ma Frank crede che la cosa migliore per i pazienti sia sforzarsi di trasfondere meno quando possibile.
Altri ricercatori del Johns Hopkins coinvolti nello studio sono Will J. Savage, M.D.; Jim A. Rothschild, M.D.; Richard J. Rivers, M.D.; Paul M. Ness, M.D.; Sharon L. Paul, B.S., M.S.; e John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.